Kwaliteit en richtlijnen
PDF
Genereer PDF document
Preventie van (recidiverende) urineweginfecties bij kwetsbare ouderen
tab1
tab2
tab3
tab4
Uitgangsvraag + aanbevelingen

Uitgangsvraag

Welke (primaire) preventieve maatregelen zijn zinvol in het voorkomen van urineweginfecties?

Aanbevelingen

  • Stimuleer de vochtintake indien daarvoor geen contra-indicaties zijn bij ouderen met recidiverende urineweginfecties.

  • Stimuleer binnen instellingen voor ouderen dat er prompt gereageerd wordt op een verzoek tot hulp bij toiletgang.

  • Gebruik geen vitamine C of cranberries ter preventie van urineweginfecties. 

  • Overweeg, indien dit niet op praktische of emotionele bezwaren stuit, een lokale behandeling met oestrogenen bij vrouwen met recidiverende urineweginfecties zonder contra-indicaties zoals (een sterk verhoogd risico op) hormoonproducerende tumoren. 

  • Geef geen systemische oestrogenen ter preventie van recidiverende urineweginfecties bij postmenopauzale vrouwen.

  • Geef alleen onderhoudskuren met antibiotica voor de preventie van recidiverende urineweginfecties indien er sprake is van meerdere (3-6) urineweginfecties per jaar met urineweg-gerelateerde klachten en een zeer hoge ziektelast. Kies voor de onderhoudskuur bij voorkeur voor nitrofurantoïne 50 mg tenzij de urinekweek anders aangeeft. Geef een stopdatum aan op het recept (voor nitrofurantoïne maximaal één jaar behandelen en voor overige antibiotica maximaal een half jaar behandelen).

  • Staak de onderhoudsbehandeling met antibiotica indien er een recidief optreedt. Doe een urinekweek en behandel op geleide van deze kweek.
Literatuurreview

Gezien de hoge prevalentie van urineweginfecties bij deze doelgroep, de gevolgen voor de kwaliteit van leven en de nadelen van antimicrobiële therapie, is het wenselijk om te zoeken naar de mogelijkheden van preventie. Er blijkt nog veel onduidelijk op dit terrein en er is ruimte voor meer onderzoek.

Literatuurconclusies

Toename vochtinname

geen

GRADE

Er zijn geen gecontroleerde studies gevonden naar effectiviteit van toename in vochtinname op het risico van recidiverende urineweginfecties bij kwetsbare ouderen.


Toiletbeleid in zorginstellingen

geen

GRADE

Er zijn geen gecontroleerde studies gevonden naar effectiviteit van aangepast

toiletbeleid in zorginstellingen op het risico van recidiverende urineweginfecties bij kwetsbare ouderen.


Vermijden katheterisatie/ verwijderen katheter

geen

GRADE

Er zijn geen gecontroleerde studies gevonden naar effectiviteit van toename in vermijden van blaaskatheterisatie of verwijderen van blaaskatheter op het risico van recidiverende urineweginfecties bij kwetsbare ouderen.


Vitamine C

geen

GRADE

Er zijn geen gecontroleerde studies gevonden naar effectiviteit van vitamine C op het risico van recidiverende urineweginfecties bij kwetsbare ouderen.


Behandeling van verzakking

geen

GRADE

Er zijn geen gecontroleerde studies gevonden naar effectiviteit van de behandeling van verzakking op het risico van recidiverende urineweginfecties bij kwetsbare ouderen.


Lactobacillen

geen

GRADE

Er zijn geen gecontroleerde studies gevonden naar effectiviteit van lactobacillen op het risico van recidiverende urineweginfecties bij kwetsbare ouderen.


Effectiviteit van cranberries

laag GRADE

Cranberryproducten hebben geen invloed op het risico op recidiverende urineweginfecties bij kwetsbare ouderen.

McMurdo, 2005; Juthani-Mehta, 2010; Caljouw, 2014 & Juthani-Mehta, 2016


Bijwerkingen van cranberries

laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat cranberryproducten geen verhoogd risico op bijwerkingen geven bij kwetsbare ouderen.

McMurdo, 2005; Juthani-Mehta, 2010; Caljouw, 2014 & Juthani-Mehta, 2016


Effectiviteit van hormoontherapie en antibiotische profylaxe

zeer laag

GRADE

Er zijn enige aanwijzingen dat antibiotische profylaxe met nitrofurantoïne een iets lager risico op recidiverende urineweginfecties geeft dan hormoontherapie door middel van een oestriol-houdend pessarium bij kwetsbare ouderen.

Raz, 2003


Bijwerkingen van hormoontherapie en antibiotische profylaxe

zeer laag GRADE

Mogelijk zijn bijwerkingen van een oestriol-houdend pessarium bij kwetsbare ouderen grotendeels lokaal van aard in vergelijking met systemische bijwerkingen van profylaxe met orale nitrofurantoïne.

Raz, 2003

Zoekresultaten
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 22 studies over preventie geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 16 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel in bijlage 1), en zes studies definitief geselecteerd en opgenomen in de literatuuranalyse. Het gaat om één systematische review en vier primaire studies naar effectiviteit van cranberryproducten ter preventie van urineweginfecties en één studie waarin locale hormonale behandeling is vergeleken met profylactische antibioticabehandeling. De beoordeling van individuele studiekwaliteit en de evidencetabel kunt u vinden in de bijlagen.

Er zijn geen studies gevonden naar effectiviteit van andere preventieve maatregelen (lactobacillen, behandeling verzakking, probiotica, vitamine C, mate vochtinname, toiletbeleid in zorginstelling en vermijden katheterisatie/ verwijderen katheter) die aan de inclusiecriteria voldoen.

Cranberries
Beschrijving studies
In de systematische review naar preventief effect van cranberries op urineweginfecties (Jepson, 2012) zijn twee RCT's opgenomen die voldoen aan de inclusiecriteria (McMurdo 2005; Juthani-Mehta, 2010). De review is geüpdatet; hierbij zijn twee recente RCT's (Caljouw 2014/vd Hout 2014; Juthani-Mehta 2016) aan de review toegevoegd. Zodoende bestaat de vernieuwde review uit vier RCT's met in totaal 1545 deelnemers. De gemiddelde leeftijd van de studiepopulaties varieerde tussen 81 (McMurdo, 2005) en 87 jaar (Juthani-Mehta, 2010); alle deelnemers verbleven in een instelling, ofwel de geriatrische afdeling van een ziekenhuis (McMurdo, 2005), danwel verblijvend in een zorginstelling. McMurdo (2005) maakte gebruik van cranberrysap, de andere studies gebruikten cranberrycapsules (Caljouw 2014/vd Hout 2014; Juthani-Mehta 2010 en 2016). De follow-up varieerde van 35 dagen (McMurdo, 2005) tot één jaar (Caljouw, 2014; Juthani-Mehta, 2016).

Effectiviteit
Geen van de vier studies vond een significant verlaagd risico op urineweginfectie na het nemen van cranberryproducten in vergelijking met placebo.

In de studie van McMurdo (2005) werd in de follow-up periode van 35 dagen bij zeven van 187 personen uit de interventiegroep een urineweginfectie gediagnosticeerd in vergelijking met veertien uit 189 personen in de controlegroep (RR= 0,51; 95%BI 0,21 tot 1,22). De studie van Caljouw (2014) betrof twee groepen, een zogenaamde hoog-risicogroep (patiënten met een verblijfskatheter langer dan een maand, diabetes mellitus, of ≥1 urineweginfectie in het voorgaande jaar) en een laag-risicogroep. Daarnaast werden twee definities voor urineweginfectie gehanteerd: een ruime klinische definitie die aansluit bij de Verenso richtlijn urineweginfecties uit 2006, waarbij zowel specifieke als aspecifieke klachten in combinatie met een positieve urinestick tot de diagnose urineweginfectie kon leiden; daarnaast werd ook een strikte definitie meegenomen, waarin mictiegerelateerde klachten centraal staan. Alleen deze laatste definitie sluit aan bij de huidige richtlijn en deze is daarom als uitgangspunt genomen voor de samenvatting van de literatuur. In de follow-up periode van 12 maanden werd bij de hoog-risicogroep een gelijk aantal urineweginfecties volgens de strikte definitie gediagnosticeerd: 45 in de cranberrygroep (n=253) en 46 in de placebogroep (n=263) (HR=1,02; 95%BI 0,68 tot 1,55). In de laag-risicogroep werden in de cranberrygroep (n=205) 17 urineweginfecties volgens de strikte definitie vastgesteld en in de placebogroep (n=207) 16 urineweginfecties  (HR=1,11; 95%BI 0,56 tot 2,20). Voor zowel de hoog- als de laagrisicogroep zijn de verschillen niet significant. Ten behoeve van de gepoolde analyse zijn de gegevens uit beide risicogroepen samengevoegd. In de interventiegroep werd dus bij 62 van de 458 een urineweginfectie in strikte zin vastgesteld, in de placebogroep bij 62 van de 470 personen (RR= 1,03; 95%BI 0,74 tot 1,42). Ook Juthani-Mehta vond in 2010 geen significant verschil in incidentie van urineweginfecties (geen gegevens gerapporteerd), de gezamenlijke incidentie in deze studie was 4,66 per 100 persoonsmaanden. In 2016 kregen tien van 92 personen in de interventiegroep en twaalf van 93 personen in de controlegroep een urineweginfectie (RR=0,84; 95% BI 0,38 tot 1,85).

Het gepoold relatief risico uit de meta-analyse van McMurdo (2005), Caljouw (2014) en Juthani-Mehta (2016) is 0,90 met 95%BI van 0,65 tot 1,26 (n=1489; I2=11%).

De bewijskracht voor effectiviteit van cranberries op de incidentie van urineweginfecties is vanaf hoog met twee niveaus verlaagd. Gezien beperkingen in de onderzoeksopzet zoals grote uitval, onvoldoende blindering en selectieve uitkomstrapportage is gekozen om de bewijskracht met één niveau te verlagen. Daarnaast is nog één niveau afgewaardeerd gezien het relatief klein aantal patiënten (imprecisie; n=1489). De waardering van de bewijskracht voor de effectiviteit van cranberries ter preventie van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen komt hiermee op laag.

Bijwerkingen
Drie studies (McMurdo, 2005; Caljouw, 2014; Juthani-Mehta 2016) hebben het aantal bijwerkingen getoetst, zij vonden allen geen significante verschillen. In de studie van McMurdo (2005) vonden in totaal dertien adverse events plaats, zes in de interventiegroep en zeven in de controlegroep (RR=1,18 [0,40; 3,44], NS). Het betrof overlijden (I=2; C=3), gastro-intestinale problemen (I=4; C=2), rode jeukende huid (C=1) en een verhoogde bloedglucosewaarde (C=1). Juthani-Mehta vond in 2010 in totaal zes bijwerkingen die mogelijk verband houden met de capsules (RR=5,85 [0,35 tot 98,35]) zoals o.a. misselijkheid, overgeven en diarree. Caljouw rapporteerde hospitalisatie (n=5; 0,5%), algemene mortaliteit (n=295/928; 32%) en mortaliteit door urineweginfecties (n=17; 6%). Groepen verschilden in geen van deze uitkomsten. In 2016 rapporteerde Juthani-Mehta in totaal 1791 events in de interventie- en 2039 in de controlegroep. Veertien van deze events waren niet-ernstig en gerelateerd aan het protocol en op geanticipeerd. Deze waren in beide groepen gelijk.

De bewijskracht voor het risico op bijwerkingen van cranberryproducten is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet zoals onvoldoende blindering en grote uitval (één niveau) en het geringe aantal studies en patiënten (n=1545; imprecisie; één niveau) en komt hiermee op laag.

 

Hormoontherapie en antibiotische profylaxe
Beschrijving studies
Er is één studie gevonden waarin bij 171 vrouwen de effectiviteit van hormoontherapie (oestriol-houdend pessarium) en antibiotische profylaxe (nitrofurantoïne) met elkaar worden vergeleken (Raz, 2003). De studie heeft geen controlegroep met gebruikelijke zorg of een controle-interventie. De oestriolgroep gebruikte het pessarium dagelijks gedurende twee weken gevolgd door tweewekelijks gebruik gedurende negen maanden. Daarnaast slikten zij dagelijks placebopillen gedurende negen maanden. De antibioticagroep gebruikte een dagelijkse capsule nitrofurantoïne gedurende negen maanden en een placebopessarium dagelijks gedurende twee weken en tweewekelijks gedurende negen maanden. De studie duurde één jaar en vond plaats in drie poliklinieken in Israël bij 171 vrouwen van gemiddeld 67 jaar.

Effectiviteit
In de twaalf maanden van de studie van Raz (2003) zijn 85 episodes van urineweginfecties gerapporteerd onder 79 vrouwen met een oestriol-houdend pessarium en 30 episodes onder de 71 vrouwen in de antibioticagroep. Gezien het aantal episodes in de oestriolgroep groter was dan het aantal deelnemers kon geen relatief risico worden berekend. De auteurs omzeilen dit probleem door in hun Kaplan-Meier analyse alleen de eerste episode mee te nemen, echter deze analyse kon niet worden overgenomen gezien in de uitkomstmaat naast symptomatische urineweginfecties ook asymptomatische bacteriurie is meegenomen.

De bewijskracht voor effectiviteit van hormoontherapie op de incidentie van urineweginfecties is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (één niveau) en het geringe aantal studies en patiënten (imprecisie; twee niveaus).

Bijwerkingen
Het aantal personen met bijwerkingen (36%) en met bijwerkingen gerelateerd aan de medicijnen (16%) was in beide groepen gelijk. Waar het in de oestriolgroep voornamelijk klachten in de vagina betrof (zoals jeuk, branderig gevoel, vaginale afscheiding en metrorragie), waren de klachten in de antibioticagroep systemisch van aard en gevarieerd (bijv. koorts (n=5); pneumonitis (n=1), urticaria (n=3) en gastro-intestinale klachten (n=2).

De bewijskracht voor het risico op bijwerkingen van hormoontherapie is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (één niveau) en het geringe aantal studies en patiënten (imprecisie; twee niveaus) en komt hiermee op zeer laag.

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling: “Wat zijn de (on)gunstige effecten van preventieve maatregelen voor (recidiverende) urineweginfecties?”. 

PICO
P: kwetsbare ouderen
I (indextest): mate vochtinname, toiletbeleid in zorginstelling, vermijden katheterisatie/ verwijderen katheter, vitamine C, behandeling van verzakking, lactobacillen, lokale hormonale behandeling (bijv. lokale oestrogenen), cranberries (cranberrysap/-capsules) en onderhoudsbehandeling antibiotica.
C (referentietest): geen interventie
O: incidentie urineweginfecties (re-infectie/relapse), bijwerkingen

Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte incidentie van urineweginfectie een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat en bijwerkingen een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.

In de databases Pubmed en Embase is met relevante zoektermen gezocht naar (systematische reviews van) gecontroleerde studies over preventie of behandeling van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen die zijn gepubliceerd tussen 1 januari 2003 en 9 december 2016. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage. De literatuurzoekactie leverde in totaal 654 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • Kwetsbare ouderen (deelnemers verblijvend in een zorginstelling, of alle deelnemers tenminste 65 jaar of gemiddelde of mediane leeftijd van deelnemers tenminste 75 jaar)
  • Uitkomstmaat urineweginfectie (klinische urineweginfectie, bijv. symptomatische, gediagnosticeerde of behandelde urineweginfectie)
  • Gecontroleerd onderzoek
  • Gepubliceerd in 2003 of later (sinds voorgaande richtlijn)

Exclusie na het lezen van het volledige artikel.

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Efros, 2010

Niet-gecontroleerd onderzoek

Hunjak, 2012

Geen experimenteel onderzoek, geen trial

Beerepoot, 2016

Niet-systematische review

Lo, 2014

Niet-systematische review

Dessole, 2003

Opgenomen in SR Dueñas-Garcia (2016)

Jepson, 2008;
Jepson, 2009

Verouderde versie van Jepson 2012 (zelfde SR)

Kranjčec, 2014

Postmenopauzale vrouwen, maar geen analyse naar leeftijdsgroep.

Regal, 2006

De SR gebruikt een bredere definitie van UWI, ook asymptomatische UWI meegenomen. De geïncludeerde primaire studies zijn indien mogelijk meegenomen.

Lin, 2013

Geen symptomatische UWI, maar bacteriurie.

Juthani-Mehta, 2010

Geen symptomatische UWI, maar bacteriurie

Madden, 2015

Geen uitkomstmaat incidentie van UWI, maar gevoeligheid voor antibiotica

Bianco, 2012

Uitkomstmaat geen UWI, maar bacteriurie en leucocyturie

Van den Hout, 2014

Geen bruikbare uitkomstmaten gerapporteerd.

Sen, 2008

De systematische review bevat geen relevante nieuwe studies die voldoen aan inclusiecriteria, deze zijn reeds geïncludeerd.

Takahashi, 2013

Uitkomstmaat relapse UWI op basis van klachten waarvoor arts antibioticum nodig vond.

Tabel 2a. Evidencetabel voor gebruik van cranberries ter preventie van urineweginfecties (SR).

Vergroot tabel

Studie

Studiekenmerken

Patiëntkarakteristieken

Interventie (I)

Controle (C)

Follow-up

Uitkomsten en effectgrootte

Opmerkingen

Jepson, 2012

 

 

SR en meta-analyse van (quasi-) RCT's

Literatuursearch tot 4 juni 2013

Inclusiecriteria SR:
- oudere mannen en vrouwen

Exclusiecriteria SR:
- Behandeling van UTI,
- Aandoeningen van urinewegen niet veroorzaakt door bacteriële infecties (bijv. interstitiële cystitis)

2 recente studies (≥2003) bij oudere patiënten (totale SR= 24 studies)

Cranberrysap of afgeleide producten

Placebo, geen behandeling of een andere behandeling

End-point of follow-up;
Incomplete outcome data

Urineweginfecties:

C: (klachten + pos. dipstick (LE en/of nitriet) + pos. kweek)
I=7/187; C=14/189
RR=0,51 [0,21; 1,22], NS

D: n=13, NS

F: Incidentie van UWI (mictiegerelateerde klachten + pos. dipslide of kweek) per 100 persoonsjaren (95%BI)

Laag-risico
I=10,5 [5,5; 15,5];
C= 9,4 [4,8; 14,1];
HR= 1,11 [0,56; 2,20], NS

Hoog risico
I=25,3 [17,9; 32,7];
C=24,6 [17,5; 31,7];
HR= 1,02 [0,68; 1,55], NS

G: I=10/92; C=12/93; RR=0,84 [0,38; 1,85], NS 

Gepoold effect (random effects model; n=1489):
RR= 0,90 [95%BI: 0,65; 1,26] ten gunste van cranberries. Heterogeneniteit (I2): 11%

Tweemaal vs. eenmaal daags
D: I2=14/19 I1=13/20; RR=1,13 [0,75; 1,72], NS

Bijwerkingen (n):
C: I=6 (overlijden, n=2; gastro-intestinaal, n=4);

C=7 (overlijden, n=3; gastro-intestinaal, n=2; rode jeukende huid, n=1; verhoogd bloedglucosewaarde. n=1); RR=1,18 [0,40; 3,44], NS

D: n=6 (10,5%); o.a. misselijkheid, overgeven en diarree

F: Hospitalisatie: n=5 (0,5%), NS

Mortaliteit, algemeen: n=295/928 (32%), NS
Mortaliteit, UWI: n=17 (6%), NS

G: totaal aantal events:
I: n=1791; C: n=2039, NS

Afkortingen:

SR= systematisch review

RCT= gerandomiseerde gecontroleerde trial

I= interventie

C= controle

n= aantal deelnemers

Lftd= leeftijd

Gem.= gemiddelde

VG= voorgeschiedenis

FU= follow-up

UWI= urineweginfectie

Dgn/wkn/mnd/jr= dagen, weken, maanden, jaren

RR= Relatief risico

HR= Hazard ratio

BI= betrouwbaarheidsinterval

NS= niet significant

C: McMurdo, 2005; Parallelle groep RCT; Ziekenhuis-geriatrie afdeling, VK (Schotland)

C: n=376; gem 81 jr. (>60); ♀=255/376 (68%); geen patiënten met blaaskatheter

C: Cranberrysap (25% cranberryconcentraat met 11,175 μg/g proanthocyanide); tweemaal daags 150 ml (300 ml/dag); gedurende 6 mnd.

C: Placebodrank

C:
FU= 35 dgn.

Incomplete data:
I= 143/187 (76%);
C= 158/189 (84%)

 

 

D: Juthani-Mehta, 2010 (PACS study); 3-arm parallelle groep RCT; 4 dementie-afdelingen van verpleeghuizen, USA

D: n=56; lftd= gem. 87 jr. (>65); ♀=82%; VG= 28/56 (50%) UWI in afgelopen jr.; dementie= 56/56 (100%); geen patiënten met blaaskatheter

D: Cranberrycapsule à 650mg, 16,25mg proanthocyanide
I1= 1 capsule, eenmaal daags (n=20)
I2= 1 capsule, tweemaal daags (n=19)

D: Geen behandeling (n=17)

D:
FU= 6 mnd.

Incomplete data: 57%

 

 

F*: Caljouw 2014; parallelle groep RCT; LTCF, Nederland

F: n=928; lftd= gem. 84 jr. (>65); 76%♀; Hoog risico (langdurige katheterisatie (≥1 mnd), diabetes mellitus, ≥1 UWI in afgelopen jr.)= 516/928 (56%); risicogroepen, hoog-risico bij verblijfskatheter (>1mnd), diabetes mellitus of UWI in voorgaand jaar.

F: Cranberrycapsules à 500mg; 9mg (1,8%) proanthocyanidine; tweemaal daags; gedurende 12 mnd.

F: placebocapsules met gelijke kleur smaak en uiterlijk

F:
FU= 12 mnd.

Incomplete data:
I= 37%;
C= 25%

 

 

G*: Juthani-Mehta, 2016; 21 nursing homes, USA

G: n=185; lftd= gem. 86,4 jr. (>65); 100%♀; inclusiecriterium: in staat om clean catch urinemonster af te nemen, deelnemers met complete incontinentie zijn geëxcludeerd; geen patiënten met blaaskatheter

G: Cranberryscapsules; 36mg proanthocyanidine; 2 capsules eenmaal daags; gedurende 360 dgn.

G: placebocapsules

G:
FU= 2, 4, 6, 8, 10 en 12 mnd; missende waarden 

 

 

* Toegevoegd aan review n.a.v. update op 8 december 2016.

Tabel 2b. Evidencetabel voor gebruik van hormoontherapie versus antibiotische profylaxe ter preventie van urineweginfecties.

Vergroot tabel

Studie

Studieken-merken

Patiëntkenmerken

Interventie (I)

Controle-interventie (C)

 

Follow-up

Uitkomstmaten en effectgrootte

Opmerkingen

Raz, 2003

Design: RCT

 

Setting: 3 poliklinieken

 

Land: Israël

 

Financiering: NV Organon

Inclusiecriteria:

geschiedenis met  terugkerende UWI (tenminste 3 bevestigde symptomatische UWI’s in het afgelopen jaar, of tenminste 2 UWI’s in het laatste halfjaar)

 

 

Exclusiecriteria:

hormoontherapie in afgelopen jaar,

bekende of verdachte (geslachtshormoon-afhankelijke) maligniteit,

vaginale bloeding, actieve of recente tromo-embolische aandoening, gebruik van verblijfskatheter,

bekende urineretentie (>50ml),

langdurig (≥2 weken) antibioticagebruik,

grote functionele of anatomische afwijking van de uringenitale tractus,

ernstige lever- of nierfalen,

allergie voor nitrofurantoïne

 

N total at baseline:

Interventie: 86

Controle: 85

 

Belangrijke  prognostische factoren:

Lftd (>50), gem.± SD:

I: 68 (7.2) jr.

C: 67 (7.9) jr.

Geslacht:

I: 100%♀

C:100%♀

Aantal UWI's in afgelopen 6 mnd:

I:2,9 (1,1)

C:2,9 (0,8)

 

Een estriol-houdend pessarium dagelijks gedurende twee weken, daarna eens in de twee weken gedurende 9 mnd samen met elke nacht orale placebo-capsules gedurende 9 mnd.

 

 

 

Elke nacht een capsule nitrofurantoïne macrocrystal therapy gedurende 9 mnd en een placebo-pessarium dagelijks gedurende twee weken, daarna eens in de twee weken gedurende 9 mnd.

Duur van follow-up:

9 mnd; maandelijkse metingen.

 

Loss-to-follow-up:

Interventie: 27/86 (31,4%)

Redenen: bijwerkingen (n=9); onvoldoende compliance (n=13); ziekte (n=3)

 

Controle: 23/85 (27,1%)

Redenen: bijwerkingen (n=14); onvoldoende compliance (n=6); ziekte (n=2)

 

 

 

Uitkomstmaten en effectgrootte:

 

????

 

Aantal UWI-episodes:

I:85 episodes onder 79 personen

C: 30 episodes onder 71 personen

 

 

 

 

Vergroot tabel

Studie

 

Randomisatie-methode
(genereren van allocatievolgorde)

Bias door onvoldoende allocatie- concealment?

Bias door onvoldoende blindering van patiënten?

Bias door onvoldoende blindering van zorgverleners?

Bias door onvoldoende blindering van  uitkomstbeoordelaars?

Bias door selectieve uitkomstrapportage?

Bias door loss to follow-up?

Schending van Intention to treat-analyse?

Cranberry

McMurdo, 2005

Computer- generated random numbers program

Onwaarschijnlijk, verzegelde enveloppes en uitgevoerd door persoon niet betrokken bij onderzoek

Onwaarschijnlijk, dranken waren identiek

Onwaarschijnlijk

Onwaarschijnlijk, uitkomstbeoordelaar was niet op de hoogte van allocatie

Onwaarschijnlijk

Waarschijnlijk, met 80% is er sprake van zeer grote uitval (50% werd gedurende de studieperiode ontslagen uit het ziekenhuis en nog eens 30% stopte voortijdig.

Onwaarschijnlijk

Juthani-Mehta, 2010 (PACS study)

Random number generator

Onduidelijk

Waarschijnlijk , geen blindering

Waarschijnlijk , geen blindering

Waarschijnlijk, geen blindering

Waarschijnlijk 

Waarschijnlijk, 57% van de deelnemers heeft incomplete data.

onduidelijk

Caljouw 2014

Computer random number generator bepaald

Onwaarschijnlijk, gebruik van verzegelde enveloppen

Onwaarschijnlijk, alleen leverancier was op de hoogte

Onwaarschijnlijk, alleen leverancier was op de hoogte

Onwaarschijnlijk, alleen leverancier was op de hoogte

Waarschijnlijk

Waarschijnlijk, de aanzienlijke drop-out (I=33%; C=31%) is hoofdzakelijk door overlijden wat gezien de studiepopulatie te verwachten is.

Onduidelijk

Juthani-Mehta, 2016

Onduidelijk hoe de allocatievolgorde is bepaald.

Onwaarschijnlijk

Onwaarschijnlijk

Onwaarschijnlijk

Onwaarschijnlijk

Onwaarschijnlijk

Onwaarschijnlijk, de ca 20% loss to follow-up is hoofdzakelijk  door overlijden wat gezien de studiepopulatie te verwachten is en er is geen verschil tussen groepen.

Onwaarschijnlijk

Hormoontherapie vs. antibiotische profylaxe

Raz, 2003

Random code stratified by NV Organon

Onduidelijk

Onwaarschijnlijk 

Onwaarschijnlijk

Onwaarschijnlijk

Waarschijnlijk

Waarschijnlijk, aanzienlijke drop-out (I=31%; C=27%) 

Waarschijnlijk, personen met alleen een baselinemeting zijn niet meegenomen.

Zoekstring 'Preventie en behandeling van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen', uitgevoerd op 8 december 2016

Pubmed
(("Urinary Tract Infections"[Mesh] OR "Cystitis"[Mesh:NoExp] OR "Pyelocystitis"[Mesh] OR "Pyelitis"[Mesh] OR “Prostatitis”[Mesh] OR "urinary tract infection"[tiab] OR "urinary tract infections"[tiab] OR "bladder infection"[tiab] OR "bladder infections"[tiab] OR cystitis[tiab] OR pyelonephritis[tiab] OR pyelitis[tiab] OR pyelocystitis[tiab] OR prostatitis[tiab] OR bacteriuria[tiab] OR pyuria[tiab] OR UTI[tiab] OR Urosepsis[tiab]) NOT ("Schistosomiasis haematobia"[Mesh] OR "Pyelonephritis, Xanthogranulomatous"[Majr]))

AND

(Elderly[tiab] OR community-dwelling[tiab] OR geriatric[tiab] OR “mini-mental state”[tiab] OR alzheimer[tiab] OR alzheimer’s[tiab] OR alzheimers[tiab] OR mmse[tiab] OR caregivers[tiab] OR falls[tiab] OR Adl[tiab] OR Frailty[tiab] OR Gds[tiab] OR Ageing[tiab] OR elders[tiab] OR Frail[tiab] OR Mci[tiab] OR Demented[tiab] OR Psychogeriatrics[tiab] OR “cognitive impairment”[tiab] OR “postmenopausal women”[tiab] OR Comorbidities[tiab] OR “Geriatric assessment”[Mesh] OR “Frail elderly”[Mesh] OR “Cognition disorders/diagnosis”[Mesh] OR “Cognition disorders/epidemiology”[Mesh] OR “Alzheimer disease”[Mesh] OR dementia[tiab] OR ("Residential Facilities"[Mesh] NOT “Orphanages”[Mesh]) OR “Housing for the Elderly”[Mesh] OR “nursing home”[tiab] OR “nursing homes”[tiab] OR “care home”[tiab] OR “care homes”[tiab] OR “nursing care facility"[tiab] OR “nursing care facilities"[tiab] OR “residential facility”[tiab] OR “residential facilities”[tiab] OR “residential home”[tiab] OR “residential homes”[tiab] OR “residential care”[tiab] OR “aged care”[tiab] OR “Long term care”[Mesh] OR “long term care”[tiab])

AND

("Primary Prevention"[mh] OR "Secondary Prevention"[mh] OR prevent* OR protect*[tiab] OR "Antibiotic Prophylaxis"[mh] OR prophylaxis OR prophylactic OR "Ascorbic Acid"[mh] OR "Ascorbic Acid"[tiab] OR "vitamin c"[tiab] OR Methenamine[mh] OR Methenamine[tiab] OR "Vaccinium macrocarpon"[mh] OR "Vaccinium macrocarpon"[tiab] OR cranberr*[tiab] OR Estrogens[mh] OR Estrogen*[tiab] OR oestrogen*[tiab] OR Lactobacill*[tiab] OR probiotic*[tiab] OR "Anti-Bacterial agents"[mh] OR "Anti-Bacterial Agents"[Pharmacological Action] OR antibacterial*[tiab] OR anti-bacterial[tiab] OR "Anti-Infective Agents, Urinary"[mh] OR "Anti-Infective Agents, Urinary"[Pharmacological Action] OR anti-infective[tiab] OR "Drug Therapy"[mesh:NoExp] OR "drug therapy"[sh] OR antibiotic*[tiab] OR antimicrobial*[tiab] OR anti-microbial*[tiab] OR Therapeutics[mh] OR treatment* OR treating OR therapy[sh] OR therapy OR therapies OR therapeutic OR "Treatment Outcome"[mh] OR "Drug Evaluation"[mh])

AND

("Clinical Trial"[pt:NoExp] OR "Clinical Trials as Topic"[mesh:noexp] OR “controlled clinical trial”[pt] OR "Controlled clinical Trials as Topic"[mh] OR “clinical trial”[tiab] OR "Random Allocation"[Mesh] OR ((controlled[tiab] OR randomized[tiab] OR randomized[tiab]) AND (trial[tiab] OR trials[tiab])) OR RCT[tiab] OR RCTs[tiab] OR CCT[tiab] OR CCTs[tiab] OR "Control Groups"[mh] OR "control group"[tiab] OR “placebos”[mh] OR placebo[tiab] OR placebos[tiab] OR "Random Allocation"[mh] OR random*[tiab] OR "Comparative Study"[pt] OR "Controlled Before-After Studies"[mh] OR "Comparative Effectiveness Research"[mh] OR "Cross-Over Studies"[mh] OR "Double-Blind Method"[Mesh] OR ((single[tiab] OR double[tiab] OR triple[tiab]) AND (blind*[tiab] OR mask*[tiab])) OR double-blind OR "Meta-Analysis as Topic"[mh] OR "Meta-Analysis"[pt] OR meta-analy*[tiab] OR metaanaly*[tiab] OR "Cochrane Database Syst Rev."[jour] OR (("Review Literature as Topic"[Mesh:NoExp] OR "Review" [Publication Type:NoExp] OR review*[tiab]) AND systemat*[tiab]) NOT (animals[mh] NOT humans[mh]))

Embase
('urinary tract infection'/exp/mj OR 'cystitis'/exp/mj OR 'pyelonephritis'/exp/mj OR 'prostatitis'/exp/mj OR 'bacteriuria'/exp/mj OR 'pyuria'/exp/mj OR 'urinary tract infection':ti,ab OR 'urinary tract infections':ti,ab OR 'bladder infection':ti,ab OR 'bladder infections':ti,ab OR cystitis:ti,ab OR pyelonephritis:ti,ab OR pyelitis:ti,ab OR pyelocystitis:ti,ab OR prostatitis:ti,ab OR bacteriuria:ti,ab OR pyuria:ti,ab OR UTI:ti,ab OR Urosepsis:ti,ab)

AND

('Elderly':ti,ab OR 'community-dwelling':ti,ab OR 'geriatric':ti,ab OR 'mini-mental state':ti,ab OR 'alzheimer':ti,ab OR 'alzheimers':ti,ab OR 'mmse':ti,ab OR 'caregivers':ti,ab OR 'falls':ti,ab OR 'Adl':ti,ab OR 'Frailty':ti,ab OR 'Gds':ti,ab OR 'Ageing':ti,ab OR 'elders':ti,ab OR 'Frail':ti,ab OR 'Mci':ti,ab OR 'Demented':ti,ab OR 'Psychogeriatrics':ti,ab OR 'cognitive impairment':ti,ab OR 'Comorbidities':ti,ab OR 'geriatric assessment'/de OR 'frail elderly'/de OR 'cognitive defect'/de  OR 'Alzheimer disease'/de OR 'dementia':ti,ab OR 'nursing home'/de OR 'nursing home':ti,ab OR 'nursing homes':ti,ab OR 'nursing home patient'/de OR 'care home':ti,ab OR 'care homes':ti,ab OR 'nursing care facility':ti,ab OR 'nursing care facilities':ti,ab OR 'residential home'/de OR 'residential facility':ti,ab OR 'residential facilities':ti,ab OR 'residential home':ti,ab OR 'residential homes':ti,ab OR 'residential care':ti,ab OR 'aged care':ti,ab OR 'home for the aged'/de OR 'long term care'/de OR 'long term care':ti,ab)

AND

('prevention and control'/de OR 'prevention'/de OR 'prevention'/lnk OR 'prevention study'/de OR 'infection prevention'/de OR 'primary prevention'/de OR 'secondary prevention'/de OR 'prophylaxis'/de OR Prophylaxis OR prophylactic OR 'antibiotic prophylaxis'/de OR 'pre-exposure prophylaxis'/de OR 'post exposure prophylaxis'/de OR prevent*:ti,ab OR protect*:ti,ab OR 'ascorbic acid'/exp OR 'ascorbic acid':ti,ab OR 'vitamin c':ti,ab OR 'methenamine'/exp OR methenamine:ti,ab OR 'cranberry'/exp OR 'vaccinium macrocarpon':ti,ab OR cranberr*:ti,ab OR 'hormonal therapy'/exp OR hormone*:ti,ab OR 'estrogen'/exp OR estrogen*:ti,ab OR oestrogen*:ti,ab OR estriol:ti,ab OR 'Lactobacillus'/exp OR lactobacill*:ti,ab OR probiotic*:ti,ab OR 'therapy'/exp OR 'therapy'/lnk OR therap*:ti,ab OR 'drug therapy'/exp OR 'drug therapy'/lnk OR 'antibiotic therapy'/exp OR 'antimicrobial therapy'/exp OR 'antibiotic agent'/exp OR antibiotic*:ti,ab OR antibacteri*:ti,ab OR anti-bacteri*:ti,ab OR antiinfective*:ti,ab OR anti-infective*:ti,ab OR antimicrobial*:ti,ab anti-microbial*:ti,ab OR drug*:ti,ab OR 'urinary tract antiinfective agent'/exp OR treatment:ti,ab OR 'intervention study'/exp OR 'treatment duration'/de OR 'therapy effect'/de OR 'drug comparison'/exp OR 'drug comparison'/lnk OR 'drug dose comparison'/de OR 'drug dose'/lnk)

AND

('clinical trial'/de OR 'clinical trial'/lnk OR 'controlled clinical trial'/exp OR 'controlled clinical trial (topic)'/exp OR 'randomization'/exp OR (random* NEAR/3 (assign* OR allocat*)) OR ((random* OR control* OR crossover OR 'placebo-controlled' OR 'double-blind' OR clinical) NEAR/5 (trial OR study)):ti,ab OR RCT:ti,ab OR CCT:ti,ab OR 'placebo'/de OR placebo* OR ((single OR double OR triple) NEAR/3 (blind* OR mask*)) OR 'double-blind' OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'triple blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR crossover:ti,ab OR (cross next/1 over):ti,ab OR 'parallel design'/exp OR 'parallel design':ti,ab OR 'intention to treat analysis'/exp OR 'intention to treat':ti,ab OR 'randomized controlled trial (topic)'/de OR 'randomized controlled trial'/exp OR 'controlled study'/exp OR 'comparative study'/de OR 'systematic review'/de OR (systematic*:ti,ab AND (review*:ti,ab OR review/it OR review/de)) OR 'cochrane database of systematic reviews'/jt OR 'systematic reviews'/jt OR 'meta analysis'/de OR 'meta analysis (topic)'/exp OR (meta NEAR/3 analy*):ti,ab OR meta-analy*:ti,ab OR metaanaly*:ti,ab OR (pool* NEAR/3 (analy* OR data)):ab,ti OR 'evidence based medicine'/de OR 'practice guideline'/de NOT ('case report'/de OR (case NEAR/2 (report OR study OR serie*)):ti,ab) NOT ('nonhuman'/de NOT 'human'/de))

Overwegingen

Mate van vochtinname
Te lage vochtinname komt veelvuldig voor bij kwetsbare ouderen. Het bevorderen van de vochtinname, rekening houdend met mogelijke contra-indicaties zoals hartfalen of ernstige nierinsufficiëntie, lijkt rationeel. In de praktijk is het echter vaak niet eenvoudig om bij kwetsbare ouderen de vochtinname te vergroten.

Toiletbeleid
Doordat bij ouderen de toiletgang soms grote inspanning vraagt, of doordat zij voor de toiletgang van hulp afhankelijkheid zijn en deze hulp niet altijd direct beschikbaar is, komt het voor dat de plas langdurig wordt opgehouden. Het langdurig ophouden van de plas is mogelijk een predisponerende factor voor het ontwikkelen van blaasretenties en urineweginfecties.

Hoewel er geen gecontroleerde studies zijn gevonden naar de effectiviteit, is het aannemelijk dat snelle beschikbaarheid van hulp bij de toiletgang kan bijdragen aan de preventie van urineweginfecties.

Vermijden katheterisatie/ verwijderen katheter
De aanwezigheid van een blaaskatheter is een bekende risicofactor voor het ontwikkelen van urineweginfecties en deze wordt bij voorkeur alleen gegeven voor een juiste indicatie conform internationale richtlijnen (zoals van de European Association of Urology Nurses (EAUN)), waaronder regelmatig en op correcte wijze (met bladderscan/blaasecho) vastgestelde en klinisch relevante blaasretentie. Blaasretenties kunnen gerelateerd zijn aan medicatiegebruik (bijv. opioïden en anticholinergica), fecale impactie en aan verminderde mobiliteit. Probeer waar mogelijk hier iets aan te doen en evalueer periodiek of de blaaskatheter verwijderd kan worden.

Vitamine C
Hoewel vitamine C lange tijd is gepropageerd als een middel ter preventie van recidiverende urineweginfectie zijn er geen studies gevonden die dit onderbouwen.

Behandeling descensus uteri of cystocele
Gezien de kwetsbaarheid van de patiëntengroep is het operatief behandelen van een verzakking ter preventie van urineweginfecties meestal niet wenselijk. Het gebruik van een pessarium/vaginale ring zou eventueel overwogen kunnen worden als er sprake is van verminderd uitplassen en de cliënt dat wil proberen. Het is echter onbekend of hiervan een preventief effect uitgaat op het ontstaan van urineweginfecties. 

Lactobacillen
In de postmenopauze vermindert de kolonisatie van de vagina met Lactobacillen en er kan kolonisatie met E. coli ontstaan. In een studie niet bij kwetsbare ouderen, maar bij 1810 postmenopauzale vrouwen kwam dit voor bij ongeveer 40% van de vrouwen (Pabich, 2003). Er was een positieve relatie tussen de kolonisatie met E. coli en het ontstaan van urineweginfectie en omgekeerd was een hoge mate van kolonisatie met Lactobacillen een beschermende factor. Echter, orale capsules met Lactobacillen hadden in deze groep geen effect op het verminderen van het aantal urineweginfecties (Beerepoot, 2012).

Locale hormonale behandeling (bijv. lokale oestrogenen)
In een Cochrane review over oestrogeensuppletie bij postmenopauzale vrouwen blijkt dat er geen aanwijzingen zijn voor het nut van systemische toediening van oestrogenen ter preventie van urineweginfecties bij postmenopauzale vrouwen (Perrotta, 2008).

Lokale toediening van oestrogenen leidde in een aantal gevallen tot een herstel van de kolonisatie van de vagina met Lactobacillen (Raz, 1993).

En er zijn enige aanwijzingen ten aanzien van de werkzaamheid van lokale oestrogenen (ovules en vaginale crème) bij de preventie van recidiverende urineweginfecties. Echter, dit geldt niet voor met oestrogenen geïmpregneerde pessariums (Perrotta, 2008). Er was geen toename van de dikte van het endometrium gemeten bij lokale toediening van oestrogenen en er werden ook geen andere systemische effecten aangetoond, desondanks wordt het gebruik ervan voorzichtigheidshalve afgeraden bij een verhoogd risico op of aanwezigheid van hormoongevoelige tumoren (Ewies, 2010).

Lokale therapie met oestrogenen kan bij oudere vrouwen op bezwaren stuiten vanwege problemen met inbrengen van de crème/ovules/pessarium in de vagina. De arts en cliënte bespreken tevoren of lokale toediening op praktische of emotionele bezwaren stuit.

Cranberries
Over het algemeen lijkt de plaats van het gebruik van Cranberries in de preventie van urineweginfecties beperkt. In de studie van Caljouw werd weliswaar enig gunstig effect gezien bij een subgroep met een hoge kans op urineweginfecties, maar dit effect werd alleen gevonden bij de groep waarbij de diagnose volgens ruime criteria was gesteld, overeenkomstig de Verenso richtlijn urineweginfecties uit 2006. In de groep met urineweginfecties volgens strikte criteria werd geen effect gezien. Ook in de overige studies werd geen effect aangetoond, al is er niet specifiek gekeken naar die mensen bij wie er sprake was van recidiverende urineweginfecties met E. coli. Diverse studies gaven aan dat er in cranberries stoffen aanwezig zijn die zorgen voor een verminderde hechting van E. coli aan de blaaswand. Het is onduidelijk in hoeverre bij de subgroep waarbij de recidiverende urineweginfectie veroorzaakt wordt door E. coli nog enige meerwaarde is van het gebruik van Cranberries (Rodríguez-Pérez, 2016).

Onderhoudsbehandeling antibiotica
Twee reviews naar antibiotische profylaxe tonen beiden een significante vermindering van het aantal episodes. De NNT in de meta-analyse van Albert (2004) naar antibiotische profylaxe bij niet-zwangere vrouwen was 1,85 (RR= 0,15; 95% BI van 0,08 tot 0,28; Albert, 2004) en in de meta-analyse van Muller (2016) naar profylaxe met nitrofurantoïne bij patiënten van alle leeftijden was de NNT bij ouderen vier. Profylaxe met nitrofurantoïne was even effectief als cotrimoxazol en ciprofloxacine (Albert, 2004). Verschillende doseringsschema’s (eenmaal daags 50, 75 of 100 mg of tweemaal daags 50 mg) van profylaxe met nitrofurantoïne toonden in de meta-analyses van Muller (2016) geen verschil in effectiviteit. Bijwerkingen als misselijkheid, overgeven, jeuk en hoofdpijn komen regelmatig voor (Muller, 2016). Daarnaast werd in het verleden gewaarschuwd voor het risico op interstitiële pneumonie bij gebruik van nitrofurantoïne bij ouderen. Hoewel in een grote retrospectieve studie van Santos (2016) bij ouderen geen toegenomen risico is gevonden op longschade bij kortdurend gebruik, was er bij langdurig gebruik wel een significant verhoogd risico ten opzichte van kortdurend gebruik (RR=1,53; 95% BI van 0,4 tot 2,24).

Er is geen duidelijkheid over de effecten op langere termijn en de optimale behandelduur, wel is bekend dat na het staken van antibioticumprofylaxe vaak een terugval optreedt.

Antibioticumprofylaxe kan een snelle ontwikkeling van resistentie veroorzaken onder uropathogene bacteriën. In een studie van Beerepoot (2012) bij postmenopauzale vrouwen gaf eenmaal daags 480 mg cotrimoxazol binnen enkele maanden een bijna 90% resistentie van E. coli gekweekt uit feces en urine. Daarnaast werd er een forse toename gezien van de resistentie tegen andere antibiotica (amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur, ciprofloxacine). Het tegelijkertijd optreden van resistenties tegen meerder antibiotica na blootstelling aan één van deze antibiotica heeft te maken met de koppeling van resistentie genen die samen voorkomen op het DNA van de plasmide (Hall, 2004). Ook van ciprofloxacine is bekend dat er snel resistentie kan optreden en kan bij langdurig gebruik aanleiding geven tot Clostridium difficile infecties. Tegen nitrofurantoïne treedt minder vaak resistentie op en er is geen kruisresistentie met andere groepen antibiotica.

De snelle resistentievorming bij onderhoudsbehandelingen met antibiotica maakt dat het verstandig lijkt om terughoudend te zijn met het voorschrijven daarvan. Schrijf alleen profylactische antibiotica voor bij meerdere recidieven (3-6) per jaar en indien er sprake is van urineweg-gerelateerde klachten en een hoge ziektelast. Aangezien de kans op bijwerkingen toeneemt met de duur van de profylaxe (Muller, 2016) is het wenselijk om reeds bij de start een stopdatum vast te leggen en de patient te vervolgen op bijwerkingen.  De maximale behandelduur met nitrofurantoïne is 6 tot 12 maanden (NHG Standaard Urineweginfecties, 2013). Voor de overige antibiotica is de behandelduur maximaal een half jaar. Dit verschil is gekozen op basis van de snelheid waarmee resistentie ontstaat voor de verschillende middelen.

Drie studies uit de 80-tiger en 90-tiger jaren meldden dat er onder antibiotische profylaxe frequent klinische verschijnselen waren die konden wijzen op een recidiverende urineweginfectie, terwijl er geen sprake was van bacteriurie (Albert, 2004). Hoewel er geen sprake kon zijn van een urineweginfectie ervaarde een subgroep van patiënten wel lokale klachten. Wanneer deze klachten foutief geïnterpreteerd worden als veroorzaakt door een recidiverende urineweginfectie leidt dit tot overdiagnostiek. Zodoende dient opnieuw urine gekweekt te worden om te beoordelen of er ook microbiologische aanwijzingen zijn voor een recidief wanneer er onder antibioticumprofylaxe opnieuw klachten ontstaan die wijzen op een urineweginfectie. Is dat laatste het geval dan wordt de profylaxe gestaakt.

Verantwoording + referenties

Verantwoording

De richtlijn is modulair opgebouwd. Dit betekent dat in de toekomst herzieningen per module kunnen plaatsvinden. 

Nu zijn echter de verantwoording, referenties en bijlagen voor elke module gelijk en daarom verwijzen wij naar 'Verantwoording en methode'.

Albert X, Huertas I, Pereiró II, Sanfélix J, Gosalbes V, Perrota C. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD001209.

Beerepoot MA, ter Riet G, Nys S, van der Wal WM, de Borgie CA, de Reijke TM, Prins JM, Koeijers J, Verbon A, Stobberingh E, Geerlings SE. Lactobacilli vs antibiotics to prevent urinary tract infections: a randomized, double-blind, noninferiority trial in postmenopausal women. Arch Intern Med. 2012 May 14;172(9):704-712.

Caljouw MA, van den Hout WB, Putter H, Achterberg WP, Cools HJ, Gussekloo J. Effectiveness of cranberry capsules to prevent urinary tract infections in vulnerable older persons: a double-blind randomized placebo-controlled trial in long-term care facilities. J Am Geriatr Soc. 2014;62(1):103-110.

Ewies AA, Alfhaily F. Topical vaginal estrogen therapy in managing postmenopausal urinary symptoms: a reality or a gimmick? Climacteric. 2010;13(5):405-418.

Hall BG. Predicting the evolution of antibiotic resistance genes. Nat Rev Microbiol. 2004;2(5):430-435.

Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD0013

Juthani-Mehta M, Van Ness PH, Bianco L, Rink A, Rubeck S, Ginter S, Argraves S, Charpentier P, Acampora D, Trentalange M, Quagliarello V, Peduzzi P. Effect of Cranberry Capsules on Bacteriuria Plus Pyuria Among Older Women in Nursing Homes: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(18):1879-1887.

Juthani-Mehta M., Perley L., Chen S., Dziura J., Gupta K. Feasibility of cranberry capsule administration and clean-catch urine collection in long-term care residents. J Am Geriatric Soc. 2010 58:10 (2028-2030).

McMurdo ME, Bissett LY, Price RJ, Phillips G, Crombie IK. Does ingestion of cranberry juice reduce symptomatic urinary tract infections in older people in hospital? A double-blind, placebo-controlled trial. Age Ageing. 2005;34(3):256-261.

Muller AE, Verhaegh EM, Harbarth S, Mouton JW, Huttner A. Nitrofurantoin’s efficacy and safety as prophylaxis for urinary tract infections: a systematic review of the literature and meta-analysis of controlled trials. CMI. 2016;23(6):355-362.

Pabich WL, Fihn SD, Stamm WE, Scholes D, Boyko EJ, Gupta K. Prevalence and determinants of vaginal flora alterations in postmenopausal women. J Infect Dis. 2003;188(7):1054-1058.

Perrotta C, Aznar M, Mejia R, Albert X, Ng CW. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD005131.

Raz R, Colodner R, Rohana Y, Battino S, Rottensterich E, Wasser I, Stamm W. Effectiveness of estriol-containing vaginal pessaries and nitrofurantoin macrocrystal therapy in the prevention of recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Clin Infect Dis. 2003;36(11):1362-1368.

Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med. 1993;329(11):753-6.

Rodríguez-Pérez C, Quirantes-Piné R, Uberos J, Jiménez-Sánchez C, Peña A, Segura-Carretero A. Antibacterial activity of isolated phenolic compounds from cranberry (Vaccinium macrocarpon) against Escherichia coli. Food Funct. 2016;7:1564-1573.

Santos JM, Batech M, Pelter MA, Deamer RL. Evaluation of the Risk of Nitrofurantoin Lung Injury and Its Efficacy in Diminished Kidney Function in Older Adults in a Large Integrated Healthcare System: A Matched Cohort Study. J Am Geriatr Soc. 2016 Apr;64(4):798-805.

Takahashi S, Hamasuna R, Yasuda M, Arakawa S, Tanaka K, Ishikawa K, Kiyota H, Hayami H, Yamamoto S, Kubo T, Matsumoto T. A randomized clinical trial to evaluate the preventive effect of cranberry juice (UR65) for patients with recurrent urinary tract infection. J Infect Chemother. 2013;19:112-117.