Kwaliteit en richtlijnen
PDF
Genereer PDF document
Diagnostiek
tab1
tab2
tab3
tab4
Uitgansgvraag + aanbeveling

Uitgangsvraag

Op basis van welke klinische presentatie, diagnostisch onderzoek en/of predisponerende factoren kan, bij kwetsbare ouderen met een verdenking op lage luchtweginfectie, worden bepaald of er een indicatie is voor het starten van antimicrobiële behandeling of het voeren van afwachtend beleid?

Aanbevelingen

  • Gebruik de twee onderstaande stroomdiagrammen met de ingangsklachten koorts/delier of acuut hoesten als hulpmiddel om te bepalen of er een indicatie is voor:
    -    antimicrobiële behandeling (zie hoofdstuk Antimicrobiële behandeling) a
    -    het voeren van expectatief beleid, het  vervolgen van de patiënt en het regelmatig evalueren of de klinische toestand van de patiënt verslechtert;
    -    het uitsluiten van lage luchtweginfectie.

aUitgangspunten
Het starten van antimicrobiële behandeling is geïndiceerd bij een:
-    (mogelijke) pneumonie;
-    lage luchtweginfectie met kans op een gecompliceerd beloop.

  • Het standaard verrichten van microbiologisch onderzoek wordt niet aanbevolen omdat:
    -    het vaak niet lukt om een goed sputummonster te verkrijgen en als dat al lukt de uitslag een aantal dagen op zich laat wachten, er vaak geen verwekker wordt gevonden en het sputum vaak gecontamineerd is met micro-organismen uit de mond-keelholte;
    -    de urinetest voor S. pneumoniae heeft minder goede testkarakteristieken, met name de sensitiviteit;
    -    het onderscheid tussen een virale (bijvoorbeeld influenza) en bacteriële infectie niet opportuun is omdat een virale infectie kan leiden tot een secundaire bacteriële infectie.

stroomdiagram-acuut-hoesten-def.jpg

stroomdiagram-koorts-delier-def.jpg

Literatuurreview

In de huidige praktijk is er geen eenduidig beleid voor het al dan niet voorschrijven van antibiotica bij kwetsbare ouderen met een lage luchtweginfectie. Het uitgangspunt voor het al dan niet voorschrijven van antibiotica is de ernst van de lage luchtweginfectie. De arts baseert de diagnostiek van (de ernst van) lage luchtweginfectie veelal op de anamnese, observaties en lichamelijk onderzoek. Mogelijkheden om aanvullend (bloed)onderzoek te doen verschillen per locatie. Beeldvormende diagnostiek wordt gezien als de gouden standaard, maar wordt zelden verricht omdat vervoer van de cliënt naar het ziekenhuis vaak te belastend is. Op dit ogenblik ontbreekt het binnen de context van de langdurige zorg en de eerste lijn aan harde criteria om de ernst van een lage luchtweginfectie vast te stellen. Een ernstige lage luchtweginfectie wordt in deze richtlijn gedefinieerd als een pneumonie of als een lage luchtweginfectie met risico op een gecompliceerd beloop, zoals langdurig beloop, opname in het ziekenhuis en overlijden. Ook de diagnose pneumonie wordt geassocieerd met een gecompliceerd beloop 1-3.

Literatuurconclusies

Aanwezigheid pneumonie

Zeer laag GRADE

Een zuurstofsaturatie van minder dan 94% en een vermindering van >3% van de zuurstofsaturatie ten opzichte van de individuele uitgangswaarde bevestigt een pneumonie redelijk accuraat bij verpleeghuispatiënten met een pneumonie in vergelijking met patiënten met een niet-respiratoire infectie. Onderscheid in patiënten met en zonder chronische longziekten had geen effect op de resultaten.

 Bij gehospitaliseerde kwetsbare ouderen met een acuut luchtwegprobleem bevestigt een CRP met een drempelwaarde van 80,5 mg/l een pneumonie behoorlijk accuraat en een CRP  met een drempelwaarde van 61 mg/l  redelijk accuraat in vergelijking met patiënten zonder pneumonie.

 De volgende predictiemodellen scoren matig in het voorspellen van een pneumonie:

  1. koorts, hoesten, kortademigheid
  2. koorts, hoesten, kortademigheid, leukocyten >12.000/mm3
  3. temperatuur (≥380C), polsfrequentie (slagen/minuut), ademhalingsfrequentie (≥30/minuut), acute verwardheid, verminderde alertheid, crepitaties, hoogfrequente ronchi en leukocyten (per 1.000/mm3).

Kaye, 2002; Mehr, 2001-a; Nouvenne, 2016; Porfyridis, 2014


Gecompliceerd beloop

Zeer laag GRADE

Twee extern gevalideerde predictiemodellen met 8  (model 1) en 9 (model 2) variabelen:
-    geslacht
-    ademhalingsfrequentie
-    moeilijk ademhalen
-    pols
-    verminderde alertheid,
-    onvoldoende vochtinname,
-    eet afhankelijk
en respectievelijk:
8e variabele (model 1):
-    hoesten
8e en 9e variabelen (model 2):
-    mobiliteit afhankelijk
-    decubitus

discrimineren  en calibreren redelijk tot goed in het voorspellen van de mortaliteit binnen 14 dagen (model 1) en één maand (model 2) bij psychogeriatrische verpleeghuispatiënten met lage luchtweginfectie en antibioticagebruik.

Een extern gevalideerd predictiemodel met 8 variabelen (geslacht, ademhaling, moeilijk ademhalen, pols, verminderde alertheid, onvoldoende vochtinname, hulp bij eten en decubitus) discrimineert bij psychogeriatrische verpleeghuispatiënten zonder antibioticagebruik redelijk tot goed in het voorspellen van mortaliteit binnen 14 dagen, maar calibreert minder goed.

van der Steen, 2006; Rauh, 2016

Er is geen eenduidige uitspraak mogelijk over de invloed van predisponerende factoren op een gecompliceerd beloop. Met name kwetsbaarheidsfactoren (afhankelijkheid, laag gewicht) lijken beïnvloedende factoren bij verpleeghuispatiënten. Bij eerste lijn patiënten lijken vooral leeftijd, geslacht en hartfalen beïnvloedende factoren.

Chan-Curasone, 2007; Mehr, 2001-b; Naughton, 2000; van der Steen, 2005; van der Steen, 2006; Bont, 2007; Millet, 2015

Voorspellen aanwezigheid pneumonie (vraag 1a)
Er werden vier studies gevonden over het voorspellen van de aanwezigheid van een pneumonie op basis van klinische presentatie,  lichamelijk onderzoek en/of aanvullend onderzoek 4-7.

De studie van Mehr (2001-a) betrof een prospectief cohortonderzoek bij verpleeghuispatiënten met verdenking op lage luchtweginfectie (n=36 verpleeghuizen; n=2334 episoden; leeftijd niet gerapporteerd). Klinische presentatie,  lichamelijk onderzoek en aanvullend bloedonderzoek werden meegenomen in een multivariate analyse voor het voorspellen van de aanwezigheid van een pneumonie. De referentietest was een longfoto. Het definitieve model met 8 variabelen (temperatuur, pols, ademhaling, acute verwardheid, verminderde alertheid, hoogfrequente ronchi, crepitaties, leukocyten) resulteerde in een c-statistic van 0.672 in de ontwikkelset en van 0.632 in de interne validatieset. De Hosmer-Lemeshow (H-L) was p=0.008 in de validatieset, voor de ontwikkelset werd geen uitkomst gerapporteerd.

De studie van Kaye betrof een retrospectief cohortonderzoek bij verpleeghuispatiënten waarbij  patiënten met een pneumonie werden vergeleken met patiënten met een niet-respiratoire infectie (n=67;gemiddelde leeftijd 77.2). De diagnostische test betrof zuurstofsaturatie met behulp van fingertip (oximetrie). De referentietest was een longfoto. Een zuurstofsaturatie lager dan 94% had een sensitiviteit van 80% en een specificiteit van 91%. Een daling van meer dan 3% in de zuurstofsaturatie ten opzichte van de normaalwaarde had een sensitiviteit van 73% en een specificiteit van 100%. Voor beide uitkomstmaten geldt dat onderscheid in patiënten die wel en geen chronische longziekten hadden geen effect had op de resultaten.

De studie van Porfyridis betrof een cohortonderzoek bij in het ziekenhuis opgenomen verpleeghuispatiënten met een acute aandoening aan de luchtwegen. Een groep patiënten met een bevestigde pneumonie (n=58; gemiddelde leeftijd 79.6) werd vergeleken met een groep patiënten met klachten van lage luchtweginfectie met een bevestigde andere longaandoening (n=29; gemiddelde leeftijd 79.8). De diagnostische accuratesse werd bepaald voor C-reactief proteïne (CRP) en procalcitonine (PCT). Daarnaast werd de accuratesse bepaald voor een model met koorts, kortademigheid, hoesten en hetzelfde model met toevoeging van leukocyten. De Area under the Curve (AUC) voor CRP was 0.87 met een drempelwaarde van 80.5 mg/l en voor PCT 0.82 met een drempelwaarde van 0.475 ng/ml. Het model met koorts, kortademigheid en hoesten had een AUC van 0.59. Het toevoegen  van  leukocyten bepaling had geen effect.

De studie van Nouvenne betrof een retrospectief cohortonderzoek bij in het ziekenhuis opgenomen kwetsbare ouderen (leeftijd ≥65 jaar) met acute luchtwegproblemen. Patiënten met (n=239; gemiddelde leeftijd 80±14) en zonder pneumonie (n=216; gemiddelde leeftijd 82±10) werden met elkaar vergeleken. De referentietest was een longfoto, bij twijfel aangevuld met een CT-scan.  De diagnostische accuratesse werd bepaald voor de CRP en de PCT. De AUC (gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht) voor CRP was 0.76 en voor PCT 0.54 (niet significant, p=0.20). De drempelwaarde voor CRP was 61 mg/l.

Voorspellen gecompliceerd beloop: klinische presentatie/onderzoek (vraag 1b)
Er werden zes studies geïncludeerd met betrekking tot het voorspellen van een gecompliceerd beloop op basis van klinische presentatie, lichamelijk onderzoek en/of aanvullend onderzoek 8-13.

De studie van Van der Steen (2005) ontwikkelde een predictiemodel, dat werd gevalideerd in een hieronder beschreven studie 13. Het  betrof een prospectief cohortonderzoek bij psychogeriatrische verpleeghuispatiënten met een pneumonie (diagnose gebaseerd op oordeel arts). In deze studie werden twee groepen onderscheiden. Eén groep betrof patiënten met antibioticagebruik (AB+) (n=541; gemiddelde leeftijd 84.1±7.4) de ander patiënten zonder antibioticagebruik (AB-) (n=165; gemiddelde leeftijd 82.3±7.8).  Het eindpunt was mortaliteit na zeven dagen. Per subgroep werden predictiemodellen ontwikkeld en getoetst. Voor de AB+ groep betrof het een model van zeven variabelen: ademhalingsfrequentie, vochtinname, verminderde alertheid, eetafhankelijkheid, polsfrequentie, toename discomfort en decubitus. Voor de AB-groep betrof het vijf variabelen: ademhalingsfrequentie, vochtinname, verminderde alertheid, toename in hulp bij eten en hoesten. Voor beide modellen werd ook gekeken welk effect het toevoegen van het oordeel van de arts had. Tevens werden van beide modellen twee verkorte modellen afgeleid met drie en vier variabelen. Het 4-item model betrof: ademhalingsfrequentie, vochtinname, (toenemende) afhankelijkheid van hulp bij eten en verminderde alertheid. Voor het 3-item model werd de variabele verminderde alertheid verwijderd en het oordeel van de arts over de ernst van de ziekte toegevoegd. Zie tabel 1 voor een overzicht van de resultaten.

Tabel 1 Resultaten studie van der Steen (2005)

Vergroot tabel

 

AB+

AB-

 

AUC

H-L

AUC

H-L

oordeel arts

0.75 (0.69-0.81)

p=0.048

0.78 (0.69-0.86)

p=0.25

model 5 variabelen[1]

 

-

-

0.88 (0.81-0.94)

p=0.77

model 7 variabelen[2]

 

0.82 (0.77-0.86)

p=0.98

-

-

model 5 variabelen + oordeel arts

-

-

0.89 (0.83-0.95)

p=0.73

model 7 variabelen + oordeel arts

0.84 (0.76-0.89)

p=0.034

-

-

4-item model

 

0.77 (0.72-0.83)

p=0.91

0.86 (0.78-0.93)

p=0.59

3-item model

+ oordeel arts

0.81 (0.76-0.86)

p=0.87

0.87 (0.80-0.95)

p=0.39

 

[1] Variabelen: ademhalingsfrequentie, vochtinname, verminderde alertheid, toename in hulp bij eten en hoesten

[2] Variabelen: ademhalingsfrequentie, vochtinname, verminderde alertheid, hulp bij eten, polsfrequentie, toename discomfort en decubitus

De studies van Naughton en Mehr (2001-b) ontwikkelden een predictiemodel en valideerden dit intern.

De studie van Naughton betrof een retrospectief cohortonderzoek bij verpleeghuispatiënten met een bevestigde pneumonie (longfoto) (n=378; gemiddelde leeftijd 83±10). Een meetinstrument werd ontwikkeld aan de hand van een multivariate analyse en  bevatte vier variabelen: ademhalingsfrequentie, polsfrequentie, veranderde mentale gesteldheid, dementie. Eindpunt was mortaliteit na 30 dagen. Het meetinstrument werd getoetst in dezelfde populatie. De c-statistic was 0.74.

De studie van Mehr  (2001-b) betrof een prospectief cohortonderzoek bij verpleeghuispatiënten met een lage luchtweginfectie waarvan deels een bevestigde pneumonie (n=1406; 46% 80-89 jaar, 32% ≥90 jaar). Er werd een model ontwikkeld met acht variabelen (serum ureum, leukocyten, lymfocyten, polsfrequentie, geslacht, ADL, BMI, verslechtering stemming). Het model werd getoetst bij een deelpopulatie (n=975; gemiddelde leeftijd niet gerapporteerd) en in een andere deelpopulatie intern gevalideerd (n=431; gemiddelde leeftijd niet gerapporteerd). Het eindpunt was mortaliteit na 30 dagen. De AUC van het ontwikkelmodel was 0.82 en de H-L p=0.84, van de validatieset respectievelijk 0.76 en p=0.54.

De studies van Rauh en Van der Steen (2006) ontwikkelden en toetsten een predictiemodel en valideerden het model in een externe populatie. Zij gebruikten daarvoor (onder andere) data uit de hierboven beschreven studie van Van der Steen (2005) voor de ontwikkeling en toetsing van het predictiemodel. De hierboven beschreven studie van Mehr (2001-b) werd gebruikt voor externe validatie.

De studie van Van der Steen (2006) betrof een prospectief cohortonderzoek bij psychogeriatrische verpleeghuispatiënten met pneumonie (oordeel arts) die antibiotica gebruikten. Er werden meerdere predictiemodellen ontwikkeld met behulp van data uit een hierboven beschreven studie 12. Model 1 (eindpunt 14 dagen mortaliteit) bevatte acht variabelen en model 2 (eindpunt mortaliteit 1 maand) negen, waarvan zeven variabelen overlappen (geslacht, ademhalingsfrequentie, moeilijk ademhalen, polsfrequentie, verminderde alertheid, onvoldoende vochtinname, hulp bij eten). Hoesten is de achtste variabele in model 1 en mobiliteit afhankelijk en decubitus zijn de achtste en negende variabelen in model 2. Beide modellen werden extern gevalideerd in een psychogeriatrische verpleeghuispopulatie met antibioticagebruik (n=564; gemiddelde leeftijd 85.6±8.0). Ook werd een van model 1 afgeleid meetinstrument gevalideerd in bovengenoemde populaties. Zie tabel 2 voor de resultaten.

Tabel 2 Resultaten uit Van der Steen (2006)

Vergroot tabel

 

ontwikkelset

validatieset

 

c-statistic

H-L

c-statistic

H-L

Model 1[1] (14 dagen mortaliteit)

0.80

p=0.23

0.74

p=0.67

Model 2[2] (1 maand mortaliteit)

0.79

p=0.02

0.71

p=0.67

Meetinstrument afgeleid van model 1

0.80

p=0.96

0.74

p=0.58

 

[1] Variabelen model 1: geslacht, ademhalingsfrequentie, moeilijk ademhalen, polsfrequentie, verminderde alertheid, onvoldoende vochtinname, hulp bij eten, hoesten

[2] Variabelen model 2: geslacht, ademhalingsfrequentie, moeilijk ademhalen, polsfrequentie, verminderde alertheid, onvoldoende vochtinname, hulp bij eten, mobiliteit-afhankelijkheid, decubitus

 

De studie van Rauh betrof een prospectief cohortonderzoek bij psychogeriatrische verpleeghuispatiënten met een lage luchtweginfectie zonder antibioticagebruik. Er werd een predictiemodel ontwikkeld bij patiënten met een pneumonie (oordeel arts) (n=157; gemiddelde leeftijd 82.6±7.8). Het ontwikkelde model bevatte acht variabelen: geslacht, ademhalingsfrequentie, moeilijk ademhalen, polsfrequentie, verminderde alertheid, onvoldoende vochtinname, hulp bij eten en decubitus. Het eindpunt was mortaliteit na 14 dagen. Het ontwikkelde model werd extern gevalideerd bij patiënten met een pneumonie (oordeel arts) (n=63; gemiddelde leeftijd 82.9±6.0) en bij patiënten met lage luchtweginfectie (n=176; gemiddelde leeftijd 85.2±8.1). AUC van de ontwikkelset was 0.80, van beide validatiesets respectievelijk 0.76 en 0.83. De H-L was respectievelijk p=0.38, p=0.16 en p=0.09.

Er werden twee studies geïncludeerd over het beoordelen van de ernst van lage luchtweginfectie met behulp  van een klinisch meetinstrument gebaseerd op klinische presentatie, lichamelijk onderzoek en/of aanvullend onderzoek 8, 12. De studie van Bont (2008) betrof een prospectieve cohortstudie bij ouderen van ≥65 jaar in de eerst lijn met een pneumonie (longfoto of oordeel arts) (n=315; gemiddelde leeftijd 77.3) waarin de CRB-65 werd gevalideerd. CRB-65 is een meetinstrument met de variabelen verwardheid, ademhaling, bloeddruk en leeftijd (afkappunt 65 jaar). De AUC was 0.79 bij drempelwaarde van ≥2. De andere studie is de hierboven beschreven studie van Van der Steen (2005). Zij valideerde twee bestaande meetinstrumenten. Het betrof het hierboven beschreven instrument van Naughton en de Pneumonia Severity Index (PSI). De PSI scoort naast leeftijd, geslacht en wel/geen verpleeghuispatiënt comorbiditeit (5 items), lichamelijk onderzoek (5 items) en aanvullend onderzoek (7 items). De c-statistics waren respectievelijk 0.58 en 0.72 voor de gehele validatiepopulatie. Voor de groep patiënten met een bevestigde pneumonie (longfoto) veranderde de c-statistics bij het Naughton-instrument nauwelijks, bij de PSI verbeterde deze licht naar 0.75.

Voorspellen gecompliceerd beloop: predisponerende factoren (vraag 1c)
Er werden negen studies geïncludeerd die predisponerende risicofactoren betrokken in een multivariate analyse 1-3, 9, 10, 12-15. Eindpunten waren ziekenhuisopname en/of mortaliteit binnen 30 dagen.

Vijf studies betroffen verpleeghuispatiënten. De studie van Chan Curasone betrof een cohortonderzoek van patiënten met lage luchtweginfectie (n=353; gemiddelde leeftijd 84.9±7.3). Vier andere studies betreffen de hierboven beschreven studies van Mehr (2001-b), Naughton en Van der Steen (2005 en 2006). In deze studies werden de volgende predisponerende factoren gevonden: toenemende mobiliteit-afhankelijkheid (OR 1.9) 13 en toenemende eetafhankelijkheid (OR 2.0-2.4) 12, 13. Hartfalen is een predisponerende factor voor ziekenhuisopname (OR 2.26) 2 maar niet voor overlijden 2, 9. Geslacht (man) bleek een predisponerende factor in twee studies (OR 1.7-2.6) 9, 13 maar niet in een andere studie 2. Ook dementie bleek in de ene studie een predisponerende factor (OR 2.5) 10 maar in een andere studie niet 2. (Toenemende) ADL-afhankelijkheid is een predisponerende factor voor overlijden (OR 1.4) 9 en beschermt tegen ziekenhuisopname (OR 0.92) 2. In een andere studie bleek ADL geen predisponerende factor 10. Ook een toenemende BMI beschermt tegen overlijden (OR 0.4) 9. De volgende predisponerende factoren bleken niet van invloed: leeftijd, nierziekten en gezondheidsstatus 2, COPD,  diabetes en CVA 9, neoplasma/kanker 2, 10, 13.

Vier andere studies vonden plaats in de eerste lijn 1, 3, 14, 15. De studie van Bont (2007) betrof een retrospectief cohortonderzoek bij ouderen in de eerste lijn (n=3177 episoden; gemiddelde leeftijd 75.5). Leeftijd (≥80) (OR 1.8), hartfalen (OR 1.4) en diabetes (OR 1.9) waren predisponerende factoren die van invloed waren. Geslacht, COPD, kanker, myocard infarct, angina pectoris, CVA, dementie, neurologische ziekte, nierziekte en leverziekte waren geen predisponerende factoren. De studie van Hak betrof een retrospectief cohort van patiënten ≥60 jaar met lage luchtweginfectie in de eerste lijn (n=455; gemiddelde leeftijd 75.0±8.6). Leeftijd (OR 1.1), mannelijk geslacht (OR 2.5), hartfalen (OR 3.1) en dementie/CVA (3.4) waren predisponerende factoren. Myocardinfarct, perifeer arterieel vaatlijden, longziekte en diabetes waren geen predisponerende factoren. De studie van Millet was een cohortstudie bij thuiswonende ouderen van ≥65 jaar (n=43.576 episoden; gemiddelde leeftijd 81). Er waren diverse predisponerende factoren, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht, van invloed (zie evidencetabel). Factoren met de meeste invloed waren roken (OR 2.8), immuunziekte (OR 2.5) en gemetastaseerde kanker (OR 2.5). Daarnaast waren onder andere ernstige nierziekte (OR 1.8), chronische longziekte (OR 1.6) en hartfalen (OR 1.3) van invloed. Dementie (OR 0.7) en  laag gewicht (OR 0.8) beschermen tegen een ziekenhuisopname. CVA en neurologische ziekte waren niet van invloed. De studie van Seppa was een cohortstudie bij patiënten ≥65 jaar met lage luchtweginfectie met een vermoedelijke pneumonie. Verergering van een bestaande comorbide aandoening was een predisponerende factor (RR 2.8), leeftijd was dat niet.

Zoekvraag 1
Wat is, bij kwetsbare ouderen met verdenking op lage luchtweginfectie, de waarde van:
a.    de (combinatie van [1]) klinische presentatie, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek (C-reactief proteïne (CRP), procalcitonine, leukocyten [2], zuurstofsaturatie, bloeddruk) voor het voorspellen van de ernst van lage luchtweginfectie: aanwezigheid pneumonie?
b.    de (combinatie van) klinische presentatie, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek (C-reactief proteïne (CRP), procalcitonine, leukocyten, zuurstofsaturatie, bloeddruk) voor het voorspellen van de ernst van lage luchtweginfectie: gecompliceerd beloop?
c.     predisponerende factoren voor het voorspellen van de ernst van lage luchtweginfectie: gecompliceerd beloop?

Zoekvraag 2
Welke algoritmen/criteria zijn er voor deze doelgroep beschikbaar voor de besluitvorming ten aanzien van het starten van antibiotica bij een lage luchtweginfectie?

PICO
Voorspellen aanwezigheid pneumonie: klinische presentatie/onderzoek (zoekvraag 1a)
P: kwetsbare ouderen verpleeghuis, woonzorgcentra, kleinschalig wonen, thuiswonend met verdenking op lage luchtweginfectie
I: ("indextest"): (combinatie van) klinische presentatie / lichamelijk onderzoek / aanvullend onderzoek (voor specificatie zie zoekvraag 1a)
C: ("referentietest"): beeldvormende techniek thorax: X-thorax en/of CT, positieve kweek van materiaal diep uit de long
O: diagnostische accuratesse (sensitiviteit, specificiteit, voorspellende waarde, likelihood ratio,) en accuratesse predictiemodellen (Area under the Curve (AUC)[3] /c-statistic, Hosmer-Lemeshow (H-L)[4])

Voorspellen gecompliceerd beloop: klinische presentatie/onderzoek (zoekvraag 1b)
P: kwetsbare ouderen verpleeghuis, woonzorgcentra, kleinschalig wonen, thuiswonend met (een vermoedelijke) lage luchtweginfectie
I: ("indextest"): (combinatie van) klinische presentatie / lichamelijk onderzoek / aanvullend onderzoek (voor specificatie zie bovenstaande zoekvraag)
C: ("referentietest"): 30 dagen mortaliteit, ziekenhuisopname, ICU-opname/beademing, achteruitgang (bijvoorbeeld delier, shock), langdurig beloop
O: prognostische accuratesse (sensitiviteit, specificiteit, voorspellende waarde, likelihood ratio) en accuratesse predictiemodellen (Area under the Curve (AUC)/c-statistic, Hosmer-Lemeshow (H-L))

Voorspellen  gecompliceerd beloop: predisponerende factoren (zoekvraag  1c)
P: kwetsbare ouderen verpleeghuis, woonzorgcentra, kleinschalig wonen, thuiswonend met (een vermoedelijke) lage luchtweginfectie
I: aanwezigheid predisponerende factor(en)
C: afwezigheid predisponerende factor(en)
O: 30 dagen mortaliteit, ziekenhuisopname, ICU-opname/beademing, achteruitgang (bijvoorbeeld delier, shock), langdurig beloop

Voor zoekvraag 2 werd geen PICO opgesteld omdat het literatuuronderzoek betrof naar studies die op consensus gebaseerde criteria/algoritmen beschrijven.

Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte mortaliteit ≤30 dagen een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat. Ziekenhuisopname, achteruitgang en langdurig beloop waren belangrijke uitkomstmaten.

[1] Een combinatie van klinische presentatie, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek kan bijvoorbeeld voorkomen in een predictiemodel of klinisch meetinstrument.
[2] Met leukocyten wordt steeds leukocyten in het bloed bedoeld.
[3] De Area Under Curve (AUC) is het gebied onder een Receiver Operating Characteristic (ROC)-curve, een grafiek waarin de sensitiviteit en specificiteit van een test voor alle mogelijke afkapwaarden worden afgebeeld. De AUC is een samenvattende maat voor de diagnostische accuratesse van de test, waarbij een waarde van 0.9-1.0  uitstekend is, 0.8-0.9 goed, 0.7-0.8 voldoende, 0.6-0.7 matig en 0.5-0.6 slecht.
[4] De Hosmer-Lemeshow (H-L) is een statistische toets voor een logistische regressie. Logistische regressie wordt gebruikt om een dichotome uitkomstvariabele te relateren aan één of meerdere variabelen. Een p-waarde >0.05 geeft aan dat het model goed bij de data past.

Voor het beantwoorden van zoekvraag 1 is in de databases Pubmed, Embase en Cochrane met relevante zoektermen gezocht naar diagnostische en prognostische studies. Voor zoekvraag 2 is alleen gezocht in Pubmed naar beschrijvende studies. De zoekverantwoording, inclusief in- en exclusiecriteria is weergegeven in bijlage 1.

De literatuurzoekactie naar studies met betrekking tot de aanwezigheid van pneumonie leverde 1201 treffers op. Er werden op basis van titel en abstract in eerste instantie 97 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 89 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel, bijlage 2). Vier studies waren niet opvraagbaar. Vier studies werden definitief geselecteerd.

De literatuurzoekactie naar studies met betrekking tot de ernst van lage luchtweginfectie leverde 1584 treffers op. Er werden op basis van titel en abstract in eerste instantie 56 studies voorgeselecteerd, waarvan één uit de treffers voor aanwezigheid pneumonie. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 40 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel, bijlage 2). Eén studie was niet opvraagbaar. Vijftien studies werden definitief geselecteerd.

De literatuurzoekactie naar artikelen met betrekking tot algoritmen en criteria leverde 378 treffers op. Er werden op basis van titel en abstract in eerste instantie 12 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zeven studies geëxcludeerd (zie exclusietabel, bijlage 2). Vijf artikelen werden definitief geselecteerd. Omdat het om artikelen over op consensus gebaseerde criteria en algoritmen ging, werden deze artikelen alleen meegenomen in de overige overwegingen.

De beoordeling van individuele studiekwaliteit en de evidencetabel van de geïncludeerde studies vindt u voor zoekvraag 1a (Aanwezigheid pneumonie) in de bijlagen 3 en 4 en voor de zoekvragen 1b en 1c (Gecompliceerd beloop) in de bijlagen 5 en 6.

Zoekstring zoekvraag 1a Aanwezigheid pneumonie
(("Pneumonia"[mesh] OR "pneumonia"[tiab] OR "bronchopneumonia"[tiab] OR "pleuropneumonia"[tiab] OR "aspiration pneumonia"[tiab] OR "Bronchitis"[mesh] OR "bronchitis"[tiab] OR "bronchiolitis"[tiab] OR "Tracheitis"[mesh] OR "tracheitis"[tiab] OR "Legionellosis"[mesh] OR "legionellosis"[tiab] OR "legionella"[tiab] OR "respiratory tract infection"[tiab] OR "respiratory tract infections"[tiab] OR "respiratory infection"[tiab] OR "respiratory infections"[tiab] OR "Respiratory Tract Infections"[mesh:noexp]) AND ("Elderly"[tiab] OR "community-dwelling"[tiab] OR "geriatric"[tiab] OR "mini-mental state"[tiab] OR "alzheimer"[tiab] OR "alzheimer’s"[tiab] OR "alzheimers"[tiab] OR "mmse"[tiab] OR "caregivers"[tiab] OR "falls"[tiab] OR "Adl"[tiab] OR "Frailty"[tiab] OR "Gds"[tiab] OR "Ageing"[tiab] OR "elders"[tiab] OR "Frail"[tiab] OR "Mci"[tiab] OR "Demented"[tiab] OR "Psychogeriatrics"[tiab] OR "cognitive impairment"[tiab] OR "Comorbidities"[tiab] OR "Geriatric Assessment"[mesh] OR "Frail elderly"[mesh] OR "cognition disorders/diagnosis"[mesh] OR "cognition disorders/epidemiology"[mesh] OR "Alzheimer disease"[mesh] OR "dementia"[tiab] OR ("Residential Facilities"[mesh] NOT "Orphanages"[mesh]) OR "nursing home"[tiab] OR "nursing homes"[tiab] OR "care home"[tiab] OR "care homes"[tiab] OR "nursing care facility"[tiab] OR "nursing care facilities"[tiab] OR "residential facility"[tiab] OR "residential facilities"[tiab] OR "residential home"[tiab] OR "residential homes"[tiab] OR "residential care"[tiab] OR "aged care"[tiab] OR "Housing for the Elderly"[mesh] OR "Long term care"[mesh] OR "long term care"[tiab]) AND ("clinical"[tiab] OR "signs"[tiab] OR "symptoms"[tiab] OR "history"[tiab] OR "fever"[tiab] OR "temperature"[tiab] OR "cough"[tiab] OR "sputum"[tiab] OR "dyspnea"[tiab] OR "tachypnea"[tiab] OR "tachycardia"[tiab] OR "respiratory muscles"[tiab] OR "mental status"[tiab] OR "consciousness"[tiab] OR "somnolence"[tiab] OR "confusion"[tiab] OR "delirium"[tiab] OR "chest pain"[tiab] OR "pleuritic chest pain"[tiab] OR "pleural pain"[tiab] OR "asthenia"[tiab] OR "general malaise"[tiab] OR "functional status"[tiab] OR "physical ability"[tiab] OR "physical examination"[tiab] OR "Auscultation"[mesh] OR "auscultation"[tiab] OR wheez*[tiab] OR "crackles"[tiab] OR rattl*[tiab] OR "sounds"[tiab] OR "Percussion"[mesh] OR "percussion"[tiab] OR "respiratory rate"[tiab] OR "heart rate"[tiab] OR "blood pressure"[tiab] OR "hypotension"[tiab] OR "oxygen saturation"[tiab] OR leukocyt*[tiab] OR "white blood count"[tiab] OR "WBC"[tiab] OR "CRP"[tiab] OR "C-reactive protein"[tiab] OR "procalcitonin"[tiab] OR "urine"[tiab] OR "urinary"[tiab] OR "blood"[tiab] OR "Signs and Symptoms, Respiratory"[mesh]) AND ("Sensitivity and specificity"[mesh] OR ("sensitivity"[tiab] AND "specificity"[tiab]) OR "sensitivity"[ti] OR "specificity"[ti] OR "Predictive value of tests"[mesh] OR predict*[tiab] OR "accuracy"[tiab] OR diagnos*[ti] OR "sensitivity"[ot] OR "specificity"[ot] OR predict*[ot] OR "accuracy"[ot] OR diagnos*[ot]))

Databases: Pubmed, Embase, Cochrane Library (voor de laatste twee databases is de zoekstring aangepast)

Zoekstring zoekvraag1b+c Gecompliceerd beloop 
(("Pneumonia"[mesh] OR "pneumonia"[tiab] OR "bronchopneumonia"[tiab] OR "pleuropneumonia"[tiab] OR "aspiration pneumonia"[tiab] OR "Bronchitis"[mesh] OR "bronchitis"[tiab] OR "bronchiolitis"[tiab] OR "Tracheitis"[mesh] OR "tracheitis"[tiab] OR "Legionellosis"[mesh] OR "legionellosis"[tiab] OR "legionella"[tiab] OR "respiratory tract infection"[tiab] OR "respiratory tract infections"[tiab] OR "respiratory infection"[tiab] OR "respiratory infections"[tiab] OR "Respiratory Tract Infections"[mesh:noexp]) AND ("Elderly"[tiab] OR "community-dwelling"[tiab] OR "geriatric"[tiab] OR "mini-mental state"[tiab] OR "alzheimer"[tiab] OR "alzheimer’s"[tiab] OR "alzheimers"[tiab] OR "mmse"[tiab] OR "caregivers"[tiab] OR "falls"[tiab] OR "Adl"[tiab] OR "Frailty"[tiab] OR "Gds"[tiab] OR "Ageing"[tiab] OR "elders"[tiab] OR "Frail"[tiab] OR "Mci"[tiab] OR "Demented"[tiab] OR "Psychogeriatrics"[tiab] OR "cognitive impairment"[tiab] OR "Comorbidities"[tiab] OR "Geriatric Assessment"[mesh] OR "Frail elderly"[mesh] OR "cognition disorders/diagnosis"[mesh] OR "cognition disorders/epidemiology"[mesh] OR "Alzheimer disease"[mesh] OR "dementia"[tiab] OR ("Residential Facilities"[mesh] NOT "Orphanages"[mesh]) OR "nursing home"[tiab] OR "nursing homes"[tiab] OR "care home"[tiab] OR "care homes"[tiab] OR "nursing care facility"[tiab] OR "nursing care facilities"[tiab] OR "residential facility"[tiab] OR "residential facilities"[tiab] OR "residential home"[tiab] OR "residential homes"[tiab] OR "residential care"[tiab] OR "aged care"[tiab] OR "Housing for the Elderly"[mesh] OR "Long term care"[mesh] OR "long term care"[tiab])) AND ((("Severity of illness index"[mesh] OR (("severity"[tiab]) AND ("illness"[tiab] OR "index"[tiab] OR "score"[tiab] OR "scores"[tiab] OR "scale"[tiab] OR "scales"[tiab] OR "assessment"[tiab] OR "illness"[tiab] OR predict*[tiab])) OR ((predict*[tiab]) AND (model[tiab] OR models[tiab] OR rule[tiab] OR rules[tiab] OR score[tiab] OR scores[tiab] OR factor[tiab] OR factors[tiab] OR mortality[sh] OR mortality[tiab] OR death[tiab] OR deterioration[tiab] OR shock[tiab] OR delirium[tiab] OR admission[tiab] OR hospitalization[tiab] OR hospitalisation[tiab] OR "intensive care"[tiab] OR ICU[tiab] OR ventilation[tiab] OR respiration[tiab]))) AND  ("Signs and Symptoms, Respiratory"[mesh] OR "clinical"[tiab] OR "signs"[tiab] OR "symptoms"[tiab] OR "fever"[tiab] OR "temperature"[tiab] OR "dyspnea"[tiab] OR "tachypnea"[tiab] OR "respiratory rate"[tiab] OR "tachycardia"[tiab] OR "heart rate"[tiab] OR "hypotension"[tiab] OR "blood pressure"[tiab] OR "hypoxemia"[tiab] OR ("oxygen"[tiab] AND "saturation"[tiab]) OR "delirium"[tiab] OR "mental status"[tiab] OR "consciousness"[tiab] OR "somnolence"[tiab] OR "confusion"[tiab] OR "Auscultation"[mesh] OR "auscultation"[tiab] OR wheez*[tiab] OR "crackles"[tiab] OR rattl*[tiab] OR "sounds"[tiab] OR "abnormalities"[tiab] OR leukocyt*[tiab] OR "white blood count"[tiab] OR "WBC"[tiab] OR "C-reactive protein"[tiab] OR "CRP"[tiab] OR procalcitonin[tiab] OR PCT[tiab]) AND ("Sensitivity and specificity"[mesh] OR ("sensitivity"[tiab] AND "specificity"[tiab]) OR "sensitivity"[ti] OR "specificity"[ti] OR "Predictive value of tests"[mesh] OR "accuracy"[tiab] OR validation[tiab] OR validate[tiab] OR validity[tiab] OR "sensitivity"[ot] OR "specificity"[ot] OR "accuracy"[ot] OR validation[ot] OR validate[ot] OR validity[ot])) OR  (("CURB-65"[tiab] OR  "CURB 65"[tiab] OR "CRB-65"[tiab] OR "CRB 65"[tiab] OR "AMBU-65"[tiab] OR "AMBU 65"[tiab] OR "AMB-65"[tiab] OR "AMB 65"[tiab] OR SOAR[tiab] OR "Pneumonia Severity Score"[tiab] OR PSI[tiab] OR "A-DROP"[tiab] OR ("Missouri"[tiab] AND score[tiab])) AND ("Sensitivity and specificity"[mesh] OR ("sensitivity"[tiab] AND "specificity"[tiab]) OR "sensitivity"[ti] OR "specificity"[ti] OR "Predictive value of tests"[mesh] OR "accuracy"[tiab] OR validation[tiab] OR validate[tiab] OR validity[tiab] OR "sensitivity"[ot] OR "specificity"[ot] OR "accuracy"[ot] OR validation[ot] OR validate[ot] OR validity[ot])) OR (("Severity of illness index"[mesh] OR (("severity"[tiab]) AND ("illness"[tiab] OR "index"[tiab] OR "score"[tiab] OR "scores"[tiab] OR "scale"[tiab] OR "scales"[tiab] OR "assessment"[tiab] OR "illness"[tiab] OR predict*[tiab])) OR ((predict*[tiab]) AND (model[tiab] OR models[tiab] OR rule[tiab] OR rules[tiab] OR score[tiab] OR scores[tiab] OR factor[tiab] OR factors[tiab] OR mortality[sh] OR mortality[tiab] OR death[tiab] OR deterioration[tiab] OR shock[tiab] OR delirium[tiab] OR admission[tiab] OR hospitalization[tiab] OR hospitalisation[tiab] OR "intensive care"[tiab] OR ICU[tiab] OR ventilation[tiab] OR respiration[tiab]))) AND ("Logistic Models"[Mesh] OR "Multivariate Analysis"[Mesh] OR "multivariate analysis"[tiab] OR (logistic[tiab] AND (analysis[tiab] OR regression[tiab])) OR "Risk factors"[Mesh] OR "risk factor"[tiab] OR "risk factors"[tiab] OR "Prognosis"[Mesh] OR prognosis[tiab] OR prognostic[tiab])))

Databases: Pubmed, Embase, Cochrane Library (voor de laatste twee databases is de zoekstring aangepast)

Inclusiecriteria en exclusiecriteria zoekvraag 1a, b, c
Inclusiecriteria:

  • LLWI = LLWI, pneumonie, bronchitis, bronchiolitis en tracheïtis (eventueel aanpassen a.h.v. indeling/classificatie LLWI (uitgangsvraag 1))
  • kwetsbare ouderen:
    -    in verpleeghuis, woonzorgcentrum (LTCF’s) à woonachtig in LTCF betekent per definitie kwetsbaar
    -    thuiswonend (community): leeftijd ≥65 jaar en/of gemiddelde of mediaan ≥75 jaar
  • kwetsbare oudere cliënten opgenomen in ziekenhuis afkomstig uit LTFC of thuis
  • indextest: zie I van PICO van betreffende zoekvraag (zoekvraag 1a en b)
  • referentietest: zie C van PICO van betreffende zoekvraag (zoekvraag 1a en b)
  • predisponerende factor (zoekvraag 1c)
  • uitkomstmaat: zie O van PICO van betreffende zoekvraag

Exclusiecriteria:

  • hoge luchtweginfectie (zoals pharyngitis, sinusitis)
  • ventilatie acquired pneumonia
  • ernstige pneumonie (IC-opname met/zonder beademing)
  • patiënten in de palliatieve fase

Zoekstring zoekvraag 2 Algoritmen en criteria
("Pneumonia"[mesh] OR "pneumonia"[tiab] OR "bronchopneumonia"[tiab] OR "pleuropneumonia"[tiab] OR "aspiration pneumonia"[tiab] OR "Bronchitis"[mesh] OR "bronchitis"[tiab] OR "bronchiolitis"[tiab] OR "Tracheitis"[mesh] OR "tracheitis"[tiab] OR "Legionellosis"[mesh] OR "legionellosis"[tiab] OR "legionella"[tiab] OR "respiratory tract infection"[tiab] OR "respiratory tract infections"[tiab] OR "respiratory infection"[tiab] OR "respiratory infections"[tiab] OR "Respiratory Tract Infections"[mesh:noexp]) AND ("Elderly"[tiab] OR "community-dwelling"[tiab] OR "geriatric"[tiab] OR "mini-mental state"[tiab] OR "alzheimer"[tiab] OR "alzheimer’s"[tiab] OR "alzheimers"[tiab] OR "mmse"[tiab] OR "caregivers"[tiab] OR "falls"[tiab] OR "Adl"[tiab] OR "Frailty"[tiab] OR "Gds"[tiab] OR "Ageing"[tiab] OR "elders"[tiab] OR "Frail"[tiab] OR "Mci"[tiab] OR "Demented"[tiab] OR "Psychogeriatrics"[tiab] OR "cognitive impairment"[tiab] OR "Comorbidities"[tiab] OR "Geriatric Assessment"[mesh] OR "Frail elderly"[mesh] OR "cognition disorders/diagnosis"[mesh] OR "cognition disorders/epidemiology"[mesh] OR "Alzheimer disease"[mesh] OR "dementia"[tiab] OR ("Residential Facilities"[mesh] NOT "Orphanages"[mesh]) OR "nursing home"[tiab] OR "nursing homes"[tiab] OR "care home"[tiab] OR "care homes"[tiab] OR "nursing care facility"[tiab] OR "nursing care facilities"[tiab] OR "residential facility"[tiab] OR "residential facilities"[tiab] OR "residential home"[tiab] OR "residential homes"[tiab] OR "residential care"[tiab] OR "aged care"[tiab] OR "Housing for the Elderly"[mesh] OR "Long term care"[mesh] OR "long term care"[tiab]) AND (("Delphi Technique"[Mesh] OR "Consensus"[Mesh] OR "Consensus Development Conference"[Publication Type] OR Delphi[tiab] OR consensus[tiab] OR algorithm[tiab] OR criteria[tiab]) AND (“Population Surveillance”[Mesh] OR surveillance[tiab] OR “Diagnosis”[Mesh] OR diagnos*[tiab] OR “Decision Making”[Mesh] OR decision[tiab]))

Tabel 1a Exclusie -  zoekvraag 1a Aanwezigheid pneumonie (initiële inclusie: 97)

Naam auteur (jaartal)

Reden exclusie

Agius (1990)

Respiratoir syncytieel virus

Almirall (2014)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen

Amaro (2016)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen

Augusto (2007

Geen uitkomstmaten diagnostische accuratesse

Arinzon (2011)

Bepalen ernst LLWI

Bont (2007)

Andere diagnostische variabele(n)

Buising (2006)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen (lft: mediaan 74 (18–96)

Cabre (2008)

Ernst LLWI+niet juiste diagnostische variabele

Caram (2009)

Andere diagnostische variabele(n); Respiratoir syncytieel virus; geen bevestigde LLWI

Chan Curasone (2007)

Bepalen ernst LLWI

Choi (2015)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen

Chong (2008)

Narratieve review

Dhawan (2015)

Bepalen ernst LLWI

Eisenstadt(Sue) (2010)

Narratieve review

ElSohl(2010)

Bepalen ernst LLWI

Enomoto(2016)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen

Ewig (1999)

Bepalen ernst LLWI

Ewig (2009)

Bepalen ernst LLWI; geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen lft mediaan 76

Ewig (2013)

Bepalen ernst LLWI

Fernandez (2010)

Geen diagnostiek

Flamaing (2003)

Geen onderscheid LLWI in of buiten ZH ontstaan

Garcia-Ordonez (2001)

Geen uitkomstmaten diagnostische accuratesse; niet alle participanten bevestigde LLWI

Golcuk (2015)

Bepalen ernst LLWI

Güder (2015)

Onduidelijk hoe LLWI bevestigd; andere diagnostische variabele(n)

Haga (2016)

Niet de juiste diagnostische variabele(n)

Hedlund (1995)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen lft gem. 69.6 (50-84); bepalen ernst LLWI--> andere uitkomstmaat

Hollaar (2016)

Geen patiëntenonderzoek

Houston (1997)

Bepalen ernst LLWI --> andere diagnostische variabele(n)

Ishida (2007)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen lft gem. 63.7

Johnstone (2014)

Andere diagnostische variabele(n); Respiratoir syncytieel virus?

Juthani (2013)

Geen diagnostisch onderzoek: risicofactoren pneumonie

Kim (2013-a)

Bepalen ernst LLWI

Kim (2013-b)

Bepalen ernst LLWI

Kolditz (2015)

Bepalen ernst LLWI; geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen

Kosai (2014)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen

Kruger (2010)

Geen onderzoek; Duits

Lanspa (2013)

Bepalen ernst LLWI

Lanspa (2015)

Diagnostiek aspiratiepneumonie; referentietest = 1 vraag op dataformulier: ‘suspicion of aspiration’ yes/no

Lee (2013)

Bepalen ernst LLWI

Lim (2000)

Bepalen ernst LLWI

Lim (2001)

Bepalen ernst LLWI

Liu (2013)

Bepalen ernst LLWI

Loeb (1999)

Andere diagnostische variabele(n)

Lui (2009)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen lft gem. 70.8 (±18.0); onderscheid typisch/atypisch

Ma (2011)

Bepalen ernst LLWI

Ma (2013)

Geen vergelijking index- en referentietest.

Mehr (1998)

Pilotstudie van Mehr 2001-b (wel geïncludeerd)

Man (2011)

Bepalen ernst LLWI

Mehr (2001)

Bepalen ernst LLWI

Metersky (2016)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen uit vph of thuiswonend

Minejima (2014)

Andere diagnostische variabele(n); onderscheid wel/geen MRSA

Minne (2011)

Systematische review predictieve modellen (9% pneumonie), alleen beschrijvende data,

Miyashita (2012)

Onderscheid atypische pneumonie; lfts groep ≥60 jr

Mody (2002)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen lft 72 (±9); andere uitkomstmaat (associatie)?

Mubareka (2007)

Overzicht gebruikte diagnostische tests bij patiënten met antibiotica voor LLWI

Myint (2005)

Bepalen ernst LLWI --> geen termijn mortaliteit; niet alle LLWI bevestigd door longfoto

Mylotte (1998)

Bepalen ernst LLWI

Naito (2006)

Bepalen ernst LLWI

Nakagawa (2014)

Bepalen ernst LLWI --> NHAP en HCAP samengenomen; geen subgroepanalyse NHAP

Naughton (2000)

Bepalen ernst LLWI

Neupane (2010)

Bepalen ernst LLWI

Nicholson (2014)

Patiënten met zowel cardiale als pulmonale ziekten; leeftijd onduidelijk

Nullmann (2014)

Bepalen ernst LLWI --> twijfel: bevestiging X-thorax of inflammatoire parameters zonder andere infectie

Ochoa-Gondar (2011)

Bepalen ernst LLWI

Ochoa-Gondar (2014)

Bepalen ernst LLWI

Pieralli (2014)

Bepalen ernst LLWI --> twijfel: in-hospital mortaliteit

Pinargote (2015)

CAP+HCAP samen; doel o/z onderscheid pneumonie-aspiratiepneumonie

Porfyridis (2014)

Bepalen ernst LLWI --> twijfel

Ramirez (2011)

Bepalen ernst LLWI --> gem lft resp. 67 (non-IC) en 64 (IC)

Ray (2006)

Geen diagnostische accuratesse voor diagnostische variabelen; wel performance ED-arts (achtergrond)

Raz (2003)

Bepalen ernst LLWI --> twijfel: gem. lft of mediaan niet gerapporteerd (50% >75, 25% 69-74, 15% <40)

Riquelme (1996)

Bepalen ernst LLWI --> twijfel: termijn mortaliteit onduidelijk, ws. 30 dagen

Ruiz (2014)

Bepalen ernst LLWI

Saukkoriipi (2015)

Ernst LLWI naar wel/geen AB-gebruik ≤14dg voor opname

Saukkoriipi (2016)

Optimaliseren urine-antigeentest bij pneumococcen pneumonie

Seyman (2008)

Inclusie leeftijd >18, gem. lft niet gerapporteerd

Skull (2009)

Geen diagnostische accuratesse voor diagnostische variabelen

Sliedrecht (2008)

LLWI niet bevestigd door X-thorax; geen diagnostische variabele(n)

Socan (2004)

Leeftijd inclusie >15, gem.lft resp. 62.3 en 53.5

Steen vd (2005)

Bepalen ernst LLWI --> geen bevestigde LLWI; mogelijk interessant ivm rol oordeel arts m.b.t. ernst LLWI

Steen vd (2006)

Bepalen ernst LLWI --> geen bevestigde LLWI; mogelijk interessant als expertopinie

Strauss (2014)

Inclusie leeftijd >18, gem. lft niet gerapporteerd

Subramanian (2013)

Bepalen ernst LLWI --> twijfel: termijn mortaliteit onduidelijk, ws. 30 dagen

Thiem (2009)

Bepalen ernst LLWI

Ticinesi (2016)

andere diagnostische variabele (longechografie) 

Torres (2004)

Bepalen ernst LLWI --> andere diagnostische variabele(n)

Ugajin (2014)

Bepalen ernst LLWI

Valencia (2007)

Bepalen ernst LLWI --> alleen patiënten met PSI-V (=ernstige LLWI)

Vohra (2015)

Bepalen ernst LLWI --> Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen lft. gem. 60.9

Yende (2005)

Diagnostische variabele als predictor voor opname CAP

Zweig (1990)

Bepalen ernst LLWI; termijn mortaliteit  onduidelijk

 

Tabel 1b Niet-opvraagbare artikelen -  zoekvraag 1a Aanwezigheid pneumonie

Naam auteur (jaartal)

Omschrijving resultaten

Harper (1989)

Geen accuratesse maten in abstract

Lin CC (2005)

Geen accuratesse maten in abstract

Ortquist (1990)

Geen accuratesse maten in abstract

Wilkins TR (2005)

Geen enkel symptoom/symptomen voorspelt pneumonie.

 

Tabel 2a Exclusie -  zoekvraag 1b+c Gecompliceerd beloop (initiële inclusie: 56)

Naam auteur (jaartal)

Reden exclusie

Aliyu (2004)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen; geen diagnostiek ernst LLWI

Almirall (2004)

Geen diagnostische accuratesse maten voor subgroep kwetsbare ouderen

Arinzon (2011)

Geen diagnostische accuratesse maten

Arnold (2013)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen; geen diagnostische accuratesse maten ernst LLWI

Bloom (1997)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen

Buising (2006)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen (lft mediaan=74)

Dhawan (2015)

Geen kwantitatieve data

Hak (2004)

Pneumonie en influenza; follow-up >30 dagen

Hendriks (2016)

Geen diagnostiek ernst LLWI

Hoffmann (2012)

Geen diagnostiek ernst LLWI; voorspellen pneumonie bij CVA

Hu (2015)

Geen LLWI à acute exacerbatie COPD

Juhtani-Mehta (2013)

Niet kwetsbaar-leeftijd

Kolditz (2015)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen

Kohte (2008)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen

Labarere (2006)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen

Lee (2015)

Leeftijd

Lim (2000)

Leeftijd

Liu (2013)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen; biomarker: human beta-defensin 2 (HBD-2)

Loeb (1999)

Geen ernst LLWI

Luna (2016)

Geen subgroepanalyse kwetsbare ouderen; geen diagnostische accuratesse maten

Marik (2000)

Geen kwantitatieve data risicofactor

Metersky (2012)

Pneumonie als hoofddiagnose bij ontslag

Minne (2011)

Review; geen kwantitatieve data; niet specifiek LLWI

Muder (1996)

Geen multivariate-analyse risicofactoren

Myint (2007)

Mortaliteit 6 weken

Mylotte (1998)

Geen diagnostische accuratesse maten ernst LLWI

Otsuka (2008)

Verkeerde variabelen

Putot (2016)

Inclusief ziekenhuis gerelateerde LLWI

Raz (2003)

Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen

Sliedrecht (2008)

Geen diagnostiek ernst LLWI

Subramanian (2013)

Mortaliteit 6 weken

Szafara (2012)

Geen diagnostische accuratesse maten ernst LLWI

Teramoto (2008)

Geen onderzoek.

Ticinesi(2016)

Geen ernst LLWI

Toba (2010)

Geen diagnostische accuratesse maten ernst LLWI

Vd Steen (2007)

Lange termijn mortaliteit

Vd Steen (2011)

Geen onderzoek

Wawruch (2004)

Termijn mortaliteit onduidelijk

White (1996)

Herkomst patiënten onduidelijk

Zweig (1990)

Termijn mortaliteit  onduidelijk

 

Tabel 2b Niet-toegankelijke artikelen – zoekvraag 1b+c Gecompliceerd beloop

Naam auteur (jaartal)

Omschrijving resultaten

Apisarnthanarak (2007)

Associatie met comorbiditeit, welke niet benoemd

 

Tabel 3 Exclusie – zoekvraag 2 Algoritmen en criteria (initiële inclusie: 12)

Naam auteur (jaartal)

Reden exclusie

Afekouh (2015)

Geen indicatie antibiotica/diagnostische criteria

Daniel (2017

Geen diagnostische criteria, algoritme o.i.d.

Engelhart (2005)

Criteria van McGeer gebruikt

Fung (2010)

Geen diagnostische criteria, algoritme o.i.d.

Gonzales-Castillo (2014)

Geen diagnostische criteria, algoritme o.i.d.

Muder (2004)

Algoritme betreft  soort antibiotica

Mylotte (2005)

Algoritme waarin longfoto aan begin

Tabel 1 Beoordeling individuele studiekwaliteit voor studies naar diagnostische accuratesse van testen 

Vergroot tabel

Studie

Patientselectie

Index test

Referentiestandaard

Doorstroom en timing

Level of evidence*

Kaye, 2002

Zijn patiënten random of opeenvolgend geïncludeerd?
Onduidelijk: dataverzameling door chart-review.

Is een case-control design vermeden?
Nee: er is sprake van een patiëntcontrole onderzoeksdesign.

 

Heeft de studie ongepaste exclusie vermeden?
Onduidelijk

 

CONCLUSIE:
Zou de selectie van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: HOOG

Zijn de indextest resultaten geïnterpreteerd zonder kennis van de referentiestandaard resultaten?
Onduidelijk

Als er een drempelwaarde is aangehouden, was deze vooraf vastgesteld?
Nee: gebruikte drempel is >3% afwijking van baseline.

CONCLUSIE:
Zou de gehanteerde werkwijze of interpretatie van de indextest geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: HOOG

 

Is het waarschijnlijk dat de referentiestandaard de indicatie juist classificeert?
Ja, X-thorax

Zijn de referentiestandaard resultaten geïnterpreteerd zonder kennis van de indextest resultaten?
Onduidelijk

CONCLUSIE:
Zou de referentiestandaard, de gehanteerde werkwijze of de interpretatie geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: ONDUIDELIJK

Was er een gepast interval tussen de indextest(en) en de referentiestandaard?
Onduidelijk

Hebben alle patiënten een referentiestandaard ondergaan?
Onduidelijk

Hebben alle patiënten dezelfde referentiestandaard ondergaan?
Ja

Zijn alle patiënten geïncludeerd in de analyse?
Ja

CONCLUSIE:
Zou de doorstroom van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: ONDUIDELIJK

ZEER LAAG

Mehr, 2001

Zijn patiënten random of opeenvolgend geïncludeerd?
Onduidelijk

Is een case-control design vermeden?
Ja, prospectieve cohort.

Heeft de studie ongepaste exclusie vermeden?
Onduidelijk: aandragen patiënten met symptomen van LWI door getrainde verpleegkundigen

CONCLUSIE:
Zou de selectie van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: ONDUIDELIJK

Zijn de indextest resultaten geïnterpreteerd zonder kennis van de referentiestandaard resultaten?
Onduidelijk

Als er een drempelwaarde is aangehouden, was deze vooraf vastgesteld?
Onduidelijk

CONCLUSIE:
Zou de gehanteerde werkwijze of interpretatie van de indextest geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: ONDUIDELIJK

 

Is het waarschijnlijk dat de referentiestandaard de indicatie juist classificeert?
Ja, X-thorax.

Zijn de referentiestandaard resultaten geïnterpreteerd zonder kennis van de indextest resultaten?
Onduidelijk

CONCLUSIE:
Zou de referentiestandaard, de gehanteerde werkwijze of de interpretatie geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: HOOG

Was er een gepast interval tussen de indextest(en) en de referentiestandaard?
Onduidelijk 

Hebben alle patiënten een referentiestandaard ondergaan?
Ja

Hebben alle patiënten dezelfde referentiestandaard ondergaan?
Ja

Zijn alle patiënten geïncludeerd in de analyse?
Nee: van 3/2337 longfoto’s geen data m.b.t. evaluatie LWI bekend

CONCLUSIE:
Zou de doorstroom van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: LOW

LAAG

Nouvenne, 2016

Zijn patiënten random of opeenvolgend geïncludeerd?
Ja, retrospectief alle patiënten geïncludeerd

Is een case-control design vermeden?
Ja, retrospectieve cohort.

Heeft de studie ongepaste exclusie vermeden?
Ja

CONCLUSIE:
Zou de selectie van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: LAAG

Zijn de indextest resultaten geïnterpreteerd zonder kennis van de referentiestandaard resultaten?
Onduidelijk, maar niet waarschijnlijk: uitslag test (objectief) vastgesteld d.m.v. bloedtest. Ook: drempelwaarde werd berekend a.h.v. optimale verhouding sensitiviteit/ specificiteit (AUC).

Als er een drempelwaarde is aangehouden, was deze vooraf vastgesteld?
N.v.t.

CONCLUSIE:
Zou de gehanteerde werkwijze of interpretatie van de indextest geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: ONDUIDELIJK

Is het waarschijnlijk dat de referentiestandaard de indicatie juist classificeert?
Onduidelijk: retrospectieve data.

Zijn de referentiestandaard resultaten geïnterpreteerd zonder kennis van de indextest resultaten?
Onduidelijk

CONCLUSIE:
Zou de referentiestandaard, de gehanteerde werkwijze of de interpretatie geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: ONDUIDELIJK

Was er een gepast interval tussen de indextest(en) en de referentiestandaard?
Onduidelijk: indextest bij opname; referentiestandaard waarschijnlijk bij opname maar staat er niet expliciet.

Hebben alle patiënten een referentiestandaard ondergaan?
Ja

Hebben alle patiënten dezelfde referentiestandaard ondergaan?
Ja

Zijn alle patiënten geïncludeerd in de analyse?
Ja

CONCLUSIE:
Zou de doorstroom van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: LAAG

ONDUIDELIJK

Porfyridis, 2014

 

Zijn patiënten random of opeenvolgend geïncludeerd?
Ja, opeenvolgend.

Is een case-control design vermeden?
Onduidelijk: indeling in 2 groepen, alle patiënten hadden een klinische presentatie van LWI/luchtwegziekte.

Heeft de studie ongepaste exclusie vermeden?
Ja

CONCLUSIE:
Zou de selectie van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: LAAG

Zijn de indextest resultaten geïnterpreteerd zonder kennis van de referentiestandaard resultaten?
Onduidelijk

Als er een drempelwaarde is aangehouden, was deze vooraf vastgesteld?
N.v.t.: drempelwaarde werd berekend a.h.v. optimale verhouding sensitiviteit/ specificiteit (AUC).

CONCLUSIE:
Zou de gehanteerde werkwijze of interpretatie van de indextest geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: ONDUIDELIJK

Is het waarschijnlijk dat de referentiestandaard de indicatie juist classificeert?
Ja

Zijn de referentiestandaard resultaten geïnterpreteerd zonder kennis van de indextest resultaten?
Onduidelijk

CONCLUSIE:
Zou de referentiestandaard, de gehanteerde werkwijze of de interpretatie geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: ONDUIDELIJK

Was er een gepast interval tussen de indextest(en) en de referentiestandaard?
Ja

Hebben alle patiënten een referentiestandaard ondergaan?
Ja

Hebben alle patiënten dezelfde referentiestandaard ondergaan?
Ja

Zijn alle patiënten geïncludeerd in de analyse?
Ja

CONCLUSIE:
Zou de doorstroom van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: LAAG

LAAG

* Grade-like bepaling van level of evidence: uitgaan van oude EBRO-methode en deze vervolgens, afhankelijk van kwaliteit, op-/afwaarderen.
A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2.
A2: Index test compared to reference test (reference standard); cut-offs were defined a priori (if applicable); independent interpretation of test results; an adequate number of patients were enrolled consecutively; all patients received both tests.
B: Index test compared to reference test, but without all the features mentioned for level A2.
C: Non-comparative studies

NB: Case-control studies will automatically score B

Research question Aanwezigheid pneumonie

Vergroot tabel

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Porfyridis, 2014

Type of study:
Observationeel onderzoek 

Country:
Cyprus 

Conflicts of interest:
?

Inclusion criteria:
- lft >16 jr
- verpleeghuispatient
- acute longziekte
Zieken:
- nieuw infitraat
- 2 klinische of biologische verschijnselen/uitslagen verdenking pneumonie
Controles:
- andere longziekten

Exclusion criteria:
- HIV infectie
- Gedocumenteerde extrapulmonale infectie
- Neutropenie
- Oraal gebruik corticosteroiden of chemotherapy binnen <90 dagen 

N=87

Mean age
Zieken: 79.6 ± SD:15.4
Controles: 79.8 ± SD: 6.3 

Geslacht:
Z: 60.3 % M
C: 65.5% M

Other important characteristics:

 

 

Describe index test:
CRP-serum
Procalcitonine-serum
Leucocyten

Klinische verschijnselen:
-koorts, kortademig, hoesten
-koorts, kortademig, hoesten, leuco’s, >12.000/mm3

Place of the test in the clinical pathway[1]:
Replacement/Triage/Add-on
vervanging

Setting:
Verpleeghuispatienten opgenomen op een longafdeling 

Prior testing:
Nee 

Cut-off point(s):

 

Describe reference test:
Longfoto

Cut-off point(s):
Nieuw infiltraat

Endpoint of follow-up:
Onduidelijk 

For how many participants were no complete outcome data available?
N (%)

Reasons for incomplete outcome data described?
N.v.t.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Koorts, kortademigheid, hoesten:
AUC: 0.59 (0.47-0.72; p=0.15)
sensitiviteit 83%,
specificiteit 72%,
pos. voorspellende waarde 86%,
neg. voorspellende waarde 68% 

Koorts, kortademigheid, hoesten, WBC>12.000/mm3:
AUC:0.59 (0.48-0.72; p=0.15)

CRP:
AUC: 0.87 (0.8-0.95; p=0.001)
Drempelwaarde 8.05mg/dl: sensitiviteit 81%, specificiteit 88%, pos. voorspellende waarde 88%, neg. voorspellende waarde 67% 

Procalcitonine:
AUC: 0.82 (0.73-0.9; p=0.001)
Drempelwaarde 0.475ng/ml: sensitiviteit 83%, specificiteit 72%, pos. voorspellende waarde 86%, neg. voorspellende waarde 68%

 

Nouvenne, 2016

Type of study:
Cohort retrospectief 

Country:
Italie 

Conflicts of interest:
?

Inclusie criteria:
- ≥65 jaar
- Longklachten Opnamereden
- 1 kenmerk kwetsbaar
- RCFS-score ≥5 (=frailty score)

Exclusie criteria:
- Terminale conditie
- Ziekenhuisopname <30 dg

N=455 

Mean age ± SD:
Zieken: 80±14
Niet zieken: 82±10

Sex:
Zieken 58% M
Niet zieken: 41% M

Other important characteristics:

 

Describe index test:
high sensitivity -CRP
procalcitonine-serum

Place of the test in the clinical pathway:
Replacement/Triage/Add-on 

Setting:
Afdeling interne en critical subacute care die vooral kwetsbare ouderen opnemen via  SEH

Prior testing:
Geen 

Cut-off point(s):

Describe reference test:
Longfoto, aanvullende CT bij twijfel

Cut-off point(s):
Niet beschreven

Endpoint of follow-up:
Index en referentie bij opname

For how many participants were no complete outcome data available?
N (%)

Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

hs-CRP
AUC 0.76 (0.72-0.79) p<0.0001 ( gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht)
Cuttoff value 61 mg/L (geen accuratesse maten)

Procalcitonine
AUC 0.54 (0.47-0.62; p=0.020; gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht) 

Multivariate Cox regressie analyse:
Hs-CRP>61mg/L: OR 3.59 (2.35-5.48) p<0.001
Leeftijd: OR 0.98 (0.96-1.101; p=0.09)
Geslacht (V vs M): OR 0.52 (0.34-0.80; p=0.003)
Setting (verpleeghuis vs 1e lijn): OR 1.99 (1.18-3.36; p=0.009)
Dementie: OR 2.45 (1.48-4.08)  p<0.001

 

Kaye, 2002

Type of study:
Patient-controle
retrospectief 

Country:
VS 

Conflicts of interest:
?

Inclusion criteria:
Zieken:
-verpleeghuispatienten 
-acute verandering klinische status én meer hoest en/of  kortademigheid en/of nieuwe tekenen of gereutel bij lichamelijk onderzoek
-bevestigde pneumonie
Controles:
-verpleeghuispatienten met acute niet respiratoire infectie 

Exclusion criteria:
Zieken: klinische of radiologische bevestiging hartfalen

N=67
Zieken: 45
Controles: 22 

Mean age ± SD:
Zieken: 78.8±7.7
Controles: 77.7±8.0

 Sex:
Zieken: 91% m
Controles: 68% m

 Other important characteristics:

Describe index test:
Zuurstofsaturatie middels fingertip oximeter, verschil baseline vs ten tijde klachten infectie

Place of the test in the clinical pathway:
Replacement/Triage/Add-on
Vervanging

Setting:
Verpleeghuis, evaluatie infectie in verpleeghuis of SEH lokaal ziekenhuis

Prior testing:
Geen

Cut-off point(s):
>3% verschil (achteraf)

Describe reference test:
Longfoto bij zieken 

Cut-off point(s):
Nieuw of veranderd infiltraat

Endpoint of follow-up:
Onduidelijk 

For how many participants were no complete outcome data available?
N (%)

Reasons for incomplete outcome data described?
N.v.t.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

<3% vermindering:
Sensitiviteit 73%
Specificiteit 100%

 

Longfoto alleen bij zieken

Zieken: hebben klachten van pneumonie en krijgen longfoto

Controles: klachten van niet-respiratoire infectie, geen longfoto

Cutoff punt indextest achteraf bepaald

Mehr, 2001-a

Type of study:
Prospectief cohort

Country:
VS 

Conflicts of interest:
?

Inclusion criteria:
1.Twee nieuwe longsymptomen, bewijs longproblemen óf pleurale pijn
OF
2.Eén longsymptoom én minimaal 1 verschijnsel acute verandering conditie
OF
3.geen longsymptomen, minimaal 1 verschijnsel  acute verandering conditie, en geen bewijs niet-respiratoire aandoening

Exclusion criteria:
Onduidelijk

N=2334 episoden
ontwikkel 2/3 random
validatie 1/3 random 

Mean age ± SD:
?

Sex: % M / % F
?

Other important characteristics:

 

Describe index test:
Pols ≥100/min
Ademhaling ≥30/min
Temperatuur ≥38.00C
Syst. bloeddruk ≤95mmHg
Hoesten
Sputumproductie
Pleurale pijn
Verminderde alertheid
Acute verwardheid
Acuut functieverlies
Verminderde orale inname
Wheezes
Crackles
Dikke voeten
Leuco’s >15.000/mm3
Foley catheter
Hartfalen
Astma
COPD
Sondevoeding

Place of the test in the clinical pathway:
Replacement/Triage/Add-on
Vervanging

Setting:
Verpleeghuis 

Prior testing:
Geen

Cut-off point(s):
Zie hierboven

Describe reference test:
Longfoto 

Cut-off point(s):
Beoordeling door 2 clinici. Indeling uitslag:  negatief, mogelijk of waarschijnlijk/zeker pneumonie.

 

Endpoint of follow-up:
Onduidelijk 

For how many participants were no complete outcome data available?
N (%)
Wisselt per indextest 0-277 

Reasons for incomplete outcome data described?
Niet gerapporteerd

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Op basis van tabel in artikel zijn diagnostische accuratesse parameters berekend (zie evidence profiel):
Bij alle parameters, behalve crackles, specificiteit (zeer) hoog, sensitiviteit (zeer) laag.

Crackels: sensitiviteit matig hoog, specificiteit laag

Model (temperatuur ≥38.00C, pols (slagen/min), ademhaling ≥30/min, acute verwardheid, verminderde alertheid, leucocyten 1.000/mm3, crackles, wheezes)

Model
c-statistic ontwikkel: 0.672
c-statistic validatie: 0.632
H&L ontwikkel: ?
H&L validatie: p=0.008

Voor analyse geldt: mogelijke + waarschijnlijke/zekere pneumonie = pneumonie.

Onduidelijk op basis waarvan indeling negatieve, mogelijke of waarschijnlijke pneumonie.

 

[1] Replacement: een test ter vervanging van een bestaande test
Triage: een test om te differentiëren voor de bestaande test
Add-on: een test om te differentiëren na de bestaande test

Tabel 1 Uitgangsvraag 1b: Wat is, bij kwetsbare ouderen met verdenking op lage luchtweginfectie, de waarde van de (combinatie van) klinische presentatie, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek voor het voorspellen van de ernst van lage luchtweginfectie: gecompliceerd beloop? [1]

Vergroot tabel

Studie

Patiëntselectie

Predictiemodel

Meten

Level of evidence

Bont, 2008

De populatie waarop het model is gebaseerd includeerde een passende selectie van patiënten?
Onduidelijk

Werd het model gevalideerd in een andere groep patiënten?
Ja

CONCLUSIE:
Zou de selectie van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: ONDUIDELIJK

Is het model duidelijk gedefinieerd?
Ja

Zijn de statische methoden om het model te ontwikkelen en valideren duidelijk omschreven?
Ja

CONCLUSIE:
Zou de beschrijving van het klinische predictiemodel of de analyse geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: LAAG

 

Werden de predictoren en de uitkomstmaat geëvalueerd op geblindeerde wijze?
Onduidelijk

Werden de predictoren en de uitkomstmaat geëvalueerd in de hele, oorspronkelijk geselecteerde, populatie?
Ja

CONCLUSIE:
Zou het meten van de predictoren en de uitkomstmaat geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: ONDUIDELIJK

ONDUIDELIJK

Hak, 2005

De populatie waarop het model is gebaseerd includeerde een passende selectie van patiënten?
Onduidelijk

Werd het model gevalideerd in een andere groep patiënten?
Nee

CONCLUSION:
Zou de selectie van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: HOOG

Is het model duidelijk gedefinieerd?
Nee

Zijn de statische methoden om het model te ontwikkelen en valideren duidelijk omschreven?
Ja

CONCLUSION:
Zou de beschrijving van het klinische predictiemodel of de analyse geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: HOOG

 

Werden de predictoren en de uitkomstmaat geëvalueerd op geblindeerde wijze?
Onduidelijk

Werden de predictoren en de uitkomstmaat geëvalueerd in de hele, oorspronkelijk geselecteerde, populatie?
Onduidelijk

CONCLUSIE:
Zou het meten van de predictoren en de uitkomstmaat geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: ONDUIDELIJK

LAAG

Mehr, 2001

De populatie waarop het model is gebaseerd includeerde een passende selectie van patiënten?
Ja

Werd het model gevalideerd in een andere groep patiënten?
Nee

CONCLUSIE:
Zou de selectie van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: HOOG

Is het model duidelijk gedefinieerd?
Ja

Zijn de statische methoden om het model te ontwikkelen en valideren duidelijk omschreven?
Nee

CONCLUSIE:
Zou de beschrijving van het klinische predictiemodel of de analyse geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: HOOG

 

Werden de predictoren en de uitkomstmaat geëvalueerd op geblindeerde wijze?
Onduidelijk

Werden de predictoren en de uitkomstmaat geëvalueerd in de hele, oorspronkelijk geselecteerde, populatie?
Ja

CONCLUSIE:
Zou het meten van de predictoren en de uitkomstmaat geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: ONDUIDELIJK

LAAG

Naughton, 2000

De populatie waarop het model is gebaseerd includeerde een passende selectie van patiënten?
Onduidelijk

Werd het model gevalideerd in een andere groep patiënten?
Nee 

CONCLUSIE:
Zou de selectie van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: HOOG

Is het model duidelijk gedefinieerd?
Ja

Zijn de statische methoden om het model te ontwikkelen en valideren duidelijk omschreven?
Ja

CONCLUSIE:
Zou de beschrijving van het klinische predictiemodel of de analyse geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: LAAG

Werden de predictoren en de uitkomstmaat geëvalueerd op geblindeerde wijze?
Onduidelijk

Werden de predictoren en de uitkomstmaat geëvalueerd in de hele, oorspronkelijk geselecteerde, populatie?
Ja

CONCLUSIE:
Zou het meten van de predictoren en de uitkomstmaat geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: ONDUIDELIJK

LAAG

Rauh, 2016

De populatie waarop het model is gebaseerd includeerde een passende selectie van patiënten?
Onduidelijk[1]

Werd het model gevalideerd in een andere groep patiënten?
Ja

CONCLUSIE:
Zou de selectie van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: ONDUIDELIJK

Is het model duidelijk gedefinieerd?
Ja

Zijn de statische methoden om het model te ontwikkelen en valideren duidelijk omschreven?
Ja

CONCLUSIE:
Zou de beschrijving van het klinische predictiemodel of de analyse geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: LAAG

Werden de predictoren en de uitkomstmaat geëvalueerd op geblindeerde wijze?
Onduidelijk

Werden de predictoren en de uitkomstmaat geëvalueerd in de hele, oorspronkelijk geselecteerde, populatie?
Ja

CONCLUSIE:
Zou het meten van de predictoren en de uitkomstmaat geleid kunnen hebben tot bias?RISICO: ONDUIDELIJK

ONDUIDELIJK

Steen van der, 2005

De populatie waarop het model is gebaseerd includeerde een passende selectie van patiënten?
Onduidelijk[2]

Werd het model gevalideerd in een andere groep patiënten?
Nee

CONCLUSIE:
Zou de selectie van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: HOOG

Is het model duidelijk gedefinieerd?
Nee

Zijn de statische methoden om het model te ontwikkelen en valideren duidelijk omschreven?
Ja

CONCLUSIE:
Zou de beschrijving van het klinische predictiemodel of de analyse geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: ONDUIDELIJJK

Werden de predictoren en de uitkomstmaat geëvalueerd op geblindeerde wijze?
Onduidelijk

Werden de predictoren en de uitkomstmaat geëvalueerd in de hele, oorspronkelijk geselecteerde, populatie?
Ja

CONCLUSIE:
Zou het meten van de predictoren en de uitkomstmaat geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: ONDUIDELIJK

LAAG

Steen van der, 2006

De populatie waarop het model is gebaseerd includeerde een passende selectie van patiënten?
Nee[3]

Werd het model gevalideerd in een andere groep patiënten?
Ja

CONCLUSIE:
Zou de selectie van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: HOOG

Is het model duidelijk gedefinieerd?
Ja

Zijn de statische methoden om het model te ontwikkelen en valideren duidelijk omschreven?
Ja

CONCLUSIE:
Zou de beschrijving van het klinische predictiemodel of de analyse geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: LAAG

 

Werden de predictoren en de uitkomstmaat geëvalueerd op geblindeerde wijze?
Onduidelijk

Werden de predictoren en de uitkomstmaat geëvalueerd in de hele, oorspronkelijk geselecteerde, populatie?
Ja

CONCLUSIE:
Zou het meten van de predictoren en de uitkomstmaat geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: ONDUIDELIJK

LAAG

[1] Reden geen antibiotica?
[2] Geen exclusiecriteria beschreven, ook inclusie palliatieve patiënten?
[3] Alleen patiënten die worden behandeld met antibiotica; reden geen behandeling antibiotica onduidelijk

[1] Tabel gebaseerd op Checklist clinical prediction rules van CASP (Critical Appraisal Skills Programme (http://www.casp-uk.net/))

 

Tabel 2 Uitgangsvraag 1c:  Wat is, bij kwetsbare ouderen met verdenking op lage luchtweginfectie, de waarde van predisponerende factoren voor het voorspellen van gecompliceerd beloop van lage luchtweginfectie?

Vergroot tabel

Studie

Patiëntselectie

Predictiemodel

Meten

Level of evidence

Bont, 2007

De populatie waarop het model is gebaseerd includeerde een passende selectie van patiënten?
Ja

Werd het model gevalideerd in een andere groep patiënten?
Ja

CONCLUSIE:
Zou de selectie van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: LAAG

Is het model duidelijk gedefinieerd?
Ja

Zijn de statische methoden om het model te ontwikkelen en valideren duidelijk omschreven?
Nee. Summier beschreven, wat staat beschreven is duidelijk.

CONCLUSIE:
Zou de beschrijving van het klinische predictiemodel of de analyse geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: ONDUIDELIJK

Werden de predictoren en de uitkomstmaat geëvalueerd op geblindeerde wijze?
Onduidelijk

Werden de predictoren en de uitkomstmaat geëvalueerd in de hele, oorspronkelijk geselecteerde, populatie?
Onduidelijk. Niet beschreven hoe is omgegaan met missing data.

CONCLUSIE:
Zou het meten van de predictoren en de uitkomstmaat geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: HOOG

LAAG

Chan-Curasone, 2007

De populatie waarop het model is gebaseerd includeerde een passende selectie van patiënten?
Onduidelijk. Inclusie op basis van criteria, geen validatie ingebouwd.

Werd het model gevalideerd in een andere groep patiënten?
Nee

CONCLUSIE:
Zou de selectie van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: HOOG

Is het model duidelijk gedefinieerd?
Ja

Zijn de statische methoden om het model te ontwikkelen en valideren duidelijk omschreven?
Ja

CONCLUSIE:
Zou de beschrijving van het klinische predictiemodel of de analyse geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: LAAG

 

Werden de predictoren en de uitkomstmaat geëvalueerd op geblindeerde wijze?
Onduidelijk

Werden de predictoren en de uitkomstmaat geëvalueerd in de hele, oorspronkelijk geselecteerde, populatie?
Nee

CONCLUSIE:
Zou het meten van de predictoren en de uitkomstmaat geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: HOOG

LAAG

Hak, 2005

Zie tabel 1

 

 

 

Mehr, 2001-b

Zie tabel 1

 

 

 

Millet, 2015

De populatie waarop het model is gebaseerd includeerde een passende selectie van patiënten?
Ja

Werd het model gevalideerd in een andere groep patiënten?
Nee

CONCLUSIE:
Zou de selectie van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: HOOG

Is het model duidelijk gedefinieerd?
Nee 

Zijn de statische methoden om het model te ontwikkelen en valideren duidelijk omschreven?
Onduidelijk

CONCLUSIE:
Zou de beschrijving van het klinische predictiemodel of de analyse geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: HOOG

Werden de predictoren en de uitkomstmaat geëvalueerd op geblindeerde wijze?
Onduidelijk

Werden de predictoren en de uitkomstmaat geëvalueerd in de hele, oorspronkelijk geselecteerde, populatie?
Onduidelijk. Niet beschreven hoe is omgegaan met missing data.

CONCLUSIE:
Zou het meten van de predictoren en de uitkomstmaat geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: HOOG

LAAG

Naugthon, 2000

Zie tabel 1

 

 

 

Seppa, 2001

De populatie waarop het model is gebaseerd includeerde een passende selectie van patiënten?
Ja

Werd het model gevalideerd in een andere groep patiënten?
Nee

CONCLUSIE:
Zou de selectie van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: ONDUIDELIJK

Is het model duidelijk gedefinieerd?
Nee. Acute verergering van bestaande comorbide aandoening niet duidelijk gedefinieerd.

Zijn de statische methoden om het model te ontwikkelen en valideren duidelijk omschreven?
Ja

CONCLUSIE:
Zou de beschrijving van het klinische predictiemodel of de analyse geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: ONDUIDELIJK

Werden de predictoren en de uitkomstmaat geëvalueerd op geblindeerde wijze?
Onduidelijk

Werden de predictoren en de uitkomstmaat geëvalueerd in de hele, oorspronkelijk geselecteerde, populatie?
Onduidelijk

CONCLUSIE:
Zou het meten van de predictoren en de uitkomstmaat geleid kunnen hebben tot bias?
RISICO: ONDUIDELIJK

ONDUIDELIJK

Steen van der, 2005

Zie tabel 1

 

 

 

Steen van der, 2006

Zie tabel 1

 

 

 

Tabel 1 Zoekvraag 1b: voorspellen gecompliceerd beloop LLWI klinische presentatie, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek

Vergroot tabel

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

PREDICTIEMODELLEN VERPLEEGHUIZEN

Mehr, 2001-b

Type of study:
Prospectieve cohort 

Country:
VS

Conflicts of interest:
?

Inclusion criteria:
-pneumonie: X-thorax + 2 LLWI symptomen
-andere LLWI: geen pneumonie of geen X-thorax beschikbaar; 3LLWI symptomen aanwezig; in geval COPD of hartfalen temp ≥38⁰C

Exclusion criteria:
-<60 jr
-bewoner niet in residentie ≥14 dg
-antibiotica voor LLWI in 7 voorgaande dagen
-geen antibioticabeleid
-levensverwachting ≤30 dg
-opnamen in hospice
-AIDS
-behandeling door niet-deelnemende arts
-weigering evaluatie projectvpk
-te laat geïdentificeerd (>48 na start behandeling)

N=1406 episoden LLWI
N=975 ontwikkel
N=431 vallidatie

Mean age ± SD:
Ontwikkel:
60-69: 5.3%
70-79: 20.8%
80-89: 42.4%
≥90: 31.5%

Validatie:
60-69: 4.4%
70-79:17.6%
80-89: 46.4%
≥90: 31.6%

Sex: % M / % F
Ontwikkel: 32.9%M
Validatie: 31.6%M

Other important characteristics:
Mogelijk pneumonie: 13.2%
Waarschijnlijk pneumonie: 53.2%

Describe index test/model/meetinstrument:
Model met 8 variabelen (serum ureum, leuco’s, lymphocyten, pols, geslacht, ADL, BMI, verslechtering stemming)

Place of the test in the clinical pathway:
Toevoeging

Setting:
verpleeghuis

Prior testing:
Geen

Cut-off point(s):
Geen

Describe reference test/eindpunt:
mortaliteit

Cut-off point(s):
n.v.t.

 

Endpoint of follow-up:
30 dagen

For how many participants were no complete outcome data available?
N=26/1432 (1.8%) geëxcludeerd vóór analyse

Reasons for incomplete outcome data described?
-LLWI retrospectief vastgesteld
-Evaluatiedata niet beschikbaar
-2e episode LLWI <30dg voor overlijden

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): 

mortaliteit 30 dagen
totaal: 14.7%
ontwikkel: ?
validatie: ?

AUC[1]
ontwikkel: 0.82
validatie: 0.76

H&L[2]
ontwikkel: p=0.84
validatie p=0.54

OR geslacht 1.74 (1.24-2.44)
OR ADL 1.36 (1.21-1.53)
OR BMI 0.41 (0.28-0.61)

Dataverzameling rondom diagnosefase.

9.2% is ziekenhuisdata i.v.m. hospitalisatie voor evaluatie mogelijk

Veel missing data, hoogst aantal: 1020 (O2-saturatie), verder m.n. bij labuitslagen

 

Naughton, 2000

Type of study:
Retrospectief cohort

Country:
VS

Conflicts of interest:
?

Inclusion criteria:
-bevestigde pneumonie (X-thorax)
-≥1 symptoom LLWI

Exclusion criteria: 

N=378 episoden

Mean age ± SD:
83 ±10
Mediaan: 84

Sex: % M / 65.9% F

Other important characteristics:
Behandeling:
-ziekenhuis 25.9%
-verpleeghuis 62.5%
  ·  oraal 62.5%
  ·  parentraal 37.5%

Describe index test/ model/meetinstrument:
Meetinstrument op basis van multivariate analyse (ademhaling, pols, veranderde mentale gesteldheid, dementie)

Place of the test in the clinical pathway:
Toevoeging

Setting:
Verpleeghuis

Prior testing:
Geen 

Cut-off point(s):
Geen

Describe reference test/eindpunt:
Mortaliteit

Cut-off point(s):
n.v.t.

Endpoint of follow-up:
30 dagen 

For how many participants were no complete outcome data available?
N=11/389 (2.8%) 

Reasons for incomplete outcome data described?
?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): 

Mortaliteit 30 dg:
Totaal 21.4%

AUC
0.74

OR dementie: 2.51 (1.21-5.58)

Alleen factoren in model die beschikbaar zijn ten tijde diagnose

Alleen ontwikkelset, geen validatieset.

Rauh, 2016

Type of study:
Validatie Prospectieve cohort

Country:
Nederland

Conflicts of interest:
?

Inclusion criteria:
-dementie
-LLWI (validatieset 1)
-bevestigde pneumonie (arts) (ontwikkelset+ validatie set 2)
-geen antibioticagebruik 

Exclusion criteria:
-geen dementie
-antibioticagebruik

N=157 (ontwikkelset) (zie Steen van der, 2005 geen antibiotica; huidige studie modelupdate)
N=176 validatieset 1 (zie Mehr, 2001-b)
N=63 validatieset 2 (combinatie van 3 cohorts)

Mean age ± SD:
Ontwikkelset: 82.6 ±7.8
Validatieset 1: 85.2 ±8.1
Validatieset 2: 82.9 ±6.0

Sex: % M / % F
Ontwikkelset 61.8% F
Validatieset 1: 81.3% F
Validatieset 2: 33.3% F

Other important characteristics:
Dementiescore
Ontwikkelset BANS-S 20.5 ±3.9
Validatieset 1: CPS 4.5 ±1.3
Validatieset 2: niet gerapporteerd

Describe index test/ model/meetinstrument:
Predictiemodel (geslacht, ademhaling, moeilijk ademen, pols, verminderde alertheid, onvoldoende vochtinname, hulp bij eten, decubit us) 

Place of the test in the clinical pathway:
Toevoeging

Setting:
Verpleeghuis 

Prior testing:
geen 

Cut-off point(s):
p<0.05

Describe reference test:

mortaliteit

 

 

Cut-off point(s):

N.v.t.

Endpoint of follow-up:

14 dagen

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N=2/165 (%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Mortaliteitsstatus ontbreekt (n=1)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): 

Mortaliteit
Ontwikkelset: 87.9%
Validatieset 1:13.6%
Validatieset 2: 81.0%

c-statistic
Ontwikkel: 0.80 (0.79-0.82)
Validatie 1: 0.76 (0.74-0.78)
Validatie 2: 0.83 (0.79-0.86)

Sensitiviteit en specificiteit
Ontwikkel:
SE 85% / SP 47%
PPV 92% / NPV 30% 

H&L
Ontwikkel: p=0.38
Validatie 1: p<0.001 (na aanpassing intercept p=0.16)
Validatie 2: p=0.09

 

 

Alleen dementiepatienten

Mortaliteit ontwikkelset en validatieset 2 afwijkend van validatieset 1 en bovenstaande studies

Reden geen antibiotica? Exclusie i.v.m. palliatieve patiënten?

Dementiescore totale populatie (met+zonder AB) indien ontbrekend voor subpopulatie in validatieset
Validatieset 2.1
Studie 1: BANS-S 17.1 (4.7)
Studie 2 (n=109): CPS 5 40% CPS 6: 60%
Studie 3: gevorderde dementie bij overlijden 43%

BANS-S: min=7; max=28)
CPS: (min=0; max 12)

Tijdstip dataverzameling:
Ontwikkel: tijdens diagnoseproces
Validatie 1: tijdens diagnoseproces
Validatie 2: ?

Steen vd, 2005

Type of study:
Prospectieve cohort

Country:
Nederland

Conflicts of interest:
?

Inclusion criteria:
-   psychogeriatrische patiënten
-   minimaal 4wk opgenomen
-   bevestigde longontsteking (arts) 

Exclusion criteria:
-    2e episode

N=706 (n=541 AB+; n=165 AB-)

Mean age ± SD:
AB+: 84.1 ±7.4
AB-: 82.3 ±7.8

Sex: % M / % F
AB+ 63% F
AB- 61% F

Other important characteristics:
BANS-S
AB+: 16.9±4.7
AB-: 20.4±3.9

Describe index testen:
1.  Charlson’s illness severity rating (=beoordeling arts)
2.  Model AB- (ademhaling, vochtinname, verminderde alertheid, toename eetafhankelijkheid, hoesten)
Model AB+ (ademhaling, vochtinname, verminderde alertheid, eetafhankelijkheid, pols, toename discomfort, decubitus)
3.  1+2
4.  4-item verkort model (ademhaling, vochtinname, verminderde alertheid, eetafhankelijkheid (AB+)/ toename eetafhankelijkheid (AB-))
5.  3-item verkort model (ademhaling, vochtinname, eetafhankelijkheid (AB+)/ toename eetafhankelijkheid (AB-))

Place of the test in the clinical pathway:
Toevoeging

Setting:
Verpleeghuis

Prior testing:
Geen

Cut-off point(s):
Geen

Describe reference test:
mortaliteit

Cut-off point(s):
N.v.t.

Endpoint of follow-up:
7 dagen

For how many participants were no complete outcome data available?
N=0 (%)

Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Mortaliteit 7 dagen
AB+ 15%
AB- 83%

AB+
AUC
Beoordeling arts: 0.75 (0.69-0.81)
Model 0.82 (0.77-0.86)
Beoordeling+model 0.84 (0.76-0.89)
4-item model 0.77 (0.72-0.83)
3-item model 0.81 (0.76-0.86)
H&L
Beoordeling arts: p=0.048
Model: p=0.98
Beoordeling+model p=0.034
4-item model p=0.91
3-item model p=0.87

AB-
AUC
Beoordeling arts 0.78 (0.69-0.86)
Model 0.88 (0.81-0.94)
Beoordeling+model
0.89 (0.83-0.95)
4-item model 0.86 (0.78-0.93)
3-item model 0.87 (0.80-0.95)
H&L
Beoordeling arts p=0.25
Model p=0.77
Beoordeling+model p=0.59
4-item model p=0.59
3-item model p=0.39

OR eetafhankelijkheid 2.4 (1.5-3.8)

Alleen psychogeriatrie (97% dementie)

AB+: 90% curatieve reden, 10% symptoombestrijding
AB- zijn palliatieve patiënten?

Kwantitatieve kenmerken model niet gepresenteerd.

Tijdstip dataverzameling: z.s.m. na behandelingsbeslissing

Steen vd, 2006

Type of study:
Validatie Prospectieve cohort 

Country:
Nederland en VS 

Conflicts of interest:
?

Ontwikkelset: zie Steen vd, 2005

Exclusie:
- geen AB 

Validatieset (subpopulatie zie Mehr, 2001-b):
Inclusion criteria: zie Mehr, 2001-b

Exclusie criteria:
-   geen dementia
-   geen AB

Ontwikkel: n=541
Validatie: n=564

Mean age ± SD: 85.6 ±8.0
Ontwikkel 84.1 ±7.4
Validatie 85.6 ±8.0

Sex: % M / F
Ontwikkel 63%F
Validatie 68%F

Other important characteristics:
Ernstige dementie
ontwikkelset 53%
validatie 38%

 

Describe index test:
Model 1 (geslacht, ademhaling, problemen ademhaling, pols, verminderde alertheid, onvoldoende vochtopname, eet afhankelijkheid, decubitus)

Model 2 (geslacht, ademhaling, problemen ademhaling, hoesten, pols, verminderde alertheid, onvoldoende vochtopname, eet afhankelijkheid, mobiliteit afhankelijkheid)

Meetinstrument (geslacht, ademhaling, problemen ademhaling, pols, verminderde alertheid, vochtopname, eet afhankelijkheid, decubitus)

Place of the test in the clinical pathway[3]:
Vervanging

Setting:
verpleeghuis

Prior testing:
Geen

Cut-off point(s):
Meetinstrument ademhaling (4 categorieën laagste <21; hoogste >40), pols (4 categorieën (laagste ≤75; hoogste >115) eet afhankelijkheid (3 categorieën kwal)

Describe reference test:
Mortaliteit

Cut-off point(s):
N.v.t.

 

Endpoint of follow-up:
14 dagen (model 1) en 1 maand (model 2)

For how many participants were no complete outcome data available?
N=? (%)

Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Mortaliteit
Ontwikkelset:
14 dagen 23% (model 1)
 maand  30% (model 2)
Validatieset
14 dagen 11%
1 maand 17%

AUC
Ontwikkel
Model 1 0.80
Model 2 0.79
Meetinstrument 0.80
Validatie
Model 1 0.74
Model 2 0.71
Meetinstrument 0.74 

H&L
Ontwikkel
Model 1 p=0.23
Model 2 p=0.02
Meetinstrument p=0.96
Validatie
Model 1 p=0.67
Model 2 p=0.67
Meetinstrument p=0.58

Toepassen Naughton-instrument
Hele validatieset c-statistic 0.58
Subgroep bevestigde pneumonie (longfoto): geen wijziging
Inclusief niet-pscychogeriatrische patienten: geen wijziging

Toepassen PS
Hele validatieset c-statistic 0.72
Subgroep bevestigde pneumonie (longfoto): 0.75

OR geslacht 2.6 (1.7-4.0)
OR mobiliteitafhankelijkheid 1.9 (1.2-2.9)
OR eetafhankelijkheid 2.0 (1.3-3.1)

Verschillen tussen ontwikkel en validatiepopulatie m.b.t. ernst ziekte, ernst dementie, parenterale AB, hospitalisatie

Tijdstip dataverzameling: tijdens diagnosefase

 

PREDICTIEMODELLEN 1e LIJN

Bont, 2007

Type of study:
Retrospectieve cohort

Country:
Nederland

Conflicts of interest:
?

Inclusion criteria:
-LLWI
-2 van volgende symptomen:
Toenemende benauwdheid, sputum volume, sputum purulentie
-derivatie ≥65jr; ontwikkel ?

Exclusion criteria:
-antibiotica voor ander longprobleem <3wk
-longkanker
-haematologische maligniteit
-HIV
-immunosuppressieve medicatie
-hospitalisatie<2wk

ontwikkel n=3166 episoden
Validatie n=2465 episoden

Mean age ± SD:
ontwikkel 75.5
validatie: ?

Sex: % M / % F

Other important characteristics:

Describe index test/ model/meetinstrument:
Predictiemodel (leeftijd, hospitalisatie<12mnd, hartfalen, insulinegebruik, orale glucocorticoïden, antibiotica<1mnd, type LLWI)

Place of the test in the clinical pathway:

Setting:
Eerste lijn

Prior testing:

Cut-off point(s):

 

Describe reference test/endpoint:
Mortaliteit en hospitalisatie 

Cut-off point(s):
N.v.t.

Endpoint of follow-up:
30 dagen

For how many participants were no complete outcome data available?
?

Reasons for incomplete outcome data described?

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): 

Eindpunt:
ontwikkel 8.7% (2.4% fataal)
validatie 7.3% (2.4% fataal)

AUC
ontwikkel 0.76 (0.74-0.83)
validatie 0.74 (0.71-0.78)

Sensitiveit/specificiteit
Ontwikkel
Cutoff ≥3 medium+hoog risico SE 42% SP 81%
Cutoff ≥7 hoog risico SE 6% SP 98%
Validatie
Cutoff ≥3 medium+hoog risico SE 82% SP 52%
Cutoff ≥7 hoog risico SE 35% SP 92%

-H-L
ontwikkel p=0.73
validatie ?

 

 

Hak, 2005

Type of study:
retrospectief cohort

Country:
Nederland

Conflicts of interest:
Geen

Inclusion criteria:
-huisarts-gediagnosticeerde LLWI
-≥60jr

Exclusion criteria:
-HIV infectie/immuun-deficiëntie
-immunosupressie medicatie
-hospitalisatie ≤2 wk

N=455 

Mean age ± SD: 75.0 (±8.6) jr

Sex: 45% M / % F

Other important characteristics:
-pneumonie: 58%
-antibiotica: 66%

 

Describe index test/ model/meetinstrument:
Predictiemodel (leeftijd, geslacht, hartfalen, dementia/CVA, antidepressiva/ benzo-diazepines, diagnose pneumonie)

Place of the test in the clinical pathway:
Toevoeging

Setting: 1e lijn

Prior testing:
geen

Cut-off point(s):
geen

Describe reference test/endpoint:
Gecombineerd: morbiditeit, hospitalisatie, overlijden

Cut-off point(s):
n.v.t.

 

Endpoint of follow-up:
30 dagen

For how many participants were no complete outcome data available?
N=0 (%)

Reasons for incomplete outcome data described?
n.v.t.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Eindpunt:
gecombineerd: 14.2% (Fataal: 5.3%;
Hospitalisatie: 4.6%; Hartfalen: 3.3%; CVA: 0.4%;
Ontregelde diabetes: 0.4%; Myocard infarct: 0.2%)

Totale populatie:
AUC: 0.82 (0.76-0.87)
H&L[4]: p=0.59

Pneumonie:
AUC: 0.74 (0.67-0.82)

Geen pneumonie
AUC: 0.82 (0.70-0.94)

 

M.n. predisponerende factoren

Diagnose pneumonie:
-x-thorax
OF
-≥3 symptomen:
  ·    verminderde longgeluiden
  ·    Monotoonheid(?) bij percussive borstkas
  ·    crepitaties bij inademing
  ·    bronchofonie
  ·    koorts ≥38⁰C
  ·    locale borstpijn bij diepe inademing

Alleen uitkomsten m.b.t. ontwikkelpopulatie

Aantal morbiditeit-eindpunten komen terug in model. Keuze morbiditeit-eindpunten realistisch?

Weging van de factoren in model onduidelijk.

KLINISCHE MEETINSTRUMENTEN VERPLEEGHUIS

Geen studies gevonden

KLINISCHE MEETINSTRUMENTEN 1E LIJN

Bont, 2008

 

Type of study:
Prospectieve cohortstudie

Country:
Nederland

Conflicts of interest:
?

Inclusion criteria: 
-≥65 jr
-≥1 symptoom incl. nieuwe longgeluiden, nieuwe infiltraten
OF
-sterke verdenking huisarts

Exclusion criteria:
-longkanker
-haemotologisch maligne neoplasma
-HIV
-<2 wk hospitalisatie
-verpleeghuispatienten

N=315 (waarvan 17 inclusie op basis van sterke verdenking)

Mean age ± SD: 77.3

Sex: % M / % F

Other important characteristics:
-89% antibiotica initieel
-4% geen antibiotica
-7% direct gehospitaliseerd

Describe index test/ model/meetinstrument:
CRB-65

Place of the test in the clinical pathway:
Toevoeging

Setting:
Eerste lijn

Prior testing:
Geen 

Cut-off point(s):
CURB-65≥2
(op basis van tabel zijn meerdere cut-off’s te berekenen)

Describe reference test/endpoint:
Mortaliteit

Cut-off point(s):
N.v.t.

Endpoint of follow-up:
30 dagen

For how many participants were no complete outcome data available?
N=1 (0.7 %)

Reasons for incomplete outcome data described?
Loss to follow up

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

-mortaliteit ≤30dg: 3.5%
-sensitiviteit 82.2%
-specificiteit 75.2%
-pos. voorsp. waarde 107%
-neg. Voorsp. Waarde 99.1%
-AUC[5] 0.79 (0.65-0.92)

 

Eerste lijn: kwetsbare ouderen?

CRB-65 gescoord in diagnosefase

[1] Area Under the Curve
[2] Hosmer-Lemeshow, een p≥0.05 betekent dat het model goed ‘fit’
[3] Replacement: een test ter vervanging van een bestaande test
Triage: een test om te differentiëren voor de bestaande test
Add-on: een test om te differentiëren na de bestaande test
[4] Hosmer-Lemeshow goodness of fitness c-statistic
[5] Area Under Curve

 

Tabel 2 Zoekvraag 1c: predisponerende risicofactoren gecompliceerd beloop LLWI

Vergroot tabel

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Risicofactoren en  eindpunt

Follow-up

Outcome measures and effect size 4 (multivariaat)

Comments

Verpleeghuis

Chan-Curasone, 2007

Type of study:
Nested cohort

Setting: verpleeghuis

Country: Canada

Conflicts of interest:
?

Inclusion criteria:
2 van onderstaande symptomen:
-nieuwe of verergerde hoest
-nieuwe of verergerde sputumproductie
-koorts >38◦C
-pleurale borstpijn
-nieuwe of verergerde uitkomst X-thorax

Exclusion criteria:
-levensverwachting <30dg
-allergie fluoroquinolones
-advanced directive die ZH-opname verhindert

N=353

Age ± SD ( geen gegevens totale populatie:
Overlevers 84.8±7.5 (n=313)
Overleden 85.2±7.9 (n=32)

Sex (idem): 
Overlevers 68.0% F
Overleden 69.0% F

Other important characteristics:

Beschrijf risicofactoren:
Leeftijd, geslacht, influenza vaccinatie<1jr, pneumococcen vaccinatie, neoplastische aandoening, nierziekte, hartfalen, CVA, dementie, premorbide Barthelscore, premorbide MDS-HSI, ernst, onstabiele zuurstofsaturatie, diagnose pneumonie

Eindpunt
Hospitalisatie en mortaliteit

 

Length of follow-up:
30 dagen

Incomplete outcome data:
N=8/353  (2.3%)
Reasons (describe)
-gewijzigde advanced directive (n=6)
-ontslag (n=2)

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): 

Hospitalisatie: 21.9%
Predisponerende  risicofactoren :
-pre-morbide Barthel Index OR 0.92 (0.86-0.99)
-hartfalen OR 2.26 (1.12-4.54)
Niet-significante predisponerende factoren: geslacht, leeftijd, gezondheidsstatus, hartfalen, CVA, neoplasme, nierziekte, dementie

Mortaliteit: 9.2%
Predisponerende risicofactoren:
-geen
Niet-significante predisponerende factoren: geslacht, leeftijd, Barthel-index, gezondheidsstatus, hartfalen, CVA, neoplasme, nierziekte, dementie

 

 

Hospitalisatie:
Risicofactoren
-diagnose pneumonie OR 2.43 (1.27-4.67)
-zuurstof saturatie<90% OR 3.02 (1.42-6.41)

Van der Steen (2005)

Zie boven

Zie boven

Zie boven

Zie boven

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Predisponerende risicofactoren bij antibioticagebruik:
Eetafhankelijkheid OR 2.4 (1.5-3.8)
Niet-significante predisponerende factoren: geen

Predisponerende risicofactoren geen antibioticagebruik:
-geen
Niet-significante predisponerende factoren: geen

 

Van der Steen (2006)

Zie boven

Zie boven

Zie boven

Zie boven

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Significante predisponerende factoren:
-14 dagen mortaliteit
geslacht OR 1.7 (1.1-2.8)
Eetafhankelijk OR 2.6 (1.7-4.1)
-1 maand mortaliteit
geslacht OR 2.6 (1.7-4.0)
eetafhankelijk OR 2.0 (1.3-3.1)
mobiliteitafhankelijk OR 1.9 (1.2-2.9)
Niet-significante predisponerende factoren:
- 14 dagen mortaliteit: mobiliteitafhankelijk, neoplasme
- 1 maand mortaliteit:
neoplasme

 

Mehr (2001-b)

Zie boven

 

Zie boven

 

Zie boven

Zie boven

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Significante predisponerende factoren:
geslacht OR 1.74 (1.24-2.44)
ADL OR 1.36 (1.21-1.53)
BMI OR 0.41 (0.28-0.61)
Niet-significante predisponerende factoren: COPD, hartfalen, diabetes, CVA

 

Naughton (2000)

Zie boven

Zie boven

 

Beschrijf risicofactoren:
Leeftijd, geslacht, comorbiditeit, ADL, klinische presentatie

Eindpunt
mortaliteit

 

Length of follow-up:
30 dagen

Incomplete outcome data:
N=?
Reasons (describe)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Significante predisponerende factoren:
Dementie OR 2.51 (1.21-5.58)
Niet significante predisponerende factoren: ADL (Katz>14), kanker

 

1e lijn

Bont (2007)

Zie boven

Zie boven

Zie boven

Zie boven

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Significante predisponerende factoren:
leeftijd OR 1.8 (1.3-2.4)
diabetes OR 1.9 (1.3-2.8)
hartfalen OR 1.4 (1.0-2.0) 

Niet-significante predisponerende factoren: geslacht, COPD/emfyseem/astma, neoplasme, myocard infarct, angina pectoris, CVA, dementie, neurologische ziekte, nierziekte, leverziekte

 

Millet (2015)

Type of study:
cohort

Setting: 1e lijn

Country: UK

Conflicts of interest:
?

Inclusion criteria:
-episode pneumonie
-diagnose minimaal ≥14 dagen na ontslag ziekenhuis
-≥65 jaar

Exclusion criteria:

N=43.576 episoden

Age ± SD 81

Sex  46.6% M/ % F: 

Other important characteristics:

 

Beschrijf risicofactoren:
Vele, ingedeeld in 3 groepen:
-comorbidities
-kwetsbaarheid
-medicatie, vaccinatie en gezondheidsgedrag

Eindpunt
Hospitalisatie

 

 

Length of follow-up:
28 dagen 

Incomplete outcome data:
N=0
Reasons (describe)

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Hospitalisatie: 76.5%

Significante predisponerende  risicofactoren (gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht):

Comorbiditeit:
immuunziekte OR 2.49 (1.49-4.15)
kanker zonder metastasen OR 2.46 (1.97-3.07)
leukemie OR 1.94 (1.55-2.43)
ernstige nierziekte OR 1.82 (1.64-2.03)
leverziekte ernstig OR 1.80 (1.03-3.15)
leverziekte mild OR 1.71 (1.09-2.66)
chronische longziekte OR 1.62 91.47-1.78)
pre myocardinfarct OR 1.34 (1.23-1.46)
post myocardinfarct OR 1.31 (1.17-1.46)
diabetes met complicaties OR 1.30 (1.08-1.59)
diabetes geen complicaties OR 1.27 (1.14-1.40)
perifeer vaatlijden OR 1.27 (1.14-1.41)
kanker met metastasen OR 1.26 (1.15-1.38)
bindweefselziekte OR 1.21 (1.07-1.37)
maagzweer OR 1.17 (1.05-1.32)
hartfalen OR 1.25 (1.15-1.36)
dementie OR 0.71 (0.65-0.78)

Kwetsbaarheid
gezichtsbeperking OR 1.10 (1.02-1.18)
laag gewicht OR 0.84 (0.77-0.93)

Gezondheidsgedrag
Roken OR 2.83 (2.25-3.56)
Ex-roker OR 1.88 (1.59-2.23) 

Niet-significante predisponerende  risicofactoren: CVA, neurologische ziekte

 

Seppa, 2001

Type of study:
prospectieve cohort

Setting: 1e lijn

Country:
Finland

Conflicts of interest: ?

 

Inclusion criteria:
- ≥65 jaar
-symptomen van LLWI met verdenking pneumonie

Exclusion criteria:
-terminale fase
-dementie
-bedgebonden patienten
-immunosuppressieve medicatie (cytostatica of prednison)

N=950

Median age ± SD:
Overledenen: 80
Survivors: 76

Sex: % M / % F
Overledenen: 55.3% M
Survivors: 51.8% M

Other important characteristics:

Beschrijf risicofactoren

Eindpunt
mortaliteit t.g.v. LLWI

 

 

Length of follow-up:
30 dagen

Incomplete outcome data:
N=231
Reasons (describe): ?

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Mortaliteit: 4.1%

Significante predisponerende factoren: acute verergering comorbide aandoeningen RR 2.8 (1.4-5.6)

Niet-significante predisponerende factoren: leeftijd

 

Uitkomsten longfoto: 61% pneumonie, 13% vermoedelijk pneumonie

 

 
Overwegingen

Er zijn geen studies gevonden op gezag waarvan ondubbelzinnig antwoord kan worden gegeven op de uitgangsvraag: hoe kan, bij verdenking op een lage luchtweginfectie, vastgesteld worden of een afwachtend beleid gevoerd kan worden, dan wel of het direct starten van antibiotische behandeling is aangewezen? Diverse predictiemodellen met luchtweggerelateerde verschijnselen, systemische verschijnselen en/of conditionele/algemene factoren (zoals voedingstoestand), voorspellen matig, en/of zijn beperkt toepasbaar vanwege een selectieve populatie (psychogeriatrische  verpleeghuispatiënten), en/of methodologische beperkingen (ontbreken van een gouden standaard: diagnose pneumonie gebaseerd op klinisch oordeel arts). Het globale beeld dat uit de diverse geïncludeerde studies naar voren komt, kan als volgt worden samengevat:

  • een hoge CRP versterkt de verdenking op een ernstige lage luchtweginfectie; omgekeerd: een lage CRP maakt een (ernstige) lage luchtweginfectie onwaarschijnlijk;
  • luchtweggerelateerde klachten en verschijnselen (tachypnoe, dyspnoe) versterken de indicatiestelling voor (het empirisch starten met) antibiotica, zeker in combinatie met systemische verschijnselen zoals koorts, acute verwardheid (delier), tachycardie en hypotensie;
  • risicofactoren als leeftijd, co-morbide aandoeningen (zoals diabetes mellitus), verminderde weerstand, gebruik van risico verhogende medicatie (zoals glucocorticoïden), zijn weinig bijdragend aan de besluitvorming: de doelgroep van deze richtlijn moet vanwege zijn kwetsbaarheid immers in zichzelf als een  risicogroep aangemerkt worden, waardoor genoemde risicofactoren niet meer discrimineren.

De werkgroep heeft zich vervolgens afgevraagd welke aanbevelingen kunnen worden gedaan als antwoord op de uitgangsvraag. De werkgroep is allereerst van mening dat het uitgangspunt voor het voorschrijven van antibiotica een ernstige luchtweginfectie is, te weten een pneumonie of een lage luchtweginfectie met risico op een gecompliceerd beloop. Zij is vervolgens te rade gegaan bij eerder ontwikkelde consensuscriteria, richtlijnen en daarop gebaseerde beslissingsondersteunende algoritmen 16-24. In het bijzonder is gebruik gemaakt van de Loeb-criteria 18, de NHG Standaard Acuut Hoesten 21 en het algoritme van de IMPACT studie 16. Dit laatste is niet ontwikkeld als algoritme ter ondersteuning van de klinische besluitvorming maar om, achteraf, te beoordelen of een beslissing om al dan niet antibiotica voor te schrijven op verdenking van een lage luchtweginfectie rationeel was of niet. Hiertoe heeft de onderzoeksgroep van IMPACT zich indertijd gebaseerd op de bovengenoemde criteria van Loeb, de NHG standaard en, in verschillende consultatierondes vergaarde, expert opinion.  De werkgroep is gestart vanuit dit algoritme, heeft dit vervolgens vertaald van een beoordelings- in een beslissingsondersteunend algoritme en geïntegreerd met nieuwe bevindingen op grond van sinds 2012 verschenen studies die hiervoor zijn besproken. Zowel in de NHG standaard als in het IMPACT algoritme wordt een plaats ingeruimd voor nieuwe eenzijdige auscultatoire afwijkingen, ondanks het feit dat hier weinig evidence voor is. De betekenis daarvan is vooral ondersteunend in het diagnostisch proces: de aanwezigheid ervan pleit, in combinatie met andere bevindingen, voor een lage luchtweginfectie, maar het afwezig zijn van auscultatoire afwijkingen sluit een lage luchtweginfectie beslist niet uit. Nieuw ten opzichte van zowel de Loeb-criteria, de NHG standaard als het IMPACT algoritme is de plaatsbepaling van de CRP bepaling in de besluitvorming omtrent het al dan niet geïndiceerd zijn van antibiotica. De gekozen afkappunten wijken deels af van die welke in de NHG standaard zijn benoemd, waarbij als bovengrens hier is gekozen voor 60 mg/l op basis van de studie van Nouvenne 5. De CRP bepaling is, met name bij matig zieke patiënten, waardevol ter uitsluiting van een lage luchtweginfectie, terwijl in het tussengebied van 20-60 mg/l het klinisch oordeel, in combinatie met de klachten en symptomen, de doorslag geeft in de keuze tussen afwachtend beleid en het voorschrijven van antibiotica. Voorts wordt, in navolging van het IMPACT algoritme,  in de hier volgende aanbevelingen onderscheid gemaakt tussen twee klinische presentatievormen  van een vermoedelijke lage luchtweginfectie bij kwetsbare ouderen: één die zich presenteert met acuut hoesten en één die zich primair presenteert met koorts en/of een delier.

Ten aanzien van beeldvormende diagnostiek in de vorm van een X-thorax merkt de werkgroep verder nog op dat dit zelden wordt verricht omdat vervoer van de patiënt naar het ziekenhuis vaak te belastend is. Het inzetten van beeldvormende diagnostiek kan in uitzonderlijke gevallen een optie zijn, rekening houdend met de wensen en de belastbaarheid van de patiënt.

Tot slot is de werkgroep van mening dat de aanbevelingen voor diagnostiek ook gelden voor COPD-patiënten waarbij sprake is van een verdenking op lage luchtweginfectie, ongeacht de aanwezigheid van een exacerbatie COPD.

Microbiologisch onderzoek
Ten aanzien van microbiologisch onderzoek bij kwetsbare ouderen met verdenking op een ernstige lage luchtweginfectie/pneumonie zijn er een aantal beperkingen die als gevolg hebben dat dit onderzoek voor de behandeling over het algemeen geen praktische consequenties heeft. Bij veel patiënten die buiten het ziekenhuis worden gezien met verdenking op een lage luchtweginfectie/pneumonie lukt het niet om een goed sputummonster te verkrijgen, en als al sputum wordt verkregen vindt men vaak geen verwekker 25 of wordt alleen orale flora gekweekt. Verder heeft de urinetest voor S. pneumoniae minder goede testkarakteristieken, waardoor deze geen standaard is in de bevestiging of uitsluiting van deze verwekker als veroorzaker van een pneumonie 26. Hoewel de specificiteit van de test op zichzelf hoog is, kan deze test ook positief zijn bij dragerschap en exacerbaties van COPD 27. De belangrijkste beperking van de test is echter de beperkte sensitiviteit 28-40. De situatie waarin kwetsbare ouderen worden gezien leidt daarnaast tot logistieke problemen die de tijdige beschikbaarheid van de resultaten van PCR-onderzoek naar virale verwekkers beperken. En daarbij zal een patiënt met een pneumonie en een positieve PCR voor een virus, zoals influenza, in de regel toch een antibioticum voorgeschreven krijgen omdat een secundaire bacteriële infectie niet kan worden uitgesloten.

Verantwoording + referenties

Verantwoording

De richtlijn is modulair opgebouwd. Dit betekent dat in de toekomst herzieningen per module kunnen plaatsvinden. 

Nu zijn echter de verantwoording, referenties en bijlagen voor elke module gelijk en daarom verwijzen wij naar 'Verantwoording en methode'.

1.      Bont J, Hak E, Hoes AW, Schipper M, Schellevis FG, Verheij TJ. A prediction rule for elderly primary-care patients with lower respiratory tract infections. Eur Respir J. 2007;29(5):969-75.

2.      Chan Carusone SB, Walter SD, Brazil K, Loeb MB. Pneumonia and lower respiratory infections in nursing home residents: predictors of hospitalization and mortality. J Am Geriatr Soc. 2007;55(3):414-9.

3.      Hak E, Bont J, Hoes AW, Verheij TJ. Prognostic factors for serious morbidity and mortality from community-acquired lower respiratory tract infections among the elderly in primary care. Family practice. 2005;22(4):375-80.

4.      Mehr DR, Binder EF, Kruse RL, Zweig SC, Madsen RW, D'Agostino RB. Clinical findings associated with radiographic pneumonia in nursing home residents. J Fam Pract. 2001-a;50(11):931-7.

5.      Nouvenne A, Ticinesi A, Folesani G, Cerundolo N, Prati B, Morelli I, et al. The association of serum procalcitonin and high-sensitivity C-reactive protein with pneumonia in elderly multimorbid patients with respiratory symptoms: retrospective cohort study. BMC Geriatr. 2016;16:16.

6.      Porfyridis I, Georgiadis G, Vogazianos P, Mitis G, Georgiou A. C-reactive protein, procalcitonin, clinical pulmonary infection score, and pneumonia severity scores in nursing home acquired pneumonia. Respir Care. 2014;59(4):574-81.

7.      Kaye KS, Stalam M, Shershen WE, Kaye D. Utility of pulse oximetry in diagnosing pneumonia in nursing home residents. Am J Med Sci. 2002;324(5):237-42.

8.      Bont J, Hak E, Hoes AW, Macfarlane JT, Verheij TJ. Predicting death in elderly patients with community-acquired pneumonia: a prospective validation study reevaluating the CRB-65 severity assessment tool. Archives of internal medicine. 2008;168(13):1465-8.

9.      Mehr DR, Binder EF, Kruse RL, Zweig SC, Madsen R, Popejoy L, et al. Predicting mortality in nursing home residents with lower respiratory tract infection: The Missouri LRI Study. JAMA. 2001-b;286(19):2427-36.

10.   Naughton BJ, Mylotte JM, Tayara A. Outcome of nursing home-acquired pneumonia: derivation and application of a practical model to predict 30 day mortality. J Am Geriatr Soc. 2000;48(10):1292-9.

11.   Rauh SP, Heymans MW, Mehr DR, Kruse RL, Lane P, Kowall NW, et al. Predicting mortality in patients treated differently: updating and external validation of a prediction model for nursing home residents with dementia and lower respiratory infections. BMJ open. 2016;6(8):e011380.

12.   van der Steen JT, Ooms ME, van der Wal G, Ribbe MW. Withholding or starting antibiotic treatment in patients with dementia and pneumonia: prediction of mortality with physicians' judgment of illness severity and with specific prognostic models. Med Decis Making. 2005;25(2):210-21.

13.   van der Steen JT, Mehr DR, Kruse RL, Sherman AK, Madsen RW, D'Agostino RB, et al. Predictors of mortality for lower respiratory infections in nursing home residents with dementia were validated transnationally. J Clin Epidemiol. 2006;59(9):970-9.

14.   Millett ER, De Stavola BL, Quint JK, Smeeth L, Thomas SL. Risk factors for hospital admission in the 28 days following a community-acquired pneumonia diagnosis in older adults, and their contribution to increasing hospitalisation rates over time: a cohort study. BMJ open. 2015;5(12):e008737.

15.   Seppa Y, Bloigu A, Honkanen PO, Miettinen L, Syrjala H. Severity assessment of lower respiratory tract infection in elderly patients in primary care. Archives of internal medicine. 2001;161(22):2709-13.

16.   van Buul LW, Veenhuizen RB, Achterberg WP, Schellevis FG, Essink RT, de Greeff SC, et al. Antibiotic prescribing in Dutch nursing homes: how appropriate is it? Journal of the American Medical Directors Association. 2015;16(3):229-37.

17.   Hollaar V, van der Maarel-Wierink C, van der Putten GJ, van der Sanden W, de Swart B, de Baat C. Defining characteristics and risk indicators for diagnosing nursing home-acquired pneumonia and aspiration pneumonia in nursing home residents, using the electronically-modified Delphi Method. BMC Geriatr. 2016;16:60.

18.   Loeb M, Bentley DW, Bradley S, Crossley K, Garibaldi R, Gantz N, et al. Development of minimum criteria for the initiation of antibiotics in residents of long-term-care facilities: results of a consensus conference. Infection control and hospital epidemiology. 2001;22(2):120-4.

19.   McGeer A, Campbell B, Emori TG, Hierholzer WJ, Jackson MM, Nicolle LE, et al. Definitions of infection for surveillance in long-term care facilities. American journal of infection control. 1991;19(1):1-7.

20.   Stone ND, Ashraf MS, Calder J, Crnich CJ, Crossley K, Drinka PJ, et al. Surveillance definitions of infections in long-term care facilities: revisiting the McGeer criteria. Infection control and hospital epidemiology. 2012;33(10):965-77.

21.   NHG. NHG-standaard Acuut Hoesten M78. 2011.

22.   NICE. Respiratory tract infections (self-limiting): prescribing antibiotics. 2008.

23.   NICE. Pneumonia in adults: diagnosis and management. 2014.

24.   Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Garau J, Huchon G, Ieven M, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections--full version. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2011;17 Suppl 6:E1-59.

25.   Lagerstrom F, Fredlund H, Holmberg H. Sputum specimens can be obtained from patients with community-acquired pneumonia in primary care. Scandinavian journal of primary health care. 2004;22(2):83-6.

26.   Wiersinga WJ, Bonten MJ, Boersma WG, Jonkers RE, Aleva RM, Kullberg BJ, et al. Management of community-acquired pneumonia in adults: 2016 guideline update from the Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) and Dutch Association of Chest Physicians (NVALT). The Netherlands journal of medicine. 2018;76(1):4-13.

27.   Andreo F, Ruiz-Manzano J, Prat C, Lores L, Blanco S, Malet A, et al. Utility of pneumococcal urinary antigen detection in diagnosing exacerbations in COPD patients. Respiratory medicine. 2010;104(3):397-403.

28.   Murdoch DR, Laing RT, Mills GD, Karalus NC, Town GI, Mirrett S, et al. Evaluation of a rapid immunochromatographic test for detection of Streptococcus pneumoniae antigen in urine samples from adults with community-acquired pneumonia. Journal of clinical microbiology. 2001;39(10):3495-8.

29.   Dominguez J, Gali N, Blanco S, Pedroso P, Prat C, Matas L, et al. Detection of Streptococcus pneumoniae antigen by a rapid immunochromatographic assay in urine samples. Chest. 2001;119(1):243-9.

30.   Gutierrez F, Masia M, Rodriguez JC, Ayelo A, Soldan B, Cebrian L, et al. Evaluation of the immunochromatographic Binax NOW assay for detection of Streptococcus pneumoniae urinary antigen in a prospective study of community-acquired pneumonia in Spain. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2003;36(3):286-92.

31.   Sorde R, Falco V, Lowak M, Domingo E, Ferrer A, Burgos J, et al. Current and potential usefulness of pneumococcal urinary antigen detection in hospitalized patients with community-acquired pneumonia to guide antimicrobial therapy. Archives of internal medicine. 2011;171(2):166-72.

32.   Honore S, Trillard M, Ould-Hocine Z, Lesprit P, Deforges L, Legrand P. [Contribution of urinary pneumococcal antigen detection combined with the research of legionella antigen for diagnosis of pneumonia in hospitalized patients]. Pathologie-biologie. 2004;52(8):429-33.

33.   Roson B, Fernandez-Sabe N, Carratala J, Verdaguer R, Dorca J, Manresa F, et al. Contribution of a urinary antigen assay (Binax NOW) to the early diagnosis of pneumococcal pneumonia. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2004;38(2):222-6.

34.   Marcos MA, Jimenez de Anta MT, de la Bellacasa JP, Gonzalez J, Martinez E, Garcia E, et al. Rapid urinary antigen test for diagnosis of pneumococcal community-acquired pneumonia in adults. Eur Respir J. 2003;21(2):209-14.

35.   Briones ML, Blanquer J, Ferrando D, Blasco ML, Gimeno C, Marin J. Assessment of analysis of urinary pneumococcal antigen by immunochromatography for etiologic diagnosis of community-acquired pneumonia in adults. Clinical and vaccine immunology : CVI. 2006;13(10):1092-7.

36.   Smith MD, Derrington P, Evans R, Creek M, Morris R, Dance DA, et al. Rapid diagnosis of bacteremic pneumococcal infections in adults by using the Binax NOW Streptococcus pneumoniae urinary antigen test: a prospective, controlled clinical evaluation. Journal of clinical microbiology. 2003;41(7):2810-3.

37.   Diederen BM, Peeters MF. Rapid diagnosis of pneumococcal pneumonia in adults using the Binax NOW Streptococcus pneumoniae urinary antigen test. International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases. 2007;11(3):284-5.

38.   Smith MD, Sheppard CL, Hogan A, Harrison TG, Dance DA, Derrington P, et al. Diagnosis of Streptococcus pneumoniae infections in adults with bacteremia and community-acquired pneumonia: clinical comparison of pneumococcal PCR and urinary antigen detection. Journal of clinical microbiology. 2009;47(4):1046-9.

39.   Selickman J, Paxos M, File TM, Jr., Seltzer R, Bonilla H. Performance measure of urinary antigen in patients with Streptococcus pneumoniae bacteremia. Diagnostic microbiology and infectious disease. 2010;67(2):129-33.

40.          Stralin K, Kaltoft MS, Konradsen HB, Olcen P, Holmberg H. Comparison of two urinary antigen tests for establishment of pneumococcal etiology of adult community-acquired pneumonia. Journal of clinical microbiology. 2004;42(8):3620-5.