Hora-Est: How to IMPACT antibiotic prescribing?

A contribution to antibiotic stewardship in long term care

 Aafke de Groot

Met een waardig ‘Hora est’ verlost de pedel de promovendus van de verdediging van zijn of haar proefschrift. Kernachtig en onverstoorbaar legde epidemiologe Laura van Buul uit waar het in haar onderzoek over gaat. En ze hield vol dat het voorschrijfgedrag beter moet en kan. Op 20 mei 2015 promoveerde zij aan de VU op het proefschrift 'How to IMPACT antibiotic prescribing? A contribution to antibiotic stewardship in long term care'.

Voorafgaand aan de promotie werd een symposium gehouden over antibiotica resistentie in verpleeg- en verzorgingshuizen met de alarmerende titel ‘No action today, no cure tomorrow’. Als eerste besprak inspecteur Hedy Salomons van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)) het onderzoek naar infectiepreventie in verpleeg- en verzorgingshuizen dat in 2013 en 2014 verricht werd in 50 gerandomiseerd gekozen zorginstellingen. De uitkomsten van dit onderzoek waren ronduit teleurstellend. Kernachtige uitspraak: ‘Waarom is het zo moeilijk de infectiepreventie ‘houderbreed’ te verbeteren? Denk alleen al aan het ‘ringgedrag”.

Andreas Voss (microbioloog, Radboud Umc Nijmegen) pleitte sterk voor een regionale opzet van het infectiebeleid met een brede vertegenwoordiging van betrokkenen. Dit kost noodzakelijkerwijze veel tijd, maar levert uiteindelijk echt meer op in de zin van minder uitbraken en betere implementatie van protocollen. Ruth Veenhuizen (specialist ouderengeneeskunde, UNO VUmc) lichtte het begrip ‘rationeel voorschrijven’ toe en het stappenplan dat daarvoor gebruikt werd. Zij besprak alvast enkele uitkomsten van de IMPACT-studie en benadrukte de waarde van ‘medicine based evidence’ als aanvulling op de evidence uit richtlijnen en literatuur. Ellen Stobberingh (medisch microbioloog RIVM) en Linda Verhoef (epidemioloog RIVM) bespraken vanuit de SARAH-studie (Surveillance of Antibiotic Resistence in nursing Homes) de resistentie-ontwikkeling bij ESBL, MRSA en E-Coli. Tenslotte gaf Gerard Dekker, beleidsadviseur directie Langdurige Zorg (VWS) de meerjaren-ambitie aan: 20% minder antibioticagebruik in 2020.

Het veld zal moeten bewegen. De toenemende antibioticaresistentie is wereldwijd een  probleem, in ziekenhuizen en in zorginstellingen, en de vraag is wat er op dit moment in Nederlandse verpleeghuizen gedaan wordt en gedaan kan worden om infecties met resistente bacteriën beter te voorkomen en te bestrijden.

Promotie

Nadat deze prelude de aanwezige geesten rijp had gemaakt voor het urgente probleem van de infectiepreventie en – bestrijding in zorginstellingen, was het tijd voor de plechtige rituelen van de promotie.

Laura van Buul deed  kwantitatief en kwalitatief onderzoek naar voorschrijfgedrag en antibioticagebruik in verpleeg- en verzorgingshuizen. In haar Improving Rational Prescribing of Antibiotics in Long-term Care Facilities (IMPACT)-studie paste zij een ‘Participatory Action Research’ (PAR) benadering toe. Daarmee beoogde zij inzicht te verkrijgen in het voorschrijven van antibiotica in Nederlandse verpleeg- en verzorgingshuizen en dit inzicht ook samen met betrokkenen om te zetten in interventies gericht op rationeel voorschrijven. Vervolgens werd het effect van die interventies op voorschrijfbeslissingen, antibioticaverbruik en middelkeuze bestudeerd. Voor de evaluatie van voorschrijf beslissingen werden door de onderzoeker algoritmen gebruikt die zij baseerde op bestaande richtlijnen en ontwikkelde in samenwerking met een expert panel.

Het al dan niet voorschrijven van antibiotica blijkt te worden beïnvloed door vele factoren: de klinische situatie, het vastgelegde behandelbeleid, diagnostiek, risicopercepties van artsen, invloed van anderen en de omgeving. Driekwart van de bestudeerde voorschrijfbeslissingen werd als rationeel beoordeeld. Overbehandeling (op niet-rationele gronden wel voorschrijven) kwam meer voor dan onderbehandeling (op niet-rationele gronden afzien van een antibioticum). Van de volgens de PAR-methode bedachte interventies werd in de onderzochte verpleeghuizen helaas geen resultaat gezien op het percentage rationele voorschrijfbeslissingen, het antibioticaverbruik of de middelkeuze. Er waren wel hogere percentages rationele voorschrijfbeslissingen bij aanvang van de gegevensverzameling en vlak voordat de deelnemers feedback ontvingen op hun voorschrijfgedrag. Dit suggereert dat aandacht van artsen voor (het monitoren van) voorschrijfgedrag een succesvolle interventie zou kunnen zijn om ‘Antibiotic Stewardship’ (AS) te bevorderen.

Dit streven om Antibiotic Stewardship (AS) te bevorderen omvat alle interventies die gericht zijn op het stimuleren van rationeel antibioticagebruik. Dus alleen antibiotica voorschrijven wanneer daar een klinische indicatie voor is èn het optimaliseren van middelkeuze, dosering, toedieningswijze en therapieduur.

Dit proefschrift maakt de complexiteit van voorschrijfbeslissingen duidelijk. Artsen hebben meer handvatten nodig om met vertrouwen af te kunnen zien van voorschrijven, juist in situaties waarin zij twijfelen of antibiotica nodig zijn. Bijvoorbeeld door het verbeteren van bestaande richtlijnen, het optimaliseren van de communicatie tussen verzorgenden en artsen en het bevorderen van het bewustzijn van rationele en irrationele factoren die bij het voorschrijven een rol spelen.

Discussie

De opponenten prezen het werk van de promovenda en zetten er uiteraard ook hun kanttekeningen bij. De geschiktheid en toepassing van de PAR-methode werd bekritiseerd. ‘Werkt bottom-up wel bij dit probleem?’ Het lijkt immers zo duidelijk hoe het (niet) moet. Ook de wijze van implementeren van de interventies werd tegen het licht gehouden. De PAR-methode laat het aan de betrokkenen over welke keuze gemaakt wordt uit de ontwikkelde interventies. Mogelijk was de follow-up duur van dit onderzoek te kort om effect van de interventies te kunnen vinden? Benoemd werd dat infectiepreventie en rationeel voorschrijven hand in hand moeten gaan. Zelfs letterlijk is dat zo omdat de handhygiëne zo’n belangrijke rol speelt bij de verspreiding van infecties. Zou deze onderzoekmethode, het toetsen van de rationaliteit van voorschrijven door het opstellen van algoritmen die op richtlijnen zijn gebaseerd, ook toegepast kunnen worden op andere geneesmiddelgroepen?

‘Better safe than sorry’ speelt een belangrijke rol in het hoofd van de voorschrijvende dokter. Daarom zou ‘het niet doen van dingen’ beter onderbouwd moeten worden in richtlijnen. Daarnaast kan verbeterde diagnostiek mogelijk een veranderde risicoperceptie ondersteunen bij de twijfelende dokter. Medicine Based Evidence vult Evidence Based Medicine aan en draagt bij aan antibiotic stewardship.