Kwaliteit en richtlijnen
PDF
Genereer PDF document
Diagnostiek van katheter-gerelateerde urineweginfecties
tab1
tab2
tab3
tab4
Uitgangsvraag + aanbevelingen

Uitgangsvraag

Wat is de aangewezen diagnostische benadering van urineweginfecties bij patiënten met een verblijfskatheter?

De uitgangsvraag is verdeeld in de volgende subvragen:

  • Welke klinische verschijnselen (klachten en symptomen) wijzen op een urineweginfectie bij patiënten met een blaaskatheter?
  • Wat is de plaats van aanvullend onderzoek:
    ○    Wat is de waarde van urinetesten naar: nitriet, leukocyten en urinekweek voor de diagnose van urineweginfecties bij patiënten met een blaaskatheter?
    ○    Wat is de waarde van bloedtesten naar leukocyten en C-reactief proteïne (CRP) ter indicatie van weefselinvasie bij patiënten met een verblijfskatheter?

Aanbevelingen

  • De klinische verschijnselen die, na uitsluiting van andere mogelijke infectieuze oorzaken, kunnen duiden op een urineweginfectie bij kwetsbare ouderen met een blaaskatheter zijn: koorts gedurende ≥24 uur, koude rillingen en/of een duidelijk delirium, dat niet veroorzaakt wordt door een urineretentie.

  • Neem altijd urine af voor het inzetten van een kweek bij verdenking van urineweginfectie bij kwetsbare ouderen met een katheter.

  • Plaats een nieuwe katheter indien de katheter niet definitief verwijderd kan worden en neem het urinemonster af uit de nieuwe katheter voor de start van de antibioticabehandeling.

  • Vang spontaan geloosde urine op of neem een midstream urinemonster af bij patiënten waarbij de katheter definitief verwijderd kan worden voor start antibiotische behandeling.

 Algoritme-UWI-met-katheter-1.jpg

Literatuurreview

Gebruik van een verblijfskatheter leidt, door de vorming van een biofilm op de katheter,  binnen gemiddeld vier dagen tot leucocyturie en bacteriurie en is zelden symptomatisch (Tambyah, 2000). De aanwezigheid van bacteriurie en leucocyturie onder patiënten met een verblijfskatheter is na een aantal dagen/weken dan ook  100%. Daarnaast zijn (urineweg-gerelateerde) klachten moeilijk te onderscheiden van klachten veroorzaakt door een katheter. Gezien dit lastig onderscheid en de aanwezigheid van bacteriurie is het onduidelijk hoe een urineweginfectie gediagnosticeerd kan worden bij patiënten met een blaaskatheter, terwijl het risico op urineweginfectie onder deze patiënten verhoogd is. Het is dan ook de vraag welke klinische verschijnselen wijzen op een urineweginfectie en hoe men aanvullend onderzoek kan gebruiken in de diagnostiek van een urineweginfectie bij patiënten met een blaaskatheter ook wel een katheter-gerelateerde urineweginfectie genoemd. Onder katheter-gerelateerde urineweginfecties  worden alle urineweginfecties verstaan bij patiënten met een urethrale of suprapubische katheter, patiënten met intermitterende katheterisatie evenals patiënten waarbij deze katheter binnen de voorafgaande 48 uur is verwijderd zoals beschreven in de  internationale richtlijn “Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults” van de Infectious Diseases Society of America (Hooton, 2010). Deze module gaat over de diagnostiek van katheter-gerelateerde urineweginfecties.

Literatuurconclusies

Geen GRADE

Er zijn geen studies gevonden naar klinische verschijnselen (klachten en symptomen) die wijzen op een katheter-gerelateerde urineweginfectie bij patiënten met een blaaskatheter

 

Geen GRADE

Er zijn geen studies gevonden naar de diagnostische waarde van urineonderzoek naar nitriet of leukocyten of urinekweek voor de diagnose van katheter-gerelateerde urineweginfecties bij patiënten met een blaaskatheter.

 

Geen GRADE

Er zijn geen studies gevonden naar de diagnostische waarde van bloedonderzoek naar leukocyten en C-reactief proteïne (CRP) ter indicatie van weefselinvasie van katheter-gerelateerde urineweginfecties bij patiënten met een blaaskatheter

 

Geen GRADE

Er zijn geen studies gevonden naar verschillen in diagnostiek en/of behandeling van katheter-gerelateerde urineweginfecties bij kwetsbare ouderen met kort, langdurig of intermitterend kathetergebruik

 

Geen GRADE

Er zijn geen studies gevonden naar definities van katheter-gerelateerde urineweginfecties bij patiënten die kort geleden zijn gestart met gebruik van een blaaskatheter, patiënten die reeds langdurig een blaaskatheter gebruiken en/of bij patiënten die intermitterend een blaaskatheter gebruiken

Er zijn geen studies gevonden naar diagnostiek van katheter-gerelateerde urineweginfecties bij kwetsbare ouderen met een blaaskatheter.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende twee wetenschappelijke vraagstelling(en):

  • Wat is de diagnostische waarde van urinetesten naar nitriet en leukocyten en urinekweek voor de diagnose van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen met een blaaskatheter en een verdenking op een katheter-gerelateerde urineweginfectie?
  • Wat is de waarde van bloedtesten naar leukocyten en C-reactief proteïne (CRP) ter indicatie van weefselinvasie bij kwetsbare ouderen met een blaaskatheter en een verdenking op een katheter-gerelateerde urineweginfectie?

PICO
P: Kwetsbare ouderen met een verdenking op een katheter-gerelateerde urineweginfectie
I (indextest): urinetesten naar nitriet en leukocyten, dipslide, urinekweek, bloedtesten naar  leukocyten en CRP
O: diagnostische accuratesse voor resistentiebepaling (sensitiviteit/specificiteit, negatief voorspellende waarde/positief voorspellende waarde)

In de databases Pubmed en Embase is op 10 augustus 2017 in één gezamenlijke zoekactie met relevante zoektermen gezocht naar primair onderzoek of systematisch reviews betreft diagnostiek en/of behandeling bij kwetsbare ouderen met een blaaskatheter en een verdenking op een katheter-gerelateerde urineweginfectie. De zoekactie leverde 436 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie tien studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens alle tien studies geëxcludeerd (zie exclusietabel in bijlage 1), geen enkele studie werd definitief geselecteerd.

Selectie van studies naar diagnostiek van katheter-gerelateerde urineweginfecties bij kwetsbare ouderen vond plaats  op grond van de volgende selectiecriteria:

  • Kwetsbare ouderen met een blaaskatheter (deelnemers met een verblijfskatheter verblijvend in een zorginstelling, of alle deelnemers tenminste 65 jaar of gemiddelde of mediane leeftijd van deelnemers tenminste 75 jaar)
  • Diagnostiek van urineweginfecties (urineweginfectie, bijv. symptomatische, gediagnosticeerde of behandelde urineweginfectie)
  • Vergelijking met referentietest (bij studies naar waarde van diagnostische test)
  • Gepubliceerd in 2003 of later (sinds voorgaande richtlijn).

De zoekverantwoording is weergegeven in bijlage 2.

Exclusietabel (exclusie na het lezen van het volledige artikel)

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Flokas, 2017

Niet relevant voor beantwoorden van uitgangsvraag

Gravey, 2017

Buitenlandse studie (Frankrijk) naar verwekkers. Exclusie vanwege hoger antibioticagebruik en andere resistentiepatronen.

Naik, 2017

Implementatieonderzoek (geen beantwoording uitgangsvraag) en studiepopulatie geen kwetsbare ouderen

Llenas-Garcia, 2017

Andere studievraag

Kjolvmark, 2016

Geen patiënten met blaaskatheter

Ducharme, 2007

Geen patiënten met blaaskatheter

Armbruster, 2016

Andere studievraag

Hooton, 2010

Buitenlandse richtlijn, geen van de studies uit de onderliggende literatuurreview voldoet aan inclusiecriteria (o.a. kwetsbare ouderen)

Tenke, 2008

Buitenlandse richtlijn, geen informatie over onderliggende literatuurreview

de Cueto, 2017

Buitenlandse richtlijn, geen toegang tot informatie over onderliggende literatuurreview

Zoekverantwoording Diagnose en behandeling van urineweginfecties bij patiënten met een blaaskatheter, uitgevoerd op 10 augustus 2017

Pubmed
("Urinary Tract Infections"[Mesh] OR "Cystitis"[Mesh] OR "Pyelitis"[Mesh] OR “Prostatitis”[Mesh] OR "urinary tract infection"[tiab] OR "urinary tract infections"[tiab] OR "bladder infection"[tiab] OR "bladder infections"[tiab] OR cystitis[tiab] OR pyelonephritis[tiab] OR pyelitis[tiab] OR pyelocystitis[tiab] OR prostatitis[tiab] OR bacteriuria[tiab] OR pyuria[tiab] OR UTI[tiab] OR Urosepsis[tiab]) NOT ("Schistosomiasis haematobia"[Mesh] OR "Pyelonephritis, Xanthogranulomatous"[Majr])

AND

Elderly [tiab] OR community-dwelling [tiab] OR geriatric [tiab] OR “mini-mental state” [tiab] OR alzheimer [tiab] OR alzheimer’s [tiab] OR alzheimers [tiab] OR mmse [tiab] OR caregivers [tiab] OR falls [tiab] OR Adl [tiab] OR Frailty [tiab] OR Gds [tiab] OR Ageing [tiab] OR elders [tiab] OR Frail [tiab] OR Mci [tiab] OR Demented [tiab] OR Psychogeriatrics [tiab] OR “cognitive impairment” [tiab] OR “postmenopausal women” [tiab] OR Comorbidities [tiab] OR “Geriatric assessment” [Mesh] OR “Frail elderly” [Mesh] OR “Cognition disorders/diagnosis” [Mesh] OR “Cognition disorders/epidemiology” [Mesh] OR “Alzheimer disease” [Mesh] OR dementia [tiab] OR ("Residential Facilities"[Mesh] NOT “Orphanages”[Mesh]) OR “Housing for the Elderly”[Mesh] OR “nursing home”[tiab] OR “nursing homes”[tiab] OR “care home”[tiab] OR “care homes”[tiab] OR “nursing care facility"[tiab] OR “nursing care facilities"[tiab] OR “residential facility”[tiab] OR “residential facilities”[tiab] OR “residential home”[tiab] OR “residential homes”[tiab] OR “residential care”[tiab] OR “aged care”[tiab] OR “Long term care”[Mesh] OR “long term care”[tiab]

AND

"Catheters"[Mesh:NoExp] OR "Urinary Catheters"[Mesh] OR "Catheters, Indwelling"[Mesh] OR Catheter*[tiab]  OR "Catheter-Related Infections"[Mesh]

Embase
'urinary tract infection'/exp/mj OR 'cystitis'/exp/mj OR 'pyelonephritis'/exp/mj OR 'prostatitis'/exp/mj OR 'bacteriuria'/exp/mj OR 'pyuria'/exp/mj OR 'urinary tract infection':ti,ab OR 'urinary tract infections':ti,ab OR 'bladder infection':ti,ab OR 'bladder infections':ti,ab OR cystitis:ti,ab OR pyelonephritis:ti,ab OR pyelitis:ti,ab OR pyelocystitis:ti,ab OR prostatitis:ti,ab OR bacteriuria:ti,ab OR pyuria:ti,ab OR UTI:ti,ab OR Urosepsis:ti,ab

AND

'Elderly':ti,ab OR 'community-dwelling':ti,ab OR 'geriatric':ti,ab OR 'mini-mental state':ti,ab OR 'alzheimer':ti,ab OR 'alzheimers':ti,ab OR 'mmse':ti,ab OR 'caregivers':ti,ab OR 'falls':ti,ab OR 'Adl':ti,ab OR 'Frailty':ti,ab OR 'Gds':ti,ab OR 'Ageing':ti,ab OR 'elders':ti,ab OR 'Frail':ti,ab OR 'Mci':ti,ab OR 'Demented':ti,ab OR 'Psychogeriatrics':ti,ab OR 'cognitive impairment':ti,ab OR 'Comorbidities':ti,ab OR 'geriatric assessment'/de OR 'frail elderly'/de OR 'cognitive defect'/de  OR 'Alzheimer disease'/de OR 'dementia':ti,ab OR 'nursing home'/de OR 'nursing home':ti,ab OR 'nursing homes':ti,ab OR 'nursing home patient'/de OR 'care home':ti,ab OR 'care homes':ti,ab OR 'nursing care facility':ti,ab OR 'nursing care facilities':ti,ab OR 'residential home'/de OR 'residential facility':ti,ab OR 'residential facilities':ti,ab OR 'residential home':ti,ab OR 'residential homes':ti,ab OR 'residential care':ti,ab OR 'aged care':ti,ab OR 'home for the aged'/de OR 'long term care'/de OR 'long term care':ti,ab

AND

('catheter'/mj OR 'urinary catheter'/exp/mj OR 'intermittent catheterization'/de OR 'indwelling urinary catheter'/mj OR 'antimicrobial urinary catheter'/mj OR catheter*:ti,ab OR 'catheter infection'/mj) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) [HV1] NOT ('conference abstract'/it OR 'conference review'/it) NOT ('juvenile'/exp NOT 'aged'/exp)

Overwegingen

Gezien het feit dat er geen studies zijn gevonden met betrekking tot diagnostiek van katheter-gerelateerde urineweginfecties bij kwetsbare ouderen met blaaskatheter wordt gebruik gemaakt van resultaten van de Delphi-studie, bestaande (inter)nationale richtlijnen en andere relevante documenten om tot een aanbeveling te komen.

Klinische verschijnselen
De Delphi-studie komt tot de conclusie, dat men de diagnose katheter-gerelateerde urineweginfectie bij een kwetsbare oudere met blaaskatheter, alleen dan mag overwegen, indien eerst andere (infectieuze) verklaringen voor het klinisch beeld zijn uitgesloten. Symptomen die dan mogelijk de diagnose kunnen ondersteunen zijn: koorts gedurende ten minste 24 uur, koude rillingen en/of een delier. Bij een delirante patiënt moet wel rekening worden gehouden met de mogelijkheid dat het delier is geluxeerd door een urineretentie: dit zogenaamde ‘cystocerebrale syndroom’ dient dus eerst te worden uitgesloten (Blackburn, 1990). Dit kan bijvoorbeeld door middel van een bladderscan, een echoapparaat om blaasvolume te meten.

De bevindingen uit de Delphi-studie komen overeen met de internationale richtlijn “Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults” van de Infectious Diseases Society of America uit 2009. Ook deze richtlijn benadrukt het belang van het uitsluiten van andere mogelijke infectiebronnen. Tevens stelt deze richtlijn dat de aanwezigheid van leucocyturie niet diagnostisch is voor katheter-gerelateerde urineweginfectie (Hooton, 2010). Het ontbreken van leucocyturie in een symptomatische patiënt pleit daarentegen voor een andere diagnose dan katheter-gerelateerde urineweginfectie (Hooton, 2010). Aan de aan- of afwezigheid van sterk ruikende of troebele urine tenslotte, kan geen betekenis worden gehecht (Hooton, 2010).

Bij langdurig gebruik van een urinekatheter kan het paarse-urinezaksyndroom' ('purple urine bag syndrome' PUBS) optreden, prevalentie ca. 12% (Llenas-Garcia, 2017). Hoewel patiënten en naasten vaak ongerust raken, zijn de meeste patiënten asymptomatisch en heeft het paars kleuren van de urine geen negatieve invloed op gezondheid. Deze kleuring is waarschijnlijk enkel een uiting van asymptomatische bacteriurie. Gebruik van antibiotica is niet nodig. Uit een review van Llenas-Garcia (2017) blijkt dat zowel het gebruik van antibiotica als het vervangen van de katheter geen verbetering geven.

Diagnostische waarde van aanvullend onderzoek
Gezien de zeer hoge prevalentie van bacteriurie en leucocyturie heeft urineonderzoek met een nitriettest en/of leukotest geen waarde voor de diagnose van katheter-gerelateerde urineweginfecties bij patiënten met een blaaskatheter.

In aanwezigheid van systemische ziekteverschijnselen is ook het bepalen van biomarkers zoals leukocyten en CRP niet bijdragend aan het diagnostische beleid bij een mogelijke katheter-gerelateerde urineweginfectie.

Urinekweek
Bij verdenking op een katheter-gerelateerde urineweginfectie dient voor start van antimicrobiële therapie urine worden afgenomen voor het inzetten van een kweek met resistentiebepaling vanwege het brede spectrum van potentiële veroorzakende micro-organismen met een verhoogde kans op antimicrobiële resistentie (Hooton, 2010; Van Buul, 2018).

Verantwoording + referenties

Verantwoording

De richtlijn is modulair opgebouwd. Dit betekent dat in de toekomst herzieningen per module kunnen plaatsvinden. 

Nu zijn echter de verantwoording, referenties en bijlagen voor elke module gelijk en daarom verwijzen wij naar 'Verantwoording en methode'.

Blackburn T, Dunn M. Cystocerebral syndrome. Acute urinary retention presenting as confusion in elderly patients. Arch Intern Med 1990;150(12):2577-8.

van Buul LW, Vreeken HL, Bradley SF, Crnich CJ, Drinka PJ, Geerlings SE, Jump RLP, Mody L, Mylotte JJ, Loeb M, Nace DA, Nicolle LE, Sloane PD, Stuart RL, Sundvall PD, Ulleryd P, Veenhuizen RB, Hertogh CMPM. The Development of a Decision Tool for the Empiric Treatment of Suspected Urinary Tract Infection in Frail Older Adults: A Delphi Consensus Procedure. J Am Med Dir Assoc. 2018 Sep;19(9):757-764.

Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, Saint S, Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE; Infectious Diseases Society of America. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50(5):625-663.

de Cueto M, Aliaga L, Alós JI, Canut A, Los-Arcos I, Martínez JA, Mensa J, Pintado V, Rodriguez-Pardo D, Yuste JR, Pigrau C. Executive summary of the diagnosis and treatment of urinary tract infection: Guidelines of the Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017;35(5):314-320.

Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, Matsumoto T, Tambyah PA, Naber KG. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2008;31 Suppl 1:S68-78.

High KP, Bradley SF, Gravenstein S, Mehr DR, Quagliarello VJ, Richards C, Yoshikawa TT; Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guideline for the evaluation of fever and infection in older adult residents of long-term care facilities: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. J Am Geriatr Soc. 2009;57(3):375-394.

Llenas-García J, García-López M, Pérez-Bernabeu A, Cepeda JM, Wikman-Jorgensen P. Purple urine bag syndrome: A systematic review with meta-analysis. European Geriatric Medicine 2017;8:221-227.

Rudman D, Hontanosas A, Cohen Z, Mattson DE. Clinical correlates of bacteremia in a Veterans Administration extended care facility. J Am Geriatr Soc 1988;36:726–732

Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic: a prospective study of 1,497 catheterized patients. Arch Intern Med 2000;160:678–682.