Er is nog weinig onderzoek gedaan naar continue palliatieve sedatie bij refractair probleemgedrag bij mensen met dementie en de besluitvorming hierbij.

Enkele kwantitatieve studies beschrijven de praktijk van continue palliatieve sedatie tot aan het levenseinde bij patiënten met dementie. Uit deze studies blijkt dat angst, agitatie, rusteloos gedrag en depressieve symptomen regelmatig aanwezig zijn alvorens wordt overgegaan tot continue sedatie (Anquinet 2013, Deijck 2010, Hasselaar 2008, Hendriks 2014, Rys 2014, Sandvik 2016). In hoeverre en in welke combinatie deze gedragssymptomen refractair waren is echter niet te achterhalen. In de studie van Hasselaar (2008) werd een patiënt met eindstadium dementie beschreven bij wie oncontroleerbaar schreeuwen een reden was om over te gaan tot continue palliatieve sedatie.
De besluitvorming om continue palliatieve sedatie in te zetten is bij patiënten met dementie complex doordat de patiënt in veel gevallen wilsonbekwaam is, het lijden moeilijk vast te stellen is en de levensverwachting soms lastig in te schatten is (Rys 2013). De meeste artsen betrekken (gedeeltelijk) wilsonbekwame patiënten bij de besluitvorming of informeren hen over het besluit. Naasten van (gedeeltelijk) wilsonbekwame patiënten worden doorgaans betrokken in de besluitvorming en vrijwel altijd geïnformeerd.
De levensverwachting bij aanvang van continue sedatie blijkt in enkele casus langer te zijn dan twee weken (Anquinet 2013). Enkele zorgverleners benoemen dat een mogelijk levensbekortend effect als neveneffect van de sedatie geaccepteerd kan zijn (Rys 2013).

Bij een mogelijk langere duur (langer dan twee weken) van de sedatie kunnen farmacologische problemen ontstaan (gewenning). Ook titreren naar de juiste dosering is complexer bij verminderd wilsbekwame patiënten, waardoor mogelijk hoger gedoseerd wordt (Rys 2013). Uit data verstrekt door zorgverleners blijkt dat bij 73-92% van de patiënten met dementie goede symptoombeschrijving bereikt werd bij continue palliatieve sedatie (Anquinet 2013, Rys 2014).

Literatuurconclusie
Continue sedatie wordt in de praktijk toegepast aan het levenseinde bij patiënten met dementie en  er zijn enige aanwijzingen dat dit ook wordt toegepast bij gedrag dat geclassificeerd kan worden als probleemgedrag. Er lijkt overeenstemming te zijn dat continue sedatie mogelijk moet zijn bij ‘refractair probleemgedrag’, bij voorkeur nadat gebleken is dat kortdurende (intermitterende) sedatie geen effect heeft. Daarbij wordt aangegeven dat de levensverwachting niet perse korter dan twee weken hoeft te zijn, maar wel dat de levensverwachting beperkt moet zijn en men bedacht moet zijn op uitvoeringsproblemen door gewenning aan medicatie.

Continue palliatieve sedatie is een uiterste behandeloptie voor refractair probleemgedrag bij mensen met dementie als gebleken is dat kortdurende (intermitterende) palliatieve sedatie niet tot een aanvaardbare oplossing geleid heeft.

Het doel van continue palliatieve sedatie is ernstig lijden door refractair probleemgedrag bij de patiënt te verlichten tot aan het overlijden. Continue palliatieve sedatie kan dan ook alleen worden ingezet als de patiënt met refractair probleemgedrag zich in de laatste levensfase bevindt. In de KNMG richtlijn wordt de laatste levensfase één op één gelijkgesteld aan de stervensfase. Bij dementie is dit echter niet zonder meer het geval. De laatste levensfase bij dementie is de fase waarin de stervensfase zich aankondigt: steeds meer daarbij horende symptomen doen zich hier voor, maar dit zijn gedeeltelijk andere symptomen dan die welke in de KNMG richtlijn worden genoemd (omdat die richtlijn steunt op wat bekend is uit de stervensfase van mensen met andere aandoeningen) en zij ontwikkelen zich over een langere tijdsduur en niet simultaan. Om die reden wordt het ziektebeloop van dementie rond het levenseinde wel beschreven als een fase van ‘prolonged dwindling’ (Lynn & Adamson, 2003), zie figuur 1 (en bijlage 2).

Ernstig probleemgedrag kan dit ziektebeloop accelereren en bijdragen aan het naderbij brengen van de stervensfase. Naar het oordeel van de werkgroep moet refractair probleemgedrag bij dementie dan ook nadrukkelijk gesitueerd worden in de context van het ziektebeloop rond het levenseinde (laatste levensfase). Zij concludeert echter dat de laatste levensfase bij deze aandoening soms een ruimer tijdsvenster kent, dan de twee weken termijn die de KNMG richtlijn hanteert (KNMG, 2009).

_{Figuur 1: Prolonged dwindling, naar Lynn & Adamson 2003, arcering is door de werkgroep ingevoegd om de laatste levensfase aan te duiden.}

Zoals gesteld is continue palliatieve sedatie pas als overweging aan de orde als kortdurende (intermitterende) palliatieve sedatie onvoldoende effectief is gebleken, op basis van de zorgvuldigheidsvoorwaarden die daartoe hiervoor zijn geformuleerd. Dit betekent derhalve dat ook alle stappen uit de richtlijn Probleemgedrag reeds zijn beproefd, inclusief consultatie van een externe gedragsdeskundige¹ die de patiënt zelf onderzoekt.

Naar het oordeel van de werkgroep moet de toepassing van continue palliatieve sedatie als uiterste behandelstap voorbehouden blijven aan behandeling in een intramurale setting, omdat sedatie pas ingezet kan worden als alle multidisciplinaire interventies optimaal uitgeprobeerd zijn. Deze vergen vrijwel steeds een intramurale setting.

In veel gevallen zal de patiënt niet (meer) wilsbekwaam zijn om betrokken te worden bij de complexe beslissingen die voorliggen en treedt diens (wettelijk) vertegenwoordiger op als plaatsvervanger.^2,3 De beslissing tot toepassing van continue palliatieve sedatie is aan de arts. Deze bepaalt het behandelbeleid in samenspraak met de vertegenwoordiger op grond van de multidisciplinaire evaluatie van de algehele situatie van de patiënt, waaruit geconcludeerd is dat het probleemgedrag refractair is. Zie ook bijlage 3.

Afhankelijk van de expertise van de behandelend arts kan het aangewezen zijn voorafgaand aan de toepassing van continue palliatieve sedatie een arts met specifieke deskundigheid op het gebied van palliatieve zorg te consulteren. Deze consulent palliatieve zorg kan onder andere adviseren over de in te zetten medicatie (zie paragraaf uitvoering) en meedenken over de te verwachten  termijn tot overlijden.

[1] Zoals een kaderarts psychogeriatrie, een ouderenpsychiater en/of het CCE
[2] De informed consent procedure wordt gevolgd zoals beschreven in de WGBO.
[3] Bij (te verwachten) verzet tegen de medicatietoediening dient in 2019 de BOPZ te worden gevolgd en vanaf 2020 geldt in deze het stappenplan van de Wet Zorg en dwang.

Het is van groot belang dat continue palliatieve sedatie proportioneel wordt toegepast. Dat wil zeggen dat die mate van bewustzijnsdaling wordt bereikt die nodig en voldoende is voor de gewenste mate van symptoomverlichting. Niet de mate van bewustzijnsverlaging, maar de mate van symptoomcontrole om te komen tot een aanvaardbare oplossing bepalen de dosering, de combinaties van in te zetten medicamenten en de duur van de inzet van deze medicamenten.

Voor de dosering van medicamenten wordt verwezen naar de richtlijn Palliatieve sedatie van de KNMG (2009). Bij de uitvoering moet men rekening houden met het feit dat het hier gaat om  patiënten die voorafgaand aan de sedatie waarschijnlijk reeds (langdurig) psychofarmaca hebben gebruikt, waardoor gewenning kan zijn opgetreden. Ook is het veelal lastig een precieze inschatting van de levensverwachting te geven, waardoor een (kleine) kans aanwezig is, dat het proces van continue sedatie langer dan 10 – 14 dagen in beslag neemt. Deze beide factoren verhogen het risico op het ontwikkelen van tolerantie en een mogelijk moeizaam verlopende sedatie. Consulteer daarom vooraf - en zo nodig ook tijdens de toepassing van de continue palliatieve sedatie - een arts met specifieke deskundigheid op het gebied van palliatieve zorg. Deze consulent kan adviseren over de in te zetten medicatie.

Bij continue sedatie zal geen kunstmatige toediening van vocht en voeding plaatsvinden.

Continue palliatieve sedatie is voor alle betrokkenen een zeer ingrijpend gebeuren. Daarom is het belangrijk dat tijdens het proces de emotionele impact daarvan regelmatig met de relevante betrokkenen geëvalueerd wordt en dat zo nodig begeleiding geboden wordt. Een gezondheidszorgpsycholoog en/of geestelijk verzorger kan hierbij een zinvolle rol vervullen.

Aanbevelingen voor indicatiestelling
Continue palliatieve sedatie kan worden ingezet bij refractair probleemgedrag -  als kortdurende intermitterende palliatieve sedatie onvoldoende effect heeft - om de gewenste mate van symptoomverlichting te bereiken voor de patiënt.

Aanbevelingen voor zorgvuldige besluitvorming
Stel vast dat er sprake is van refractair probleemgedrag waarvoor continue palliatieve geïndiceerd is. Toets of multidisciplinaire analyse, besluitvorming en behandeling hebben plaatsgevonden zoals beschreven in de richtlijn Probleemgedrag bij dementie (Verenso, NIP, 2018). Toets eveneens of consultatie van een externe gedragsdeskundige (een kaderarts psychogeriatrie, een ouderenpsychiater en/of het CCE) heeft plaatsgevonden en of kortdurende intermitterende palliatieve sedatie is toegepast.

Neem het besluit tot continue  palliatieve sedatie in samenspraak met de patiënt en/of diens wettelijk vertegenwoordiger.^1,2

Draag zorg voor een zorgvuldige rapportage en documenteer:

• de aard van het refractaire probleemgedrag;
• welke interventies (inclusief kortdurende intermitterende palliatieve sedatie) zijn ingezet om het ernstige probleemgedrag te verminderen en het lijden te verlichten en wat het resultaat van de ingezette interventies is geweest;
• wie als deskundigen bij de behandeling betrokken zijn (multidisciplinair team en externe             gedragsdeskundigen);
• het te verwachten beloop voor de patiënt indien niet tot continue palliatieve sedatie wordt overgegaan.

Consulteer alvorens over te gaan tot continue sedatie een arts met specifieke deskundigheid op het gebied van palliatieve zorg. Deze consulent palliatieve zorg adviseert over de voor te schrijven medicatie en kan helpen met het inschatten van de prognose ten aanzien van de levensverwachting.

Pas continue palliatieve sedatie proportioneel toe.

Raadpleeg voor de dosering van medicamenten de richtlijn Palliatieve sedatie van de KNMG (2009) en houd rekening met voorafgaand (langdurig) psychofarmaca gebruik. Consulteer daarvoor ook een arts met specifieke deskundigheid op het gebied van palliatieve zorg.

Neem de volgende aandachtspunten in acht voor het overleg over continue palliatieve sedatie tussen arts en (wettelijk) vertegenwoordiger in de specifieke situatie van de patiënt:

• bespreek de prognose van het refractair probleemgedrag en de levensverwachting;
• stel een gezamenlijk doel vast, geef voorlichting (ook aan alle betrokken zorgverleners) over het te verwachten effect en benoem evaluatiemomenten;
• bespreek wat het betekent dat afgezien wordt van kunstmatige toediening van vocht en  voeding;
• bespreek de wijze van toedienen van de medicatie (subcutaan, intramusculair,  intraveneus);
• bespreek de mogelijke neveneffecten en nadelen (gewenning) en hoe hiermee om te gaan (medicatie-aanpassingen).

Evalueer regelmatig met de (wettelijk) vertegenwoordiger van de patiënt en met het multidisciplinair team of een aanvaardbare oplossing is bereikt.

Besteed aandacht aan de impact die continue palliatieve sedatie heeft op alle betrokkenen.

Symptomen alvorens over te gaan tot continue sedatie
In de literatuur beschrijven enkele kwantitatieve studies de praktijk van continue palliatieve sedatie tot aan het levenseinde bij patiënten met dementie. Uit deze studies blijkt dat angst, agitatie, rusteloos gedrag en depressieve symptomen regelmatig aanwezig zijn alvorens over te gaan tot continue sedatie (Anquinet 2013, Deijck 2010, Hasselaar 2008, Hendriks 2014, Rys 2014, Sandvik 2016). In hoeverre en in welke combinatie deze symptomen refractair waren is niet te achterhalen. In de studie van Hasselaar (2008) werd een patiënt beschreven waar oncontroleerbaar schreeuwen bij eindstadium dementie een reden was om over te gaan tot palliatieve sedatie.

In een studie met focusgroepen bestaande uit artsen, verpleegkundigen en verzorgenden werkzaam in verpleeghuizen in Vlaanderen, werd benoemd dat het vanwege het dagelijks wisselend beloop, zeer complex is om bij patiënten met dementie vast te stellen dat symptomen onbehandelbaar/refractair zijn. Er is consensus dat continue sedatie een laatste redmiddel is als andere behandeling faalt (Rys 2013). Vanuit studies zijn geen gegevens bekend over de behandelingen die ingezet zijn voorafgaand aan de continue sedatie.

Besluitvorming
De besluitvorming om continue palliatieve sedatie in te zetten, is bij patiënten met dementie complexer doordat de patiënt in veel gevallen wilsonbekwaam is, het lijden moeilijk vast te stellen is en de levensverwachting soms moeilijk in te schatten is (Rys 2013). De meeste artsen betrekken gedeeltelijk wilsonbekwaam ter zake patiënten bij de besluitvorming danwel informeren ze over het besluit. Naasten van (gedeeltelijk) wilsonbekwame patiënten worden doorgaans betrokken in de besluitvorming en vrijwel altijd geïnformeerd.
Artsen hebben de intentie om symptomen te verlichten met continue palliatieve sedatie. Daarnaast kunnen ook andere medische beslissingen rond levenseinde genomen worden, zoals het niet inzetten of staken van een levensverlengende behandeling. De levensverwachting bij aanvang van continue sedatie blijkt in enkele cases beschreven bij patiënten met dementie langer te zijn dan 2 weken (Anquinet 2013) en enkele zorgverleners benoemen dat een mogelijk levensbekortend effect als neveneffect van de sedatie geaccepteerd kan zijn (Rys 2013).

Uitvoering/ effect
Bij een mogelijk langer verwachte duur van de sedatie kunnen farmacologische problemen (gewenning) ontstaan. Ook titreren naar de juiste dosering is complexer bij verminderd wilsbekwame patiënten, waardoor mogelijk hoger gedoseerd wordt (Rys 2013).  Uitgaande van data verstrekt door zorgverleners blijkt dat bij 73-92% van de patiënten met dementie goede symptoombeschrijving bereikt werd bij continue palliatieve sedatie (Anquinet 2013, Rys 2014).

Continue sedatie:

1. Wanneer is ernstig probleemgedrag een indicatie om over te gaan tot continue sedatie?
2. Aan welke voorwaarden voor een zorgvuldige besluitvorming moet zijn voldaan?

Methode
Relevante studies om deze vragen te helpen beantwoorden zijn studies naar de praktijk van en het besluitvormingsproces rond intermitterende en continue sedatie bij dementie. Op 20 maart 2019 werd Pubmed breed doorzocht naar studies over patiënten met dementie (P) en sedatie (intermitterend of continu) (I) in een gecombineerde zoekopdracht. In de studies werd vervolgens bekeken of er tevens sprake was van probleemgedrag, al dan niet als indicatie, bij de onderzochte populatie.

P: "dementia"[MeSH Major Topic]) OR "dementia"[Title/Abstract]) OR "alzheimer"[Title/Abstract]

I: "deep sedation” [MeSH Terms] or “conscious sedation” [MeSH Terms] OR ”sedation"[Title/Abstract] OR "sedative"[Title/Abstract] OR "midazolam"[Title/Abstract] OR "intermittent sedation" OR "palliative sedation" OR "continuous sedative" OR "continuous sedation" OR "continuous deep sedation"

Resultaten
De zoekstrategie leverde 466 resultaten op in Pubmed, waarvan de titels en abstracts zijn gescreend op potentiele relevantie. Studies naar intermitterende en/ of continue sedatie met sedativa bij patiënten met dementie en probleemgedrag werden geïncludeerd. Studies naar sederende effecten van antipsychoticagebruik en sedatie bij ingrepen werden geëxcludeerd. Elf abstracts zijn geselecteerd als potentieel relevant, deze werden full tekst gelezen. Acht artikelen bevatten relevante informatie voor dit hoofdstuk.

Continue sedatie

• Anquinet L, Rietjens JAC, Vandervoort A et al. Continuous deep sedation until death in nursing home residents with dementia: a case series. J Am Geriatr Soc 2013;61:1768-1776.
• Benitez-Rosario MA, Morita T. Palliative sedation in clinical scenarios: results of a modified Delphi study. Supportive Care in Cancer 2018; epub.
• van Deijck RHPD, Krijnsen PJC, Hasselaar JGJ et al. The practice of continuous palliative sedation in elderly patients: A nationwide exploratory study among Dutch nursing home physicians. J Am Geriatr Soc 2010;58:1671–1678
• Hasselaar  JGJ, Reuzel RPB, van den Muijsenberg METC et al. Dealing with delicate issues in continuous deep sedation. Varying practices among Dutch Medical specialist, general practitioners and nursing home physicians. Arch Int Med 2008; 168 (5):537-543
• Hendriks SA, Smalbrugge M, Hertogh CMPM et al. Dying with dementia: symptoms, treatment and quality of life in the last week of life. J Pain Symptom Manag 2014;47:710-720.
• Rys S, Deschepper R, Deliens L et al. Justifying continuous sedation until death: a focus group study in nursing homes in Flanders. Geriatric nursing 2013;34:105-111.
• Rys S, Mortier F, Deliens L et al. The practice of continuous sedation until death in nursing homes in Flanders, Belgium: a nationwide study. J Am Geriatr Soc 2014 62: 1869-1876.
• Sandvik RK, Selbaek G, Bergh S et al. Signs of imminent dying and change in symptom intensity during pharmacological treatment in dying nursing home patients: a prospective trajectory study. J Am Med Dir Assoc 2016;17: 821-827.

Niet opgenomen, wel in de search gevonden bij 11 potentieel relevante abstracts:

• Arcand. End-of-life issues in advanced dementia: Part 2: management of poor nutritional intake, dehydration, and pneumonia. Can Fam Physician. 2015 Apr;61(4):337-41.
• Chambaere K, Bilsen J, Cohen J et al. Continuous deep sedation until death in Belgium: a nationwide survey. Arch intern med; 2010 170 (5): 490-492.
• Passmore MJ, Sheldon L, Lax S et al. Oral midazolam for dementia-related response agitation. J Am Geriatr Soc 2009;57:561-562

 (NB KNMG richtlijn Palliatieve sedatie (2009) is opgenomen als referentie onder hoofdstuk 1: gebruikte literatuur anders dan uit literatuursearch)