Modellen en procedures

Wet- en regelgeving op het gebied van het gezondheidsrecht raakt de dagelijkse beroepsuitoefening van specialisten ouderengeneeskunde en de kwaliteit van zorg.

Verenso houdt zich daarom actief bezig met de voorlichting over relevante wetgeving voor haar leden en het beïnvloeden van wetsvoorstellen in samenwerking met de KNMG. Daarnaast verwerken we waar mogelijk actuele juridische aspecten in modellen, handreikingen of richtlijnen. Voorbeelden van modellen, richtlijnen of handreikingen zijn: 


Hieronder vindt u een aantal veelgestelde vragen en antwoorden (FAQ) over Recht & Ethiek.

De primaire verantwoordelijkheid voor het halen en waarmaken van de bereikbaarheidsnorm ligt bij de zorgorganisatie. Het bestuur van de zorgorganisatie is hiervoor verantwoordelijk en kan hier ook op worden aangesproken. De instelling moet kunnen aantonen dat een arts (in verpleeghuizen een specialist ouderengeneeskunde) binnen 30 minuten ter plaatse moet kunnen zijn.

Zowel Verenso als ActiZ (de branchevereniging van de zorgorganisaties) hebben zich verbonden aan deze norm. Het is de verantwoordelijkheid van de specialist ouderengeneeskunde om te signaleren wanneer zich knelpunten voordoen in de haalbaarheid van de norm en deze signalen zowel mondeling als schriftelijk aan te kaarten bij het management of bestuur van de organisatie. Gezamenlijk kan dan gezocht worden naar oplossingen en mogelijkheden in de vorm van samenwerkingsafspraken met andere organisaties in de regio, waarneming, achterwacht en dergelijke. Indien op grond van deze signalen geen adequate actie wordt ondernomen of uiteindelijk onvoldoende oplossingen bereikt worden, is het raadzaam om de inspectie (IGZ) hierover te informeren. Het is aan te raden dit niet alleen mondeling, maar ook schriftelijk te doen. 

Steeds vaker maakt het medisch dossier onderdeel uit van een zorgleefplan. Belangrijk aandachtspunt is dan dat het medisch dossier, dat wil zeggen het dossier waarin de medische gegevens van de patiënt zijn opgenomen, duidelijk herkenbaar is en –ook digitaal- afgeschermd kan worden. Dit betekent dat ook bij elektronische dossiers de autorisatie goed geregeld dient te zijn. Niet iedereen mag toegang hebben tot het medisch dossier. De behandelaar en rechtstreeks bij de behandeling betrokken zorgverleners zijn in beginsel de enigen die deze toegang mogen hebben. Met enige regelmaat stellen specialisten ouderengeneeskunde de vraag wie er toegang tot de patiëntgegevens mogen hebben.

Het antwoord op die vraag is te vinden in de Wgbo, de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. De personen die gezamenlijk als behandelteam betrokken zijn bij het doel waarvoor de gegevens worden verstrekt, zijn rechtstreeks betrokken bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst. Deze personen kunnen toegang hebben tot de patiëntgegevens. Zo zullen bijvoorbeeld verpleegkundigen, fysiotherapeuten, psychologen hieronder kunnen vallen, maar alleen voor zover noodzakelijk voor de door hen te verrichten werkzaamheden. Als behandelend arts heb je dus volledig toegang en voor de overige rechtstreeks bij de behandeling betrokken disciplines beoordeel je als behandelaar of inzage van deze zorgverleners noodzakelijk is voor hun werkzaamheden.

Verder kan de toegang ook gelden voor functionarissen binnen de organisatie die belast zijn met het feitelijk beheer van het dossier of financiële afwikkeling, wederom voor zover noodzakelijk voor hun werkzaamheden.

Tot slot mag toestemming van de patiënt voor inzage verondersteld worden voor zorgondersteunende functies, zoals intercollegiale toetsing of visitatie, kwaliteitsbewaking en dergelijke. Daarbij geldt echter altijd de regel: als het niet nodig is om herleidbare patiëntgegevens te verstrekken, dan moeten deze gegevens zoveel mogelijk geanonimiseerd worden. Bovendien moet in dat geval de patiënt van tevoren voldoende duidelijk zijn geïnformeerd over wie over zijn patiëntgegevens kan beschikken en voor welk doel.

Allereerst moet het medisch dossier inderdaad afgeschermd kunnen worden. Over de vraag wie er toegang tot de patiëntgegevens mogen hebben, geldt het volgende. Over het algemeen zijn de personen die gezamenlijk als behandelteam betrokken zijn bij het doel waarvoor de gegevens worden verstrekt, rechtstreeks betrokken bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst. Deze personen kunnen toegang hebben tot de patiëntgegevens. Zo zullen bijvoorbeeld verpleegkundigen, fysiotherapeuten, andere artsen (zoals bijvoorbeeld basisartsen), maar ook verzorgenden hieronder kunnen vallen. De zorgorganisatie neemt voor hen vaak een (afgeleide) geheimhoudingsverplichting op in de arbeidsovereenkomst m.b.t. de patiëntgegevens van het dossier.


Toelichting

De toegang tot patiëntgegevens kan bijvoorbeeld ook gelden voor secretaressen of functionarissen die belast zijn met het feitelijk beheer van de dossiers. Wel is de verstrekking (of toegang) van de gegevens slechts toegestaan voor zover deze noodzakelijk is voor de door hen te verrichten werkzaamheden. Als toestemming door de patiënt verondersteld wordt voor zorgondersteunende functies (kwaliteitsbewaking, intercollegiale toetsing, financiële afwikkeling) blijft altijd de regel bestaan: als het niet nodig is om herleidbare patiëntgegevens te verstrekken, moeten deze gegevens zoveel mogelijk geanonimiseerd worden. Bovendien moet in dat geval de patiënt van tevoren voldoende duidelijk zijn geïnformeerd over wie over zijn patiëntgegevens kan beschikken en voor welk doel.

Meer informatie over dit onderwerp is te vinden in de KNMG rapporten over de WGBO: ´Van wet naar praktijk´, met name deel 3 (Dossier en bewaartermijnen) en deel 4 (Toegang tot patiëntgegevens). Zie: www.knmg.nl/wgbo

Elke patiënt heeft een rechtstreeks recht op inzage en/of afschrift van het door een arts aangelegde medisch dossier. Ook de schriftelijke informatie in het dossier die is verkregen van andere (behandelende) artsen valt onder dat inzagerecht. Uitzondering op dit inzagerecht is die informatie in het dossier die gaat over andere personen en waarvan kennisneming door de patiënt schade zou kunnen toebrengen aan de privacy van die andere(n).


Toelichting

Geen onderdeel van het medisch dossier zijn persoonlijke werkaantekeningen van de arts, zoals geheugensteuntjes bij de voorlopige gedachtevorming. Het is aan te raden deze werkaantekeningen beperkt van omvang te houden en zeker geen schaduwdossier aan te leggen. Een schaduwdossier dat alleen voor persoonlijk gebruik van de arts of het behandelteam wordt aangelegd en waarin gegevens over de patiënt later in het dossier worden overgenomen, kan volgens de wetgever niet worden aangemerkt als persoonlijke werkaantekening. Een dergelijk dossier zou dus gewoon onder het inzagerecht vallen.

Casus: de zoon van een zwaar dementerende man die verblijft in een verpleeghuis is het niet eens met de zorg en vraagt de specialist ouderengeneeskunde om een kopie van het volledige medisch dossier. Eerste contactpersoon is echter de echtgenote van de patiënt, in dit geval de stiefmoeder van de om het dossier vragende zoon. Mag de specialist ouderengeneeskunde een kopie van het dossier aan de zoon verstrekken?

Antwoord
In deze casus is de echtgenote de eerst aangewezen persoon om als vertegenwoordiger op te treden. Om haar taak als vertegenwoordiger goed te kunnen uitvoeren heeft zij in beginsel recht op relevante informatie uit het dossier. Omdat de zoon in dit geval niet als vertegenwoordiger optreedt, heeft hij geen recht op inzage in het dossier of afschrift daarvan. De zoon zal contact moeten opnemen met zijn stiefmoeder (de vertegenwoordiger van de patiënt) om informatie uit het dossier over zijn vader te krijgen.

Toelichting
Wilsonbekwaamheid is een beslissingsafhankelijk begrip. Voor de ene beslissing kan een iemand nog wilsbekwaam zijn, terwijl bijvoorbeeld voor een meer ingrijpende behandelbeslissing iemand als wilsonbekwaam wordt gezien. In de ouderengeneeskunde is wilsonbekwaamheid, bijvoorbeeld als gevolg van dementie of CVA, zeer gangbaar en vormt het onderdeel van de zorgverlening om met (deels) wilsonbekwame patiënten om te gaan. Wanneer een patiënt niet in staat is tot een redelijke afweging van zijn belangen terzake van de beslissing die aan de orde is (wilsonbekwaam is), kan een ander namens hem optreden als vertegenwoordiger. In de Wgbo is opgenomen wie als vertegenwoordiger kunnen optreden. Daarbij geldt een rangorde tussen de mogelijke vertegenwoordigers:

  • mentor of curator (door de rechter benoemd)
  • de schriftelijk gemachtigde
  • de echtgenoot, geregistreerd partner of andere levensgezel
  • ouder, kind, broer of zus.

Indien er geen curator of mentor is, kunnen de belangen van de betrokken patiënt worden behartigd door de schriftelijk gemachtigde. Dit is de persoon die de wilsonbekwame toen hij nog wilsbekwaam was, gemachtigd heeft als vertegenwoordiger op te treden. Ontbreekt ook een schriftelijk gemachtigde, dan treedt de echtgenoot, geregistreerd partner of levensgezel op als vertegenwoordiger. Ontbreken deze ook, dan kunnen ouder(s), kind(eren), broer of zuster als vertegenwoordiger optreden. Onderling moeten zij uitmaken wie die taak op zich neemt. Komen zij er niet uit dan is het uiteindelijk de arts die bepaalt wie hij als vertegenwoordiger aanwijst.

Verenso adviseert om al in een vroeg stadium, bijvoorbeeld tijdens intakegesprekken, de kwestie van het vertegenwoordigerschap te bespreken met patiënt en familie en duidelijk te maken dat in beginsel één contactpersoon uit de bovengenoemde rangorde (bijvoorbeeld zoon of dochter) als vertegenwoordiger wordt aangemerkt voor beslissingen over medische zorgverlening waarvoor toestemming vereist is. Zo kan worden voorkomen dat in een later stadium verwarring of conflicten ontstaan over de vraag wie als vertegenwoordiger is aan te merken.

In procedures waarin het verzoek tot instelling van bewindvoering, mentorschap of curatele wordt behandeld, wordt vaak een medische verklaring (ook wel geneeskundige verklaring) gevraagd. Een medische verklaring is hierbij overigens geen wettelijk vereiste, maar dient als hulpmiddel voor de kantonrechter die op de aanvraag moet beslissen. In de praktijk wordt nog regelmatig de eigen (behandelend) arts van de patiënt gevraagd om een dergelijke verklaring af te geven. In deze verklaring zou dan een oordeel moeten worden gegeven of betrokkene deels, tijdelijk of fluctuerend wilsonbekwaam is.

Op basis van de KNMG richtlijnen is het aan een behandelend arts niet toegestaan om een medische verklaring met een dergelijk waardeoordeel af te geven over eigen patiënten. De normen en criteria die hieraan ten grondslag liggen kent hij immers niet. Ook kan hem een verwijt van subjectiviteit door derden gemaakt worden, waartegen hij zich niet kan verdedigen. Dit heeft te maken met de arts patiëntrelatie, waarin het moeilijk is onbevooroordeelde conclusies en oordelen te geven.

Kortom, wanneer een medische verklaring wordt gevraagd, zal deze dus door een onafhankelijk arts, die deskundig is op het gebied van het beoordelen van wilsbekwaamheid moeten worden afgegeven. 

Verenso biedt op haar website een overzicht van specialisten ouderengeneeskunde die als onafhankelijk arts kunnen worden geraadpleegd voor het verrichten van wilsbekwaamheidsonderzoek en afgeven van medische verklaringen. Raadplegen kan via www.verenso.nl. Op de startpagina vindt u een link naar het overzicht van de indicerende artsen.

Vanuit de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (wet BIG) is er geen verplichting om een opdracht in een bepaalde vorm (zoals standaard formulieren in een instelling) vast te leggen. Doorgaans vindt het vastleggen van de opdrachten in verpleeghuizen door specialisten ouderengeneeskunde al plaats in het dossier of zorgplan. Het is dus ook mogelijk om het op die wijze te doen.

Toelichting
Uit de commentaren op de wet BIG blijkt dat het de voorkeur verdient een opdracht (op enige wijze) te rapporteren in het dossier. Het is in ieder geval wezenlijk dat de bekwaamheid van de opdrachtnemer (vaak de verpleegkundige of verzorgende) is gegarandeerd. Aangezien de wet stelt dat de arts zich van de bekwaamheid van de opdrachtnemer moet vergewissen en arts en opdrachtnemer niet altijd direct contact hebben, kan de bekwaamheid het best worden geobjectiveerd. Door werkafspraken, protocollen en een bijscholingsprogramma kan hierin worden voorzien. Binnen zorgorganisaties worden hiervoor ook regelmatig formulieren gehanteerd, maar dit is dus –nogmaals- geen wettelijke verplichting. Hoewel er op dit punt dus geen wettelijke verplichting bestaat, is het wel goed om te realiseren dat in de situatie waarin het al gebruikelijk is om binnen de instelling een bepaald formulier te gebruiken, je daar niet zomaar van moet afwijken. Weliswaar is er dan geen verplichting vanuit de wet BIG om een bepaald formulier of uitvoeringsverzoek te gebruiken, maar de redenering is dan dat de kwaliteit van zorg hier om vraagt (met name om verwarring te voorkomen).

De bekwaamheid van een beroepsbeoefenaar om bepaalde handelingen uit te voeren kan worden vastgelegd in een bekwaamheidsverklaring. Dit kan passen in afspraken en protocollen rond voorbehouden handelingen, maar is ook geen wettelijke verplichting. De individuele beroepbeoefenaar blijft verantwoordelijk voor het bepalen van de eigen actuele bekwaamheid en het goed uitvoeren van de handeling. (Zie o.a. het KNMG Consult ´Arts en wet BIG´ voor meer informatie).

Ja, bij gegevensuitwisseling aan rechtstreeks bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst betrokkenen kan de toestemming van de patiënt tot het verstrekken van relevante informatie worden verondersteld. In dat geval is er geen toestemming nodig.

Dit is een uitzondering op de hoofdregel dat de arts de toestemming van de patiënt (of bij een wilsonbekwame patiënt van diens vertegenwoordiger) moet hebben voor het verstrekken van informatie aan derden. De patiënt moet wel weten dat de gegevens worden verstrekt, voor welk doel dit gebeurt en dat de gegevens ook uitsluitend daartoe worden gebruikt. Voorbeelden van rechtstreeks betrokkenen zijn: de verpleegkundige of verzorgende, de fysiotherapeut en andere (mede)behandelaars. Als de patiënt uitdrukkelijk aangeeft tegen verstrekking bezwaar te hebben dan wordt de informatie niet gegeven tenzij de zorgverlening daardoor in gevaar komt.

Ja.

Toelichting
Een Bopz-aangemerkte instelling mag, wanneer patiënt in de thuissituatie niet meer te handhaven is (gevaarcriterium moet aanwezig zijn), deze patiënt met spoed, onder toepassing van de Wgbo (goed hulpverlenerschap), opnemen. Daarvoor is geen Bopz-toets van het CIZ nodig. Wanneer onduidelijk is of de patiënt tot de opname bereid is, maar zich ook niet daartegen verzet, moet de instelling die de patiënt in die spoedsituatie heeft opgenomen, bij het CIZ een aanvraag indienen voor het afnemen van de Bopz-toets. Het CIZ zal die toets dan binnen 48 uur (twee werkdagen) komen afnemen.

Vanuit de leden ontvangen wij met regelmaat vragen over drie onderwerpen die te maken hebben met schouwen. In het kader van kennisdelen publiceren wij hier deze vragen en antwoorden zodat een ieder hiervan kennis kan nemen.

 

1. Tijdstip van schouwen?
Allereerst houdt de hoofdregel 'zo spoedig mogelijk' schouwen na overlijden in, dat binnen drie uur daarna de overledene door de arts geschouwd wordt. Indien er echter sprake is van een verwacht overlijden van patiënten in verpleeg- of verzorgingshuizen en dit overlijden plaatsvindt tussen 23.00 uur en 07.00 uur, dan mag de dienstdoend arts wachten met schouwen tot de volgende ochtend en vindt de schouw uiterlijk om 08.00 uur plaats.

Na intensief overleg enkele jaren geleden met de inspectie en na een uitgebreid intern overleg binnen de inspectie (IGZ), had de IGZ zich al achter het standpunt van Verenso geschaard, dat schouwen bij een verwacht overlijden ook de volgende ochtend na een melding mag geschieden. Dit is in overeenstemming met de praktijk in de meeste verpleeghuizen.

Deze uitleg van Verenso en de IGZ over het tijdstip van schouwen in geval van een verwacht overlijden is opgenomen in zowel de richtlijn Lijkschouw voor behandelend artsen - Werkwijze en samenwerking met gemeentelijk lijkschouwers en politie als de Handreiking (niet-)natuurlijke dood.

Als er vooraf al duidelijk is of als het vermoeden bestaat dat het om een niet-natuurlijke dood gaat, gelden de bovenstaande termijnen niet. In dat geval moet zo spoedig mogelijk de gemeentelijke lijkschouwer gewaarschuwd worden en hoeft de behandelend of dienstdoende arts niet een schouw uit te voeren.

2. Wat mag er aan verzorgende handelingen gedaan worden?
Aan het lichaam en de omgeving dient na het overlijden zo min mogelijk veranderd te worden. Het doel hierbij is om geen sporen of andere tekenen die relevant zijn voor de schouw te 'vernietigen' of te veranderen. In het algemeen mag het lichaam niet gekoeld, verplaatst of afgelegd worden totdat de schouw heeft plaatsgevonden.

Bij een (vermoedelijk) niet natuurlijke dood (nnd) kan in overleg met de gemeentelijk lijkschouwer hiervan worden afgeweken, bijvoorbeeld als tussen de 'oorzaak' van de ndd en het daadwerkelijk overlijden ruime tijd (bijvoorbeeld enkele weken) zit. Het verplaatsen, koelen of 'verzorgen' van het lichaam zal dan geen sporen wissen en de schouw niet beïnvloeden.

Bij een verwacht overlijden (en geen aanwijzingen voor een nnd) in een verpleeghuis mag tot de schouw niet afgelegd worden, maar mogen wel verzorgende handelingen worden verricht, zoals het wegvegen van slijm of braaksel, het naar een andere ruimte brengen.

De hoofdregel is dat, totdat er geschouwd is, de overledene niet mag worden afgelegd of gekoeld. Bij een verwacht overlijden (en geen aanwijzingen voor een nnd) zal de schouw zich beperken tot het onderzoek van het hoofdhalsgebied en zal het moment van overlijden doorgaans geen discussiepunt vormen. In zulke duidelijke situaties kan afgeweken worden van de hoofdregel en ook voordat de schouw plaatsvindt kan gestart worden met koelen van het lichaam.

3. Wat te doen bij overlijden in een BOPZ instelling?
Wanneer iemand tijdens opname met verblijf op grond van een IBS of RM overlijdt dan is het advies om als behandelend arts geen schouw uit te voeren (en dus ook geen overlijdenspapieren in te vullen) en de schouw over te laten aan de gemeentelijk lijkschouwer. De reden om dit over te dragen is dat er sprake is van een overlijden met een gedwongen opname door de overheid, waarbij de overheid een verplichting heeft het overlijden extra zorgvuldig en objectief te laten onderzoeken. Om die reden heeft het de voorkeur dat de gemeentelijk lijkschouwer als onafhankelijk arts de schouw doet en niet de behandelend arts die 'verbonden' is aan de instelling, die de dwangopname uitvoerde.

In noot 17 van de Handreiking (niet-)natuurlijke dood wordt uitgelegd, dat vrijwillige opname en opnames op grond van een art 60 BOPZ wel door de behandelend arts uitgevoerd kunnen worden.