Kwaliteit en richtlijnen
PDF
Genereer PDF document
Diagnostiek: Aanvullend onderzoek bij patiënten zonder katheter
tab1
tab2
tab3
tab4
Uitgangsvraag + aanbevelingen

Uitgangsvraag

Wat is de toegevoegde waarde (accuratesse en klinische uitkomsten) van aanvullend onderzoek:

  1. De diagnostische waarde van urineonderzoek (nitriettest, leukotest, dipslide en urinekweek) voor de diagnose van urineweginfectie?
  2. De diagnostische waarde van bloedonderzoek (leukocyten, C-reactive proteïne (CRP) en procalcitonine) ter indicatie van weefselinvasie?

Aanbevelingen

  • Gebruik de urinestick enkel om een urineweginfectie uit te sluiten (op basis van een negatieve nitriet- en een negatieve leukocytenesterasetest).

  • Doe geen urinesediment of dipslide voor het stellen van de diagnose urineweginfectie bij kwetsbare ouderen.

  • Kweek urine altijd bij patiënten met tekenen van weefselinvasie, bij mannen, bij falen van ingezette therapie en bij recidiverende infecties.

 Algoritme-UWI-zonder-katheter-1.jpg

Literatuurreview

De waarde van aanvullend onderzoek van urine of bloed in de diagnostiek van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen is onduidelijk. De meest gebruikte urineonderzoeken zijn de urinesticktest en urinekweek. De grote vraag hierbij is hoe het resultaat van het urineonderzoek te duiden gezien de hoge a-priori kans op het voorkomen van asymptomatische bacteriurie bij kwetsbare ouderen. Daarnaast is onduidelijk wat de waarde is van bloedonderzoek ter indicatie van weefselinvasie bij verdenking op een urineweginfectie.

Literatuur conclusies

Waarde van urinesticktest in diagnostiek van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen: diagnostische testeigenschappen

matig GRADE

Met een sensitiviteit variërend tussen 72 en 100% is de negatieve nitrieturinesticktest in combinatie met een negatieve leuco-urinesticktest redelijk geschikt voor het uitsluiten van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen.

Arinzon, 2009; Ducharme, 2007; Nys 2006; Juthani-Mehta, 2007

 

matig GRADE

Urinesticktesten zijn NIET geschikt voor het aantonen van een urineweginfecties, specificiteit varieert tussen 20 en 70%.

Arinzon, 2009; Ducharme, 2007; Nys 2006; Juthani-Mehta, 2007


Waarde van urinesticktest in diagnostiek van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen: gezondheidswinst

laag GRADE

Mogelijk kan een negatieve urinestickuitslag onnodige behandeling met antibiotica voorkomen maar direct bewijs voor de effecten van de urinesticktest op de gezondheid van de patiënt (potentiële gezondheidswinst van de testuitslagen en uitkomsten van het daaruit volgend beleid) is niet bekend.


Diagnostische waarde van urinekweek in diagnostiek van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen

zeer laag GRADE

Gezien de hoge prevalentie van asymptomatische bacteriurie is een urinekweek ongeschikt om urineweginfecties bij kwetsbare ouderen aan te tonen.

Daley, 2015


Andere urinetests zoals dipslide

geen

GRADE

Er zijn geen studies gevonden naar de diagnostische waarde (testaccuratesse of gezondheidswinst) van de dipslide voor de diagnose van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen.


Bloedonderzoek

geen

GRADE

Er zijn geen studies gevonden naar de diagnostische waarde (testaccuratesse of gezondheidswinst) van bloedonderzoek zoals leukocyten, C-reactive proteïne en procalcitonine ter indicatie van weefselinvasie bij (verdenking op) urineweginfecties bij kwetsbare ouderen.

Beschrijving studies
De diagnostische waarde van urineonderzoek voor diagnose van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen wordt in acht studies beschreven. Studies naar de diagnostische waarde van bloedonderzoek naar leukocyten, C-reactive proteïne (CRP) en procalcitonine ter indicatie van weefselinvasie bij kwetsbare ouderen met een verdenking op een urineweginfectie zijn niet gevonden.

In de drie systematische reviews (Detweiler, 2015; Mody, 2014; High, 2009) worden diagnostische kenmerken van urineonderzoek beschreven. Daarnaast zijn er vier primaire studies (Arinzon, 2009; Ducharme, 2007; Juthani-Mehta, 2007; Nys, 2006) naar de diagnostische accuratesse van de urinesticktest. Hierbij vergelijken Arinzon, Ducharme en Nys de urinestickuitslagen met de urinekweek, Juthani-Mehta gebruikt als referentie een combinatie van een positieve urinekweek en leucocyturie. In de laatste studie worden symptomen en functionele status bij het wel of niet kweken van urine bij LTCF-bewoners met een verdenking op een urineweginfectie onderzocht (Daley, 2015).

Urinestick voor diagnose van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen
Resultaten
Testkarakteristieken van de urinesticktest om bij kwetsbare ouderen de diagnose urineweginfectie te kunnen stellen, zijn in vier studies onderzocht. De accuratessestudies van Arinzon (2009), Ducharme (2007) en Nys (2006) vergeleken urinestickuitslagen met urinekweekuitslagen. Hierbij varieerde de sensitiviteit van de urinestick tussen 72% en 90%, specificiteit varieerde tussen 40% en 70%.  Juthani-Mehta (2007) vergeleek de urinesticktest met labuitslagen van zowel bacteriurie als leucocyturie; de sensitiviteit en specificiteit van de urinestick waren respectievelijk 100% en 20%. Studies naar de klinische uitkomsten van behandeling na afname van de urinesticktest zijn niet gevonden.

Arinzon (2009; n=192) vergelijkt urinekweken en urinesticks bij twee groepen van elk 96 bewoners van instellingen voor langdurige zorg van tenminste 65 jaar (gemiddelde leeftijd = 79 jaar); één groep patiënten met symptomatische urineweginfectie en één op leeftijd, geslacht en comorbiditeit gematchte groep met asymptomatische bacteriurie. Urinekweken waren positief bij 71% van de symptomatische patiënten en 60% van de asymptomatische patiënten. Er was een matige overeenkomst tussen urinestick en kweekuitslagen voor zowel symptomatische patiënten (LE: к= 0,53; nitriet: к= 0,14; LE+Nitriet: к= 0,31) als voor asymptomatische patiënten (LE: к= 0,35; nitriet: к= 0,23; LE+Nitriet: к= 0,35). Testkarakteristieken voor symptomatische patiënten zijn: sensitiviteit= 0,72, specificiteit= 0,67, positief voorspellende waarde= 0,85, negatief voorspellende waarde= 0,49. Toevoeging van erytrocyten (RBC) en/of eiwitten verlaagde de nauwkeurigheid, zowel bij gebruik als op zichzelf staande maat als in combinatie met andere maten.

Ducharme (2007) vergelijkt urinekweken en urinesticks bij twee groepen patiënten op de spoedeisende hulp (≥65 jaar; geen LTCF) zonder mictie-gerelateerde klachten; 100 asymptomatische patiënten zonder urineweginfectie (koortsvrije patiënten met non-infectieuze, niet-systemische klachten) en 100 patiënten met vage klachten (acute verwardheid, algehele malaise of koorts zonder lokale klachten) en een verdenking op urineweginfectie. In de groep met asymptomatische patiënten hadden veertien patiënten een positieve kweekuitslag; de urinesticks konden dit moeilijk voorspellen (sensitiviteit 64%; specificiteit 77%; nauwkeurigheid= 75%; positief voorspellende waarde= 31% en negatief voorspellende waarde= 93%). Onder de symptomatische patiënten met vage klachten en verdenking op een urineweginfectie waren 19 van de 100 kweken positief. Ook in deze groep patiënten was de diagnostische waarde van de urinestick laag (sensitiviteit= 74%; specificiteit= 70,4%; nauwkeurigheid= 71%; positief voorspellende waarde= 37%; negatief voorspellende waarde= 92%).

In de studie van Nys (2006) bij 917 oudere vrouwen (>70 jaar) met klachten van een urineweginfectie in de huisartspraktijk was er in 88% van de kweken sprake van bacteriurie. Vergelijking van de urinestick met urinekweek gaf de volgende testkarakteristieken: sensitiviteit= 0,90; specificiteit= 0,40; positief voorspellende waarde= 0,92; negatief voorspellende waarde= 0,34.

De studie van Juthani-Mehta (2007) bij 101 verpleeghuisbewoners met verdenking op een urineweginfectie vergeleek de urinestickuitslagen met labuitslagen (bacteriurie + leucocyturie) waarbij een positieve uitslag van zowel bacteriurie als leucocyturie werd gezien als aanwezigheid van een urineweginfectie. De urinestick bleek een urineweginfectie perfect te kunnen uitsluiten (negatief voorspellende waarde= 100%). De meest voorkomende aanleidingen voor een verdenking op een urineweginfectie waren verandering in mentale toestand, gedragsverandering, verandering in karakter van urine en koorts of koude rillingen. Voor 40 van de 101 patiënten was de labuitslag positief. Testkarakteristieken van de urinestick waren sensitiviteit= 100%; specificiteit= 20%; positief voorspellende waarde= 45% en negatief voorspellende waarde= 100%.

Bewijskracht voor diagnostische accuratesse van de urinesticktest
De bewijskracht voor de diagnostische accuratesse van urinesticks is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (zie bijlage 3: risk-of-biastabel). De bewijskracht voor de diagnostische accuratesse van de urinesticktest komt hiermee op matig.

Bewijskracht voor klinische uitkomsten (behandelconsequenties en gezondheidswinst) van de urinesticktest
Studies naar klinische uitkomsten na urinesticktest en behandeling zijn niet gevonden. Er is geen direct bewijs gevonden over de consequenties van de urinesticktest zoals de gewenste en ongewenste effecten van de (antibiotica)behandeling die volgt op een positieve testuitslag of het natuurlijk beloop bij een fout-negatieve testuitslag. Aangezien er alleen accuratessestudies zijn gevonden is er sprake van indirect bewijs. Daarom is de bewijskracht voor de effecten van de urinesticktest op de verwachte gezondheidswinst, naast de bovenstaande afwaardering vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet, verder verlaagd vanwege beperkte extrapoleerbaarheid. De bewijskracht betreffende de gezondheidswinst komt daarmee op laag.

Urinekweek voor diagnostische doeleinden
Resultaten accuratesse
Hoewel een urinekweek een goed middel is voor het aantonen van bacteriurie is het, gezien de zeer hoge prevalentie van asymptomatische bacteriurie, de vraag of het aantonen van bacteriurie met een urinekweek waarde heeft in de diagnostiek van urineweginfecties. In de studie van Daley (2015) waren de kweekuitslagen van patiënten met symptomen van een urineweginfectie gelijk aan de prevalentie van asymptomatische bacteriurie. De betreffende symptomen waren voornamelijk aspecifieke symptomen waarvan op grond van de Delphi-studie mag worden aangenomen dat deze ten onrechte zijn toegeschreven aan een urineweginfectie.

Bewijskracht voor diagnostische accuratesse van de urinekweek
De bewijskracht voor de accuratesse van urinekweken voor de diagnose van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en met twee niveau’s vanwege imprecisie (slechts één studie). De bewijskracht komt daarmee op zeer laag.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht. In de databases Pubmed en Embase is met relevante zoektermen gezocht naar urine- en bloedonderzoek bij kwetsbare ouderen met een verdenking op een urineweginfectie. De zoekverantwoording is weergegeven in bijlage 4. De literatuurzoekactie leverde 602 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (systematische review van) primair onderzoek naar diagnostische waarde van aanvullend onderzoek van urine of bloed bij kwetsbare ouderen (gemiddelde leeftijd ten minste 75 jaar of gehele studiepopulatie ten minste 65 jaar) met een verdenking op een urineweginfectie. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie zeventien studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens twaalf studies geëxcludeerd (zie exclusietabel, bijlage 1). Vijf primaire studies en drie systematische reviews zijn definitief geselecteerd en opgenomen in de literatuuranalyse. De beoordeling van individuele studiekwaliteit en de evidencetabel kunt u vinden in bijlagen 2 en 3.

Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Nace, 2014

Geen systematische review

Bass, 2003

Geen systematische review

McNulty, 2004

Volledige tekst niet beschikbaar

Croxall, 2011

Niet relevant

Devillé, 2004

Oude studies (gepubliceerd tussen 1990 en 1999)

Smalbrugge, 2005

Geen referentietest

Sundvall, 2009

Geen onderscheid tussen asymptomatische en symptomatische patiënten

Snustad, 2009

Case report

Van Houdt, 2016

Asymptomatische patiënten, patiënten niet verdacht van een urineweginfectie

Mody 2014

SR* bevat geen studies die aan inclusiecriteria voldoen.

High 2009

SR* bevat geen studies die aan inclusiecriteria voldoen.

Detweiler 2015

SR* bevat geen studies die aan inclusiecriteria voldoen.

*SR = systematische review

Diagnostische tests

Vergroot tabel

Studie

Studiekenmerken

Patiëntkarakteristieken

Indextest

Referentietest

Follow-up

Uitkomstmaten en effectgrootte

Opmerkingen

Daley, 2015

prospectief observationeel onderzoek

Land: VS

Conflicts of interest:

Inclusiecriteria:
- ≥65 jr.
- verblijf in LTCF
- verdenking van urineweginfectie

Exclusiecriteria:
- blaaskatheter
- nierdialyse
- anti-infectieve behandeling

N=101
Leeftijd, gem. (SD): 84,0 (8,6) jaar
Geslacht: 97,2% V
Comorbiditeit (n): 1,8 (1,0)
ADL-score op baseline [0-28]: 11,9 (8,7)

Urinekweek bij verdenking op UWI

Plaats van test in klinisch pad:

Setting:

Prior testing:
geen

Afkapwaarde:

geen referentietest, maar klinische verbetering in follow-up

Endpoint of follow-up:

ADL:
- na 48 uur (resultaten van kweek beschikbaar), en
- na vijf dagen (genezing)

For how many participants were no complete outcome data available?
N (%)

Redenen voor incomplete uitkomstdata?

Kweekuitslag (≥105 KVE/ml van uropathogene bacteriën)
Positieve urinekweek: 38/101 (37,6%) episodes.

Symptomen
Significant growth cannot be well predicted based on clinical variables.

Functionele status (ADL-score)
48 uur: NS
5 dgn: NS

ptnt= patiënten

KVE= kolonievormende eenheden

LE= Leukocyten esterase activiteit (indicator voor leucocyturie)

RBC= erythrocyten

NS= niet significant, geen significant verschil

Sens= sensitiviteit

Spec= specificiteit:

PVW= positief voorspellende waarde

NVw= negatief voorspellende waarde

LR= likelihood ratio

Arinzon, 2009

Studiedesign:
prospectieve observationele studie

Land:
Israël

Conflicts of interest:

 

Inclusiecriteria:
- verblijvend in instelling voor langdurige zorg
- lftd ≥65 jr.

Exclusiecriteria:
- AB in afgelopen maanden
- blaaskatheter

N=192
96 patiënten met symptomatische UWI (symptomen aan urineweg en bacteriurie)
96 patiënten met asymptomatische bacteriurie (gematcht op leeftijd, geslacht en comorbiditeit)

Leeftijd, gem. [range]: 78,9 jr [61 - 95]

Geslacht: 78% V

Indextest:
Urinestick (Multireagent : LE, nitriet, RBC, eiwitten)

Plaats van test in klinisch pad: Triage

Setting: LTCF

Prior testing: geen

Afkapwaarde:
positieve test= nitriet en/of LE positief
negatieve test= nitriet en LE negatief

Referentietest: Urinekweek

Afkapwaarde:

 

Endpoint of follow-up: 

For how many participants were no complete outcome data available?
N (%)

Redenen voor incomplete uitkomstdata?

Urinekweek, positief:
asympt= 58/96 (60%)
sympt= 68/96 (71%) 

Diagnostische maten urinestick

Patienten met symptomatische uwi

LE+Nitriet
к = 0,31
Sens= 72%
Spec= 67%
Nauwkeurigheid= %
PVW= 85%
NVW= 49%
LR+ = 2,17
LR- = 0,41

Ducharme, 2007

Studiedesign:
prospectief observationeel cohort

Land: Canada

Conflicts of interest: None competing interest declared

Inclusiecriteria:
-  ≥65 jr.
- asymptomatisch: (koortsvrije patiënten met non-infectieuze, niet-systemische klachten op eerstehulp)
- symptomatisch: (acute confusion, weakness of koorts zonder lokale klachten)

Exclusiecriteria:
- verblijf in LTCF
- plasklachten (frequency, burning, dysuria, costovertebral angle pain or tenderness)
- bekende anatomische urologische afwijkingen

N=200
asymptomatisch: n=100
symptomatisch: n=100

Leeftijd, mediaan [IQR]:
asympt= 78 [71-83]
sympt= 79 [74-85]

Geslacht, vrouw: 54%

Indextest:
Urinestick 

Plaats van test in klinisch pad:
Triage

Setting:
Eerstehulp

Prior testing:
geen

Afkapwaarde:
positieve test= nitriet en/of LE positief
negatieve test= nitriet en LE negatief

Referentietest:  Urinekweek

Afkapwaarde:
105 KVE/ml bij ptnt met midstream urine
103 KVE/ml bij ptnt met urine verkregen via katheter

Endpoint of follow-up

For how many participants were no complete outcome data available?
N (%)

Redenen voor incomplete uitkomstdata?

Urinekweek, positief:
asympt= 14/100 (14%)
sympt= 19/100 (19%)

Diagnostische maten urinestick

Asymptomatische ptnt
Sens= 64,3%
Spec= 76,7%
Nauwkeurigheid= 75%
PPV= 31%
NPV= 93%
LR+ = 2,8
LR- = 0,3

Symptomatische ptnt
Sens= 73,7%
Spec= 70,4%
Nauwkeurigheid=71%
PPV= 37%
NPV= 92%
LR+ = 2,7
LR- = 0,46

Nys, 2006

Studiedesign: 

Land: Nederland

Conflicts of interest:

Inclusiecriteria:
-  vrouwen
-  >70 jr.
-  klachten van uwi

Exclusiecriteria:
-  geen

N= 917

Leeftijd, gem. [range]: 80 [71-104]

Geslacht, vrouw: 100%

Indextest: Urinestick

Plaats van test in klinisch pad: Triage

Setting:
huisartspraktijk

Prior testing:
geen

Afkapwaarde:
positieve test= nitriet en/of LE positief
negatieve test= nitriet en LE negatief

Referentietest:
Urinekweek 

Afkapwaarde:
≥103 KVE/ml

Endpoint of follow-up:

For how many participants were no complete outcome data available?
N (%)

Redenen voor incomplete uitkomstdata?

Urinekweek, positief:
808/917 (88%)

Diagnostische maten urinestick
Bij dubbel negatieve uitslag vs rest:
Sens= 90%
Spec= 40%
PPV= 92%
NPV= 34%

Juthani-Mehta, 2007

Studiedesign:
prospectief observationeel cohort

Land: VS

Conflicts of interest: authors report no conflict of interest

Inclusiecriteria:
- verblijf in verpleeghuis
-  ≥65 jr.
- klinische verdenking op UWI door arts of verpleegkundige 

Exclusiecriteria:
- blaaskatheter
- langdurig AB/anti-infectieuze behandeling

N=101

Leeftijd, gem. (SD): niet gerapporteerd

Geslacht, % V: niet gerapporteerd

Indextest: Urinestick

Plaats van test in klinisch pad: Triage

Setting: Verpleeghuis

Prior testing:
geen

Afkapwaarde:
positieve test= nitriet en/of LE positief
negatieve test= nitriet en LE negatief

Referentietest: Laboratory evidence of UTI (bacteriurie + leucocyturie)

Afkapwaarde:
Labuitslag positief: Bacteriurie >105 KVE/ml EN leucocyturie: >10 witte bloedcellen/mm3

Labuitslag negatief:
Bacteriurie <105 KVE/ml EN/OF leucocyturie <10 witte bloedcellen/mm3

Endpoint of follow-up:

For how many participants were no complete outcome data available?
N (%)

Redenen voor incomplete uitkomstdata?

Aanleiding voor verdenking uwi
meest voorkomend:
- verandering in mentale toestand
- gedragsverandering
- verandering in karakter van urine
- koorts of koude rillingen

Labuitslag, positief
Positieve urinekweek EN leucocyturie: 40/101 (40%)

Diagnostische maten urinestick
Sens= 100%
Spec= 20%
PPV= 45%
NPV= 100%

Studies naar diagnostische testaccuratesse

Vergroot tabel

Referentie

Patiëntkenmerken

Indextest

Referentiestandaard

Doorstroom en timing

Level of evidence*

Daley, 2015

Zijn patiënten random of opeenvolgend geïncludeerd?
Ja/Nee/Onduidelijk Inclusie gebaseerd op hoge inzending urinekweken

Is een case-control design vermeden?
Ja/Nee/Onduidelijk Er is gekozen voor een prospectieve observationele studie

Heeft de studie ongepaste exclusie vermeden?
Ja/Nee/Onduidelijk

CONCLUSIE:
Zou de selectie van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?

RISICO: LAAG/HOOG/ONDUIDELIJK

Zijn de indextest resultaten geïnterpreteerd zonder kennis van de referentiestandaard resultaten?
Ja/Nee/Onduidelijk

Als er een drempelwaarde is aangehouden, was deze vooraf vastgesteld?
Ja/Nee/Onduidelijk NVT Geen drempelwaarde voor de indextest

CONCLUSIE:
Zou de gehanteerde werkwijze of interpretatie van de indextest geleid kunnen hebben tot bias?

RISICO: LAAG/HOOG/ONDUIDELIJK

 

Is het waarschijnlijk dat de referentiestandaard de indicatie juist classificeert?
Ja/Nee/Onduidelijk referentiestandaard is een urinekweek met 108 colony-forming units/L

Zijn de referentiestandaard resultaten geïnterpreteerd zonder kennis van de indextest resultaten?
Ja/Nee/Onduidelijk

CONCLUSIE:
Zou de referentiestandaard, de gehanteerde werkwijze of de interpretatie geleid kunnen hebben tot bias?

RISICO: LAAG/HOOG/ONDUIDELIJK

Was er een gepast interval tussen de indextest(s) en de referentiestandaard?
Ja/Nee/Onduidelijk Interview en urinemonster zijn op dezelfde dag afgenomen.

Hebben alle patiënten een referentiestandaard gehad?
Ja/Nee/Onduidelijk

Hebben alle patiënten dezelfde referentiestandaard gehad?
Ja/Nee/Onduidelijk

Zijn alle patiënten geïncludeerd in de analyse?
Ja/Nee/Onduidelijk Niet wanneer gekeken is naar de verandering van ADL in de 4 groepen (tabel 5)

CONCLUSIE:
Zou de doorstroom van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?

RISICO: LAAG/HOOG/ONDUIDELIJK

B, er is wel vergeleken maar niet aan alle eisen is voldaan.

Arinzon, 2009

Zijn patiënten random of opeenvolgend geïncludeerd?
Ja/Nee/Onduidelijk Er wordt niks over gemeld, alleen dat ze gematched zijn

Is een case-control design vermeden?
Ja/Nee/Onduidelijk Er is gekozen voor een prospectieve observationele studie

Heeft de studie ongepaste exclusie vermeden?
Ja/Nee/Onduidelijk

CONCLUSIE:
Zou de selectie van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?

RISICO: LAAG/HOOG/ONDUIDELIJK

Zijn de indextest resultaten geïnterpreteerd zonder kennis van de referentiestandaard resultaten?
Ja/Nee/Onduidelijk

Als er een drempelwaarde is aangehouden, was deze vooraf vastgesteld?
Ja/Nee/Onduidelijk drempelwaarde urinestick was alle positieve waardes voor WBC

CONCLUSIE:
Zou de gehanteerde werkwijze of interpretatie van de indextest geleid kunnen hebben tot bias?

RISICO: LAAG/HOOG/ONDUIDELIJK

Is het waarschijnlijk dat de referentiestandaard de indicatie juist classificeert?
Ja/Nee/Onduidelijk Urinekweek gebruikt als referentie

Zijn de referentiestandaard resultaten geïnterpreteerd zonder kennis van de indextest resultaten?
Ja/Nee/Onduidelijk

CONCLUSIE:
Zou de referentiestandaard, de gehanteerde werkwijze of de interpretatie geleid kunnen hebben tot bias?

RISICO: LAAG/HOOG/ONDUIDELIJK

Was er een gepast interval tussen de indextest(s) en de referentiestandaard?
Ja/Nee/Onduidelijk Wordt niet aangegeven wanneer de data is verzameld

Hebben alle patiënten een referentiestandaard gehad?
Ja/Nee/Onduidelijk

Hebben alle patiënten dezelfde referentiestandaard gehad?
Ja/Nee/Onduidelijk

Zijn alle patiënten geïncludeerd in de analyse?
Ja/Nee/Onduidelijk

CONCLUSIE:
Zou de doorstroom van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?

RISICO: LAAG/HOOG/ONDUIDELIJK

B, er is wel vergeleken maar niet aan alle eisen is voldaan.

Ducharme, 2007

Zijn patiënten random of opeenvolgend geïncludeerd?
Ja/Nee/Onduidelijk Patiënten zijn op volgorde van binnenkomst gescreend en geïncludeerd

Is een case-control design vermeden?
Ja/Nee/Onduidelijk Er is gekozen voor een prospectief observationele cohort studie

Heeft de studie ongepaste exclusie vermeden?
Ja/Nee/Onduidelijk Er is bewust een keuze gemaakt om urinary symptoms te excluderen om iets te kunnen zeggen over de vage symptomen die in de praktijk tot behandeling kunnen leiden.

CONCLUSIE:
Zou de selectie van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?

RISICO: LAAG/HOOG/ONDUIDELIJK

Zijn de indextest resultaten geïnterpreteerd zonder kennis van de referentiestandaard resultaten?
Ja/Nee/Onduidelijk

Als er een drempelwaarde is aangehouden, was deze vooraf vastgesteld?
Ja/Nee/Onduidelijk Kweek single organism 105 CFU/mL, midstream specimens 103 CFU/mL.

stick positief bij elke reactie op LE of nitrite of allebei.

CONCLUSIE:
Zou de gehanteerde werkwijze of interpretatie van de indextest geleid kunnen hebben tot bias?

RISICO: LAAG/HOOG/ONDUIDELIJK

 

Is het waarschijnlijk dat de referentiestandaard de indicatie juist classificeert?
Ja/Nee/Onduidelijk Urinekweek

Zijn de referentiestandaard resultaten geïnterpreteerd zonder kennis van de indextest resultaten?
Ja/Nee/Onduidelijk

CONCLUSIE:
Zou de referentiestandaard, de gehanteerde werkwijze of de interpretatie geleid kunnen hebben tot bias?

RISICO: LAAG/HOOG/ONDUIDELIJK

Was er een gepast interval tussen de indextest(s) en de referentiestandaard?
Ja/Nee/Onduidelijk één moment van sample collectie

Hebben alle patiënten een referentiestandaard gehad?
Ja/Nee/Onduidelijk

Hebben alle patiënten dezelfde referentiestandaard gehad?
Ja/Nee/Onduidelijk

Zijn alle patiënten geïncludeerd in de analyse?
Ja/Nee/Onduidelijk

CONCLUSIE:
Zou de doorstroom van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?

RISICO: LAAG/HOOG/ONDUIDELIJK

B, alleen maar omdat het onduidelijk is of de resultaten onafhankelijk zijn geïnterpreteerd.

Nys, 2006

Zijn patiënten random of opeenvolgend geïncludeerd?
Ja/Nee/Onduidelijk Patiënten zijn op volgorde van binnenkomst geïncludeerd

Is een case-control design vermeden?
Ja/Nee/Onduidelijk Er is gekozen voor een surveillance studie

Heeft de studie ongepaste exclusie vermeden?
Ja/Nee/Onduidelijk

CONCLUSIE:
Zou de selectie van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?

RISICO: LAAG/HOOG/ONDUIDELIJK

Zijn de indextest resultaten geïnterpreteerd zonder kennis van de referentiestandaard resultaten?
Ja/Nee/Onduidelijk Er is usual care gevolgd, dus de arts wist het.

Als er een drempelwaarde is aangehouden, was deze vooraf vastgesteld?
Ja/Nee/Onduidelijk Kweek >103 CFU/mL

CONCLUSIE:
Zou de gehanteerde werkwijze of interpretatie van de indextest geleid kunnen hebben tot bias?

RISICO: LAAG/HOOG/ONDUIDELIJK

Is het waarschijnlijk dat de referentiestandaard de indicatie juist classificeert?
Ja/Nee/Onduidelijk Urinekweek

Zijn de referentiestandaard resultaten geïnterpreteerd zonder kennis van de indextest resultaten?
Ja/Nee/Onduidelijk usual care gevolgd

CONCLUSIE:
Zou de referentiestandaard, de gehanteerde werkwijze of de interpretatie geleid kunnen hebben tot bias?

RISICO: LAAG/HOOG/ONDUIDELIJK

Was er een gepast interval tussen de indextest(s) en de referentiestandaard?
Ja/Nee/Onduidelijk één moment van data verzameling

Hebben alle patiënten een referentiestandaard gehad?
Ja/Nee/Onduidelijk

Hebben alle patiënten dezelfde referentiestandaard gehad?
Ja/Nee/Onduidelijk

Zijn alle patiënten geïncludeerd in de analyse?
Ja/Nee/Onduidelijk mensen met negatieve nitriet en onbekende leukocyte of allebei onbekend zijn geëxcludeerd

CONCLUSIE:
Zou de doorstroom van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?

RISICO: LAAG/HOOG/ONDUIDELIJK

B, alleen maar omdat het de resultaten niet onafhankelijk zijn geïnterpreteerd.

Juthani-Mehta, 2007

Zijn patiënten random of opeenvolgend geïncludeerd?
Ja/Nee/Onduidelijk aanwezige patiënten in het verpleeghuis werden geïncludeerd

Is een case-control design vermeden?
Ja/Nee/Onduidelijk Er is gekozen voor een cohort

Heeft de studie ongepaste exclusie vermeden?
Ja/Nee/Onduidelijk

CONCLUSIE:
Zou de selectie van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?

RISICO: LAAG/HOOG/ONDUIDELIJK

Zijn de indextest resultaten geïnterpreteerd zonder kennis van de referentiestandaard resultaten?
Ja/Nee/Onduidelijk

Als er een drempelwaarde is aangehouden, was deze vooraf vastgesteld?
Ja/Nee/Onduidelijk Kweek >105 CFU/mL

CONCLUSIE:
Zou de gehanteerde werkwijze of interpretatie van de indextest geleid kunnen hebben tot bias?

RISICO: LAAG/HOOG/ONDUIDELIJK

Is het waarschijnlijk dat de referentiestandaard de indicatie juist classificeert?
Ja/Nee/Onduidelijk

Zijn de referentiestandaard resultaten geïnterpreteerd zonder kennis van de indextest resultaten?
Ja/Nee/Onduidelijk

CONCLUSIE:
Zou de referentiestandaard, de gehanteerde werkwijze of de interpretatie geleid kunnen hebben tot bias?

RISICO: LAAG/HOOG/ONDUIDELIJK

Was er een gepast interval tussen de indextest(s) en de referentiestandaard?
Ja/Nee/Onduidelijk Niet vermeld wanneer beide samples zijn verzameld

Hebben alle patiënten een referentiestandaard gehad?
Ja/Nee/Onduidelijk

Hebben alle patiënten dezelfde referentiestandaard gehad?
Ja/Nee/Onduidelijk

Zijn alle patiënten geïncludeerd in de analyse?
Ja/Nee/Onduidelijk 101 van de 176 episodes, vanwege incomplete urine tests

CONCLUSIE:
Zou de doorstroom van patiënten geleid kunnen hebben tot bias?

RISICO: LAAG/HOOG/ONDUIDELIJK

B, er is wel vergeleken maar niet aan alle eisen is voldaan.

* Grade-like bepaling van level of evidence: uitgaan van oude EBRO-methode en deze vervolgens, afhankelijk van kwaliteit, op-/afwaarderen.
A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2.
A2: Index test compared to reference test (reference standard); cut-offs were defined a priori (if applicable); independent interpretation of test results; an adequate number of patients were enrolled consecutively; all patients received both tests.
B: Index test compared to reference test, but without all the features mentioned for level A2.
C: Non-comparative studies

NB: Case-control studies will automatically score B

Zoekverantwoording (uitgevoerd op 8 december 2016)

Pubmed
("Urinary Tract Infections"[Mesh] OR "Cystitis"[Mesh:NoExp] OR "Pyelocystitis"[Mesh] OR "Pyelitis"[Mesh] OR “Prostatitis”[Mesh] OR "urinary tract infection"[tiab] OR "urinary tract infections"[tiab] OR "bladder infection"[tiab] OR "bladder infections"[tiab] OR cystitis[tiab] OR pyelonephritis[tiab] OR pyelitis[tiab] OR pyelocystitis[tiab] OR prostatitis[tiab] OR bacteriuria[tiab] OR pyuria[tiab] OR UTI[tiab] OR Urosepsis[tiab]) NOT ("Schistosomiasis haematobia"[Mesh] OR "Pyelonephritis, Xanthogranulomatous"[Majr]) AND

(Elderly[tiab] OR community-dwelling[tiab] OR geriatric[tiab] OR “mini-mental state”[tiab] OR alzheimer[tiab] OR alzheimer’s[tiab] OR alzheimers[tiab] OR mmse[tiab] OR caregivers[tiab] OR falls[tiab] OR Adl[tiab] OR Frailty[tiab] OR Gds[tiab] OR Ageing[tiab] OR elders[tiab] OR Frail[tiab] OR Mci[tiab] OR Demented[tiab] OR Psychogeriatrics[tiab] OR “cognitive impairment”[tiab] OR “postmenopausal women”[tiab] OR Comorbidities[tiab] OR “Geriatric assessment”[Mesh] OR “Frail elderly”[Mesh] OR “Cognition disorders/diagnosis”[Mesh] OR “Cognition disorders/epidemiology”[Mesh] OR “Alzheimer disease”[Mesh] OR dementia[tiab] OR ("Residential Facilities"[Mesh] NOT “Orphanages”[Mesh]) OR “Housing for the Elderly”[Mesh] OR “nursing home”[tiab] OR “nursing homes”[tiab] OR “care home”[tiab] OR “care homes”[tiab] OR “nursing care facility"[tiab] OR “nursing care facilities"[tiab] OR “residential facility”[tiab] OR “residential facilities”[tiab] OR “residential home”[tiab] OR “residential homes”[tiab] OR “residential care”[tiab] OR “aged care”[tiab] OR “Long term care”[Mesh] OR “long term care”[tiab]) AND

(("Diagnostic Techniques, Urological"[Mesh] OR "Urinalysis"[Mesh] OR "urine"[sh] OR "Antibody-Coated Bacteria Test, Urinary"[Mesh] OR analys*[tiab] OR test[tiab] OR tests[tiab] OR testing[tiab] OR uricult[tiab] OR "Reagent Strips"[Mesh] OR dipstick*[tiab] OR “dip stick”[tiab] OR stick*[tiab] OR strip*[tiab] OR leukocyturia[tiab] OR "Leukocytes"[Mesh] OR leukocyte[tiab] OR leucocyte[tiab] OR “white blood cell”[tiab] OR “white blood cells”[tiab] OR WBC[tiab] OR “white blood count”[tiab] OR "Leukocyte Count"[Mesh] OR nitrituria[tiab] OR "Nitrites"[Mesh] OR nitrite*[tiab] OR culture*[tiab] OR "isolation  and  purification"[sh] OR "microbiology"[sh] OR dipslide*[tiab] OR “dip slide”[tiab] OR "blood"[sh] OR "C-Reactive Protein"[MeSH] OR “C reactive protein”[tiab] OR CRP[tiab] OR "Calcitonin/blood"[MeSH] OR procalcitonin[tiab] OR PCT[tiab]) AND ("Sensitivity and Specificity"[Mesh] OR (sensitivity[tiab] AND specificity[tiab]) OR sensitivity[ti] OR specificity[ti] OR “predictive value”[tiab] OR accuracy[tiab] OR diagnos*[ti] OR Diagnosis[sh] OR "Diagnostic Techniques and Procedures"[Mesh]))

Embase
('urinary tract infection'/exp/mj OR 'cystitis'/exp/mj OR 'pyelonephritis'/exp/mj OR 'prostatitis'/exp/mj OR 'bacteriuria'/exp/mj OR 'pyuria'/exp/mj OR 'urinary tract infection':ti,ab OR 'urinary tract infections':ti,ab OR 'bladder infection':ti,ab OR 'bladder infections':ti,ab OR cystitis:ti,ab OR pyelonephritis:ti,ab OR pyelitis:ti,ab OR pyelocystitis:ti,ab OR prostatitis:ti,ab OR bacteriuria:ti,ab OR pyuria:ti,ab OR UTI:ti,ab OR Urosepsis:ti,ab) AND

('Elderly':ti,ab OR 'community-dwelling':ti,ab OR 'geriatric':ti,ab OR 'mini-mental state':ti,ab OR 'alzheimer':ti,ab OR 'alzheimers':ti,ab OR 'mmse':ti,ab OR 'caregivers':ti,ab OR 'falls':ti,ab OR 'Adl':ti,ab OR 'Frailty':ti,ab OR 'Gds':ti,ab OR 'Ageing':ti,ab OR 'elders':ti,ab OR 'Frail':ti,ab OR 'Mci':ti,ab OR 'Demented':ti,ab OR 'Psychogeriatrics':ti,ab OR 'cognitive impairment':ti,ab OR 'Comorbidities':ti,ab OR 'geriatric assessment'/de OR 'frail elderly'/de OR 'cognitive defect'/de  OR 'Alzheimer disease'/de OR 'dementia':ti,ab OR 'nursing home'/de OR 'nursing home':ti,ab OR 'nursing homes':ti,ab OR 'nursing home patient'/de OR 'care home':ti,ab OR 'care homes':ti,ab OR 'nursing care facility':ti,ab OR 'nursing care facilities':ti,ab OR 'residential home'/de OR 'residential facility':ti,ab OR 'residential facilities':ti,ab OR 'residential home':ti,ab OR 'residential homes':ti,ab OR 'residential care':ti,ab OR 'aged care':ti,ab OR 'home for the aged'/de OR 'long term care'/de OR 'long term care':ti,ab)

AND ('urinalysis'/exp/mj OR analys*:ti,ab OR test:ti,ab OR tests:ti,ab OR testing:ti,ab OR uricult:ti,ab OR 'test strip'/mj OR dipstick*:ti,ab OR 'dip stick':ti,ab OR stick*:ti,ab OR strip*:ti,ab OR leukocyturia:ti,ab OR 'leukocyte'/exp/mj OR leukocyte*:ti,ab OR leucocyte*:ti,ab OR 'white blood cell':ti,ab OR 'white blood cells':ti,ab OR WBC:ti,ab OR 'white blood count':ti,ab OR 'leukocyte count'/exp/mj OR nitrituria:ti,ab OR 'nitrite'/exp/mj OR nitrite*:ti,ab OR culture*:ti,ab OR dipslide:ti,ab OR 'dip slide':ti,ab OR 'blood analysis'/mj OR 'C reactive protein'/mj OR 'C reactive protein':ti,ab OR 'C-reactive protein':ti,ab OR CRP:ti,ab OR 'calcitonin blood level'/mj OR procalcitonin:ti,ab OR PCT:ti,ab) AND ('sensitivity and specificity'/de OR (sensitivity:ti,ab AND specificity:ti,ab) OR sensitivity:ti OR specificity:ti OR 'predictive value'/mj OR 'predictive value':ti,ab OR accuracy:ti,ab OR diagnos*:ti  OR 'diagnostic accuracy':lnk OR 'diagnosis':lnk OR 'diagnostic value'/mj OR 'diagnostic test accuracy study'/mj OR 'diagnostic test'/mj OR 'diagnostic accuracy'/exp/mj OR 'diagnostic error'/exp/mj OR 'diagnostic procedure'/mj) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [2003-2016]/py NOT ('conference abstract'/it OR 'conference review'/it) NOT ('juvenile'/exp NOT 'aged'/exp)

Resultaten
Ontdubbeld totaal aantal hits = 602 hits:

  • Pubmed 474 hits
  • Embase 219 hits

 

Overwegingen

Teststrips, urinesticks en –stroken
Uit de literatuurreview wordt geconcludeerd dat het onderzoeken van de urine bij kwetsbare ouderen met een klinische verdenking op een urineweginfectie met een urinestick, een combinatietest van nitriet en leukocytenesterase, vooral zin heeft om een urineweginfectie uit te sluiten. De afwezigheid van zowel nitriet als leucocytenesterase maakt de kans op een urineweginfectie minder waarschijnlijk en is zodoende helpend voor het uitsluiten van een infectie. Een positieve uitkomst (aantoonbare aanwezigheid van bacteriën in de urine) is in verband met het veelvuldig voorkomen van asymptomatische bacteriurie minder goed bruikbaar. Dit is ook de conclusie die internationale experts trokken in het Delphi-onderzoek. Ook zij concludeerden dat onderzoek van de urine op bacteriurie en leukocyten bij kwetsbare ouderen niet bijdraagt aan de diagnose en dat deze alleen dient te worden verricht om een urineweginfectie uit te sluiten. De positieve uitslagen hebben geen diagnostische waarde (Van Buul, 2018).

Een fout-negatieve uitslag van nitriet kan worden veroorzaakt doordat het infecterende micro-organisme geen reductase ter beschikking heeft om nitraat in nitriet om te zetten, maar ook doordat de urine niet lang genoeg in de blaas aanwezig is geweest om deze omzetting mogelijk te maken. Andere mogelijke oorzaken zijn; afwezigheid van nitraat in de voeding en een hoge concentratie ascorbinezuur in de urine. Deze vermindering in sensitiviteit van de urinestick wordt deels ondervangen door bij het uitsluiten van een urineweginfectie ook gebruik te maken van de leukocytenesterase.

Sediment
Het sediment wordt nog door een beperkt aantal huisartspraktijken en zorginstellingen uitgevoerd. Omdat in de oudere populatie leucocyturie en bacteriurie veelvuldig voorkomen en onvoldoende discrimineren tussen wel of geen infectie lijkt deze test geen plaats te hebben tussen de makkelijk uitvoerbare urinestick en de urinekweek waarbij ook informatie wordt verkregen over de verwekker en het gevoeligheidsspectrum.

Dipslide met en zonder gevoeligheidsbepaling
Vanwege het hoge percentage asymptomatische bacteriurie is de dipslide niet geschikt om een infectie aan te tonen. Voor het uitsluiten van een infectie kan eventueel gekozen worden voor de goedkopere urinestick.

Urinekweek
Gebrek aan kwalitatief goed onderzoek maakt een juiste inschatting van de diagnostische waarde van de urinekweek lastig. Het hoge percentage asymptomatische bacteriurie beperkt de positief voorspellende waarde echter dusdanig dat een urinekweek niet geschikt is om de diagnose urineweginfectie te stellen. Een negatieve urinekweek sluit een urineweginfectie uit. Dit zou in uitzonderlijke situaties reden kunnen zijn om een urinekweek in te zetten. Een urinekweek geeft wel belangrijke informatie over de eventuele verwekker(s) van de infectie en het bijbehorende gevoeligheidsspectrum voor het stroomlijnen van de therapie. Tevens dragen deze kweken bij aan epidemiologische data noodzakelijk voor het monitoren van de juistheid van het empirisch beleid.

Bij patiënten met een cystitis kan in eerste instantie empirisch behandeld worden. Bij falen van empirische therapie is het wenselijk een kweek in te zetten. Dit met het oog op variatie in het  resistentiepercentage van uropathogenen bij kwetsbare ouderen. Ook bij patiënten met tekenen van weefselinvasie, bij mannen, bij recidiverende infecties (3-6 per jaar) wordt aangeraden altijd te kweken.

Bloedonderzoek
Het is onduidelijk of aanvullend bloedonderzoek zoals leucocyten aantal, C-reactive proteïne (CRP) en procalcitonine kunnen bijdragen aan het stellen van de diagnose urineweginfectie. Hetzelfde geldt voor het kunnen differentiëren tussen patiënten met een urineweginfectie met of zonder weefselinvasie. Aanvullend bloedonderzoek kent zodoende geen specifieke plaats in het diagnostische algoritme rondom urineweginfectie. Het kan uiteraard wel gebruikt worden in meer algemene zin bij inschatting van ernst van ziekte danwel om behandeling te monitoren.

Verantwoording + referenties

Verantwoording

De richtlijn is modulair opgebouwd. Dit betekent dat in de toekomst herzieningen per module kunnen plaatsvinden. 

Nu zijn echter de verantwoording, referenties en bijlagen voor elke module gelijk en daarom verwijzen wij naar 'Verantwoording en methode'.

Buul LW van, Vreeken, HL, Bradley SF, Crnich CJ, Drinka PJ, Geerlings SE, Jump RLP, Mody L, Mylotte JJ, Loeb M, Nace DA, Nicolle LE, Sloane PD, Stuart RL, Sundvall P, Ulleryd P, Veenhuizen RB, Hertogh CMPM. The development of a decision tool for the empiric treatment of suspected urinary tract infection in frail older adults: a Delphi consensus procedure. J Am Med Dir Assoc. 2018 Sep;19(9):757-764.

Daley P, Penney C, Wakeham S, Compton G, McKim A, O'Keefe J, Barrett B, Nicolle L. Urinary tract infection diagnosis and response to therapy in long-term care: A prospective observational study. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2015 May-Jun;26(3):133-6.

Arinzon Z. Peisakh A. Shuval I. Shabat S. Berner Y.N. Detection of urinary tract infection (UTI) in long-term care setting: Is the multireagent strip an adequate diagnostic tool? Archives of Gerontology and Geriatrics. 2009; 48 (2): 227-231.

Juthani-Mehta M. Tinetti M. Perrelli E. Towle V. Quagliarello V. Role of dipstick testing in the evaluation of urinary tract infection in nursing home residents. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2007;28(7):889-891.

Ducharme J. Neilson S. Ginn J.L. Can urine cultures and reagent test strips be used to diagnose urinary tract infection in elderly emergency department patients without focal urinary symptoms? Canadian Journal of Emergency Medicine. 2007;9(2):87-92.

Tange L.J., de Boo van Uijen M., Van Houdt L.L.M.J. Nitriettest zet behandelaars op het verkeerde been: Diagnostiek van urineweginfecties bij verpleeghuispatiënten. De verpleegkundig specialist. 2016 herfst; 11: 12-18.