Kwaliteit en richtlijnen
PDF
Genereer PDF document
Diagnostiek: Klinische verschijnselen van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen
tab1
tab2
tab3
tab4
Uitgangsvraag + aanbevelingen

Uitgangsvraag

Welke klinische verschijnselen (klachten en symptomen) wijzen op een urineweginfectie?

Aanbevelingen

  • Aspecifieke klachten en symptomen bij kwetsbare ouderen kunnen niet worden toegeschreven aan een urineweginfectie.

  • Overmatige of verminderde urineproductie en veranderingen in aspect van urine kunnen bij kwetsbare ouderen niet worden toegeschreven aan een urineweginfectie.

  • Alleen recente ontstane urineweg-gerelateerde klachten te weten dysurie, mictiedrang, frequente mictie, urine-incontinentie en (zichtbare) urethrale pusafscheiding, of pijn of gevoeligheid in de nierloge (flankpijn) kunnen wijzen op een urineweginfectie.

  • Een gerichte anamnese, eventueel aangevuld met een lichamelijk onderzoek, zijn bij kwetsbare ouderen noodzakelijk om vast te stellen of er sprake is van urineweg-gerelateerde klachten of symptomen. 

  • Een delier zonder lokaliserende ziekteverschijnselen mag slechts worden toegeschreven aan een urineweginfectie indien andere oorzaken zijn uitgesloten.

 Algoritme-UWI-zonder-katheter-1.jpg

Literatuurreview

Naast de specifieke klachten van een urineweginfectie zoals een frequente, pijnlijke of branderige mictie worden in de praktijk ook aspecifieke klachten, bijvoorbeeld verwardheid, onrust, koorts en dergelijke, veelvuldig in verband gebracht met een urineweginfectie. De plaats van deze aspecifieke klachten bij het diagnosticeren van urineweginfecties en het wel of niet inzetten van de behandeling is onduidelijk. Voor een correcte diagnosestelling is een beter onderscheid nodig tussen symptomen en klinische verschijnselen die wel of niet passen bij een urineweginfectie. Op basis hiervan kan beter beoordeeld worden in welke situaties men een afwachtend beleid kan voeren, dan wel moet zoeken naar een andere verklaring voor het klinisch beeld, en in welke situaties een behandeling met een antibioticum gericht op een urineweginfectie geboden is. Tevens wordt zo overbehandeling met antibiotica tegengegaan.

Literatuurconclusie

Gezien het feit dat er slechts beperkt literatuur beschikbaar is voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag is besloten om geen systematische literatuuranalyse te verrichten maar kennis te nemen van bestaande richtlijnen en de literatuur die ten grondslag lag aan de Delphi-studie.

Overwegingen

Kwetsbare ouderen krijgen vaak antibiotica voorgeschreven voor klachten die worden toegeschreven aan een urineweginfectie. In de IMPACT-studie kwam 60% van de antibiotische therapie bij verpleeghuisbewoners voor rekening van urineweginfecties. Bij 32% daarvan werd de prescriptie als niet rationeel beoordeeld. Hierbij ging het vaak om prescripties gebaseerd op aspecifieke klachten en symptomen, dat wil zeggen: klachten en symptomen die niet gerelateerd zijn aan de tractus urogenitalis (Van Buul, 2015). Andere studies rapporteren nog hogere percentages, variërend van 35% tot 72% (Zimmer, 1986; Loeb, 2001; Lim, 2012; Jones, 1987; Montgomery, 1995).

Een belangrijk probleem bij de diagnostiek van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen is het veelvuldig voorkomen van asymptomatische bacteriurie (tot wel 50%) en leukocyturie (tot wel 45%) (Nicolle, 2000; Mody, 2014; Walker 2000; Juthani-Mehta, 2014; Sundvall, 2011; Gau, 2008). Als gevolg hiervan is er een hoge a priori kans op een positieve uitslag bij urineonderzoek door middel van bijvoorbeeld een urinestick. In combinatie met aspecifieke klachten en symptomen kan dit gemakkelijk leiden tot de diagnose urineweginfectie, waarna een antibioticum wordt voorgeschreven. Bij deze aspecifieke symptomen en verschijnselen moet gedacht worden aan gedragsveranderingen, zoals agitatie, verwardheid, agressie, verminderde alertheid of eenvoudig “anders dan anders”, maar ook aan veranderingen in inname van vocht en voeding, veranderingen in functionele status, duizeligheid, of algehele malaise. Daarnaast worden ook veranderingen in geur en kleur van de urine en in urineproductie (een toe- of afname) in de praktijk vaak in verband gebracht met een urineweginfectie.

Het voorschrijven van antibiotica op basis van deze aspecifieke symptomen en klinische verschijnselen wordt dan vaak gerechtvaardigd door een beroep op het geriatrische paradigma van de aspecifieke ziektepresentatie. Het is de vraag of dit gerechtvaardigd is. Onder 200 oudere patiënten (≥65 jaar) op de spoedeisende hulp bleek het aantal positieve urinekweken bij patiënten met aspecifieke symptomen (acute verwardheid, zwakheid of koorts zonder lokale, urineweg-gerelateerde klachten) nauwelijks hoger dan onder asymptomatische patiënten (Ducharme, 2007).

Gegeven de dilemma’s van de atypische ziektepresentatie bij kwetsbare ouderen én het ontbreken van een gouden standaard op basis waarvan onderscheid kan worden gemaakt tussen asymptomatische bacteriurie en een daadwerkelijke urineweginfectie, is de beste vervolgstap om op basis van de huidige evidence klinische consensus criteria te definiëren op grond waarvan besloten kan worden tot een afwachtend beleid, dan wel tot het (empirisch) voorschrijven van antibiotica. Tot dit doel is een Delphi-studie verricht met nationale en internationale experts op het gebied van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen met een achtergrond in infectieziekten, medische microbiologie, geriatrie en ouderengeneeskunde. In een serie gestructureerde vragenrondes werd in elke opeenvolgende ronde de geanonimiseerde resultaten uit de vorige ronde(s) gepresenteerd en panelleden gevraagd om deze mee te wegen in hun antwoorden op de daaropvolgende ronde. Voorafgaand aan de eerste vragenronde zijn alle symptomen en klinische verschijnselen die in de literatuur geassocieerd worden met een mogelijke urineweginfectie geïnventariseerd. Het uit zestien leden bestaande expertpanel heeft zich vervolgens in vier opeenvolgende rondes gebogen over symptomen en klinische verschijnselen, clusters daarvan en een beslissingsondersteunend algoritme voor patiënten met en zonder verblijfskatheter en een verdenking op een mogelijke urineweginfectie. De conclusies van deze Delphi-studie wijzen erop dat alleen recent ontstane urineweg-gerelateerde klachten, zoals dysurie, mictiedrang, frequente mictie, urine-incontinentie en (zichtbare) urethrale pusafscheiding en recent ontstane pijn of gevoeligheid in de nierloge (flankpijn) wijzen op een urineweginfectie (Van Buul, 2018).

In de huidige praktijk wordt daar echter niet vaak gericht naar gevraagd of gezocht en neemt (niet-systematische) gedragsobservatie door verplegend personeel en/of mantelzorgers, in combinatie met een laagdrempelig gebruik van urinesticks, vaak de plaats in van een gerichte anamnese en (lichamelijk) onderzoek. Artsen stellen de diagnose urineweginfectie veelvuldig zonder de patiënt persoonlijk te hebben gezien (bijvoorbeeld op basis van telefonisch contact met een zorgverlener) en de drempel tot het voorschrijven van antibiotica op grond van een vermeende urineweginfectie is laag, ook vanwege verwachtingen en wensen van verplegend personeel en/of naasten van patiënten: ‘better safe than sorry’ (Van Buul, 2014).

Ook bij patiënten met systemische ziekteverschijnselen zoals een delier, wijst de Delphi-studie uit, dat steeds gericht naar lokaliserende ziekteverschijnselen gezocht moet worden, alvorens het ziektebeeld - anders dan per exclusionem - wordt toegeschreven aan een urineweginfectie. Deze conclusie vindt steun in de studie van Sundvall (2014) waarin bij 676 verpleeghuisbewoners (13% diabetes, 54% dementie), 421 urinekweken en symptoomvragenlijsten zijn afgenomen. Sundvall laat een afwezige en wat verwardheid betreft een negatieve correlatie zien tussen aspecifieke klinische verschijnselen en afwijkingen in de urine. Soortgelijks geldt ook voor kwetsbare ouderen met een verblijfskatheter (zie aldaar). Bij deze patiënten, geeft de Delphi studie aan, zijn er eigenlijk geen betrouwbare klinische verschijnselen of symptomen op basis waarvan de diagnose urineweginfectie kan worden gesteld.

Verantwoording + referenties

Verantwoording

De richtlijn is modulair opgebouwd. Dit betekent dat in de toekomst herzieningen per module kunnen plaatsvinden. 

Nu zijn echter de verantwoording, referenties en bijlagen voor elke module gelijk en daarom verwijzen wij naar 'Verantwoording en methode'.

Buul LW van, Vreeken HL, Bradley SF, Crnich CJ, Drinka PJ, Geerlings SE, Jump RLP, Mody L, Mylotte JJ, Loeb M, Nace DA, Nicolle LE, Sloane PD, Stuart RL, Sundvall PD, Ulleryd P, Veenhuizen RB, Hertogh CMPM. The Development of a Decision Tool for the Empiric Treatment of Suspected Urinary Tract Infection in Frail Older Adults: A Delphi Consensus Procedure. J Am Med Dir Assoc. 2018 Sep;19(9):757-764.

Buul LW van, Veenhuizen RB, Achterberg WP, Schellevis FG, Essink RT, de Greeff SC, Natsch S, van der Steen JT, Hertogh CM. Antibiotic prescribing in Dutch nursing homes: how appropriate is it? J Am Med Dir Assoc 2015;16(3):229-37.

Buul LW van, van der Steen JT, Doncker SM, Achterberg WP, Schellevis FG, Veenhuizen RB, Hertogh CM. Factors influencing antibiotic prescribing in long-term care facilities: a qualitative in-depth study. BMC Geriatr 2014;14:136.

Ducharme J, Neilson S, Ginn JL. Can urine cultures and reagent test strips be used to diagnose urinary tract infection in elderly emergency department patients without focal urinary symptoms? CJEM. 2007 Mar;9(2):87-92. Erratum in: CJEM. 2007;9(4):285.

Gau JT, Clay S. Diagnostic accuracy of criteria for urinary tract infection in nursing homes. J Am Geriatr Soc 2008;56:571.

Jones SR, Parker DF, Liebow ES, Kimbrough RC 3rd, Frear RS. Appropriateness of antibiotic therapy in long-term care facilities. Am J Med. 1987;83(3):499-502.

Juthani-Mehta M, Datunashvili A, Tinetti M. Tests for urinary tract infection in nursing home residents. JAMA 2014;312(16):1687-8.

Lim CJ, McLellan SC, Cheng AC, Culton JM, Parikh SN, Peleg AY, Kong DC. Surveillance of infection burden in residential aged care facilities. Med J Aust. 2012;196(5):327-31.

Loeb M, Simor AE, Landry L, Walter S, McArthur M, Duffy J, Kwan D, McGeer A. Antibiotic use in Ontario facilities that provide chronic care. J Gen Intern Med. 2001;16(6):376-83.

Mody L, Juthani-Mehta M. Urinary tract infections in older women: a clinical review. JAMA 2014; 26;311(8):844-54.

Montgomery P, Semenchuk M, Nicolle LE. Antimicrobial use in nursing homes in Manitoba. J Geriatr Drug Ther 1995;9:55-74.

Nicolle LE. Urinary tract infection in long-term-care facility residents. Clin Infect Dis 2000;31:757–61.

Sundvall PD, Elm M, Ulleryd P, Mölstad S, Rodhe N, Jonsson L, Andersson B, Hahn-Zoric M, Gunnarsson R. Interlekin-6 concentrations in the urine and dipstick analyses were related to bacteriuria but not symptoms in the elderly: a cross sectional study of 421 nursing home residents. BMC Geriatrics 2014; 14:88.

Sundvall PD, Ulleryd P, Gunnarson RK. Urine culture doubtful in determining etiology of diffuse symptoms among elderly individuals: a cross sectional study of 32 nursing homes. BMC Fam Pract 2011;12:36.

Walker S, McGeer A, Simor AE, Armstrong-Evans M, Loeb M. Why are antibiotics prescribed for asymptomatic bacteriuria in institutionalized elderly people? A qualitative study of physicians' and nurses' perceptions. CMAJ 2000;163(3):273-7.

Zimmer JG, Bentley DW, Valenti WM, Watson NM. Systemic antibiotic use in nursing homes. A quality assessment. J Am Geriatr Soc. 1986;34(10):703-10.