Kwaliteit
PDF
Genereer PDF document
Intermitterende sedatie
tab1
tab2
tab3
tab4
Uitgangsvraag

Uitgangsvragen

  • Wat is het effect van intermitterende palliatieve sedatie bij refractair probleemgedrag bij patiënten met dementie?
  • Wanneer is er een indicatie voor intermitterende palliatieve sedatie bij refractair probleemgedrag bij patiënten met dementie?
  • Aan welke voorwaarden moet zorgvuldige besluitvorming voldoen?
  • Welke aandachtspunten zijn relevant bij de uitvoering van intermitterende palliatieve sedatie?

Er is literatuuronderzoek gedaan naar het effect van intermitterende palliatieve sedatie bij refractair probleemgedrag bij patiënten met dementie. Resultaat van het literatuuronderzoek is weergegeven in bijlage 4, ‘samenvatting literatuur intermitterende palliatieve sedatie en overzichtstabel’.

Overwegingen

De conclusie dat de behandeling van ernstig probleemgedrag faalt en er sprake is van refractair probleemgedrag, wordt in de praktijk niet lichtvaardig getrokken. Daaraan gaat steeds een intensief en vaak ook langdurig proces vooraf. Palliatieve sedatie wordt gezien als een vorm van intensieve symptoomverlichting, waarbij bewust wordt ingezet op indirecte symptoomverlichting door middel van bewustzijnsverlaging. Als gevolg hiervan is communicatie met de patiënt vaak niet meer mogelijk gedurende de toepassing. Vanwege dit ingrijpende effect kan en mag die stap naar palliatieve sedatie slechts gezet worden als (intensivering van) directe symptoomverlichting faalt of met onaanvaardbare gevolgen gepaard gaat.

Alleen ernstig probleemgedrag dat gepaard gaat met ernstig lijden van de patiënt zelf kan een indicatie zijn voor intermitterende palliatieve sedatie. Gevaar voor anderen veroorzaakt door het gedrag van de patiënt met dementie en de belasting van het gedrag voor de omgeving vormen in beginsel geen grond om tot intermitterende palliatieve sedatie te besluiten. Uitzonderingen hierop zijn situaties waarin de in te zetten middelen om gevaar c.q. belasting voor de omgeving af te wenden onaanvaardbare consequenties hebben voor de patiënt. Bij dit laatste kan men denken aan de situatie waarin probleemgedrag noodzaakt tot ingrijpende vrijheidsbeperking met ernstig lijden van de patiënt. Ook wanneer directe symptoomgerichte medicamenteuze behandeling gepaard gaat met ernstige bijwerkingen die het lijden van de patiënt vergroten, kan er een reden zijn om over te gaan tot intermitterende palliatieve sedatie.

Zoals gesteld gaat aan de overweging om tot intermitterende palliatieve sedatie over te gaan steeds een intensief traject van diagnostiek en behandeling vooraf. Er zal dan ook sprake moeten zijn van behandeling in een intramurale setting omdat intermitterende palliatieve sedatie als behandelstap pas gezet kan worden als de multidisciplinaire interventies optimaal uitgeprobeerd zijn. Deze zijn vooral beschikbaar en toepasbaar in een intramurale omgeving.

In vrijwel alle gevallen zal de patiënt niet (meer) wilsbekwaam zijn om betrokken te worden bij de complexe beslissingen die voorliggen en treedt diens (wettelijk) vertegenwoordiger op als plaatsvervanger.1 De beslissing tot toepassing van intermitterende palliatieve sedatie is aan de specialist ouderengeneeskunde. Deze neemt zijn/haar beslissing in samenspraak met de vertegenwoordiger op grond van de multidisciplinaire evaluatie van de algehele situatie van de patiënt.

Intermitterende palliatieve sedatie wordt nadrukkelijk gezien als behandelmogelijkheid die niet per se het voorstadium is van continue palliatieve sedatie tot het levenseinde. Het primaire doel is het refractaire probleemgedrag en het daardoor veroorzaakte lijden weg te nemen. Intermitterend palliatief sederen biedt de mogelijkheid om rust te creëren, vicieuze cirkels te doorbreken die het probleemgedrag kunnen onderhouden, en om met zorgverleners en naasten in gesprek te gaan (time out). Het biedt ook ruimte om psychofarmaca te saneren, of een meer gerichte behandeling met psychofarmaca (beter) in te stellen en/of te beoordelen of het gedrag daadwerkelijk refractair is. Zie bijlage 1: Voorbeelden van intermitterende palliatieve sedatie bij refractair probleemgedrag bij patiënten met dementie. Als intermitterende palliatieve sedatie zonder effect blijft, is continue palliatieve sedatie een te overwegen uiterste behandeloptie.


1. De informed consent procedure wordt gevolgd zoals beschreven in de WGBO.

Intermitterende palliatieve sedatie dient proportioneel te worden toegepast. Dat wil zeggen dat die mate van bewustzijnsdaling wordt bereikt die nodig en voldoende is voor de gewenste mate van symptoomverlichting. Niet de mate van bewustzijnsverlaging, maar de mate van symptoomcontrole bepalen de dosering, de combinaties van in te zetten medicamenten en de duur van de inzet van deze medicamenten.

Voor de dosering van medicamenten wordt verwezen naar de richtlijn Palliatieve sedatie van IKNL/NHG (2022). Bij de uitvoering moet men rekening houden met het feit dat het hier gaat om patiënten die voorafgaand aan de palliatieve sedatie waarschijnlijk reeds (langdurig) psychofarmaca hebben gebruikt. Dit verhoogt het risico op tolerantie en een mogelijk moeizaam verlopende palliatieve sedatie. Hoewel de palliatieve behandeling tot de kerncompetentie van de specialist ouderengeneeskunde behoort, adviseert de werkgroep consultatie te overwegen van een specialist ouderengeneeskunde die de kaderopleiding palliatieve zorg heeft afgerond. Deze kan adviseren over de in te zetten medicatie.

Omdat de palliatieve sedatie intermitterend van karakter is, interfereert de toepassing ervan in beginsel niet met de (hulp bij de) inname van vocht en voeding. Extra oplettendheid is geboden of de vocht- en voedingsinname voldoende blijft.

Aanbevelingen

Aanbevelingen m.b.t. indicatie
Intermitterende palliatieve sedatie kan worden ingezet bij refractair probleemgedrag:

  • om een moment van rust te creëren bij uitputting van de patiënt, ruimte te creëren om met elkaar in gesprek te gaan (time out);
  • als overbrugging naar een ander behandelplan, waarbij tijd nodig is om dit in werking te zetten. Het effect van andere medicamenteuze, psychologische of psychosociale interventies kan dan worden afgewacht, medicatie kan worden gesaneerd, doseringen aangepast en/of nieuwe psychofarmaca opgestart;
  • om te onderzoeken of het probleemgedrag met intermitterende palliatieve sedatie afdoende behandeld kan worden.

Aanbevelingen m.b.t. zorgvuldige besluitvorming
Stel vast dat er sprake is van refractair probleemgedrag: toets of multidisciplinaire analyse, besluitvorming en behandeling hebben plaatsgevonden zoals beschreven in de richtlijn Probleemgedrag bij dementie (Verenso/NIP, 2018).

Neem het besluit tot intermitterende palliatieve sedatie in samenspraak met de patiënt en/of diens wettelijk vertegenwoordiger.

Draag zorg voor een zorgvuldige rapportage en documenteer:

  1. de aard en frequentie van optreden van het refractaire probleemgedrag;
  2. welke interventies eerder zijn ingezet om het ernstige probleemgedrag te verminderen en het lijden te verlichten en wat het resultaat van de ingezette interventies is geweest;
  3. wie als deskundigen bij de behandeling betrokken zijn (multidisciplinair team en eventuele externe gedragsdeskundigen);
  4. het te verwachten beloop van de ziekte en de (gedrags-)symptomen voor de patiënt indien niet tot intermitterende palliatieve sedatie wordt overgegaan.

Pas intermitterende palliatieve sedatie proportioneel toe.

Raadpleeg voor de dosering van medicamenten de richtlijn Palliatieve sedatie (IKNL/NHG, 2022) en houd rekening met voorafgaand (langdurig) psychofarmaca gebruik.

Overweeg consultatie van een specialist ouderengeneeskunde die de kaderopleiding palliatieve zorg heeft afgerond. Deze kan adviseren over de in te zetten medicatie.

Neem de volgende aandachtspunten in acht voor het overleg met de patiënt en/of diens (wettelijk) vertegenwoordiger over intermitterende palliatieve sedatie:

  • stel een gezamenlijk doel vast, geef voorlichting (ook aan alle betrokken zorgverleners) over het te verwachten effect en benoem evaluatiemomenten;
  • bespreek de wijze van toedienen van de medicatie (per os, subcutaan, intramusculair, intraveneus) bespreek de duur en de frequentie van de intermitterende palliatieve sedatie;
  • monitor de intake van vocht en voeding en bespreek op indicatie de eventuele optie van het kunstmatig toedienen van vocht en voeding.

Evalueer regelmatig met de patiënt en/of diens (wettelijk) vertegenwoordiger en het multidisciplinair team of een aanvaardbare oplossing is bereikt.

  • IKNL/NHG, Multidisciplinaire richtlijn palliatieve sedatie, herziene richtlijn, versie 3.0, 2022.
  • Zuidema SU, Smalbrugge M, Bil WME, Geelen R, Kok RM, Luijendijk HJ, van der Stelt I, van Strien AM, Vink MT, Vreeken HL. Richtlijn probleemgedrag bij dementie. Verenso/NIP. Utrecht 2018.