Eiwitinname door revaliderende ouderen

Dr. Elke Naumann

Inleiding

Sarcopenie, het leeftijdsgerelateerde spiermassaverlies, wordt geassocieerd met een verhoogd risico op vallen, verminderd functioneren en hogere mortaliteit.¹ Het is dan ook niet verwonderlijk dat zorgkosten voor aandoeningen als heupfracturen hoger zijn bij ouderen dan bij jongeren. De gemiddelde zorgkosten voor een heupfractuur bij ouderen bedragen 14.000 euro. Tot de leeftijd van 70 jaar bedragen de totale kosten voor mensen met heupfracturen minder dan 10 miljoen euro per jaar. Vanaf 70 jaar lopen deze kosten op tot maar liefst 120 miljoen euro voor vrouwen ouder dan 85 jaar.²Een voeding met voldoende eiwit en een juiste verdeling van eiwit over de dag, in combinatie met beweging, is van belang om het leeftijdsgerelateerde spiermassaverlies tegen te gaan en het herstel en revalidatie na ziekte te ondersteunen.³

Recent heeft de PROT-AGE expertgroup op basis van uitgebreide literatuurstudie aanbevolen dat de eiwitinname van ouderen hoger zou moeten zijn dan de door de World Health Organization (WHO) vastgestelde 0,8 g eiwit/kg lichaamsgewicht/dag. Voor gezonde ouderen zou deze 1,0-1,2 g/kg lichaamsgewicht moeten zijn en voor ouderen met onderliggende ziekte zelfs 1,2-1,5 g/kg lichaamsgewicht.³ Deze verhoogde aanbeveling is nodig omdat met het ouder worden de capaciteit van het lichaam om eiwit te gebruiken voor spieropbouw daalt en omdat de eiwitbehoefte vaak hoger is door bijvoorbeeld een onderliggende ziekte. Behalve de totale dagelijkse eiwitinname is ook de verdeling van eiwit over de dag van belang. Een inname van 25-30 g eiwit per maaltijd draagt bij aan verbetering van eiwitsynthese en behoud van spiermassa bij ouderen.^4,5

Uit recent in Nederland uitgevoerd onderzoekt blijkt dat de dagelijkse eiwitinname van ouderen die in een instelling verblijven slechts 0,8 ± 0,3 g/kg lichaamsgewicht/dag bedraagt. Bovendien is de verdeling van eiwit over de dag niet optimaal en wordt de aanbevolen hoeveelheid van 25-30 g eiwit bij ontbijt en lunch niet gehaald.⁶

Verhoging van de eiwitinname door simpelweg méér te eten is vaak niet haalbaar, bijvoorbeeld vanwege anorexie, geur- en smaakverandering, cognitieve beperkingen, kauwproblemen of depressie.⁷ Evenmin is te verwachten dat ouderen hun gebruikelijke voedingspatroon ingrijpend zullen wijzigen, omdat voedingsgedrag ook bepaald wordt door gewoonte.⁸ Het verhogen van de eiwitinname zonder grote veranderingen in voedingsgedrag lijkt de meeste kans op succes te bieden. Voor dit onderzoek zijn producten die gangbaar zijn in het voedingspatroon van ouderen (brood en zuivel verrijkt met eiwit) gebruikt. Bekend is echter dat eiwit een sterke verzadigende werking heeft.⁹Hierdoor is het voorstelbaar dat ouderen weliswaar de verrijkte producten gebruiken, maar door de hoge verzadigingswaarde hun totale voedingsinname verminderen door andere producten te laten staan.

Doel

Doel van dit onderzoek was om na te gaan wat het effect is van gebruik van eiwitverrijkt brood en eiwitverrijkte drinkyoghurt op de totale dagelijkse eiwitinname en de verdeling van eiwit over de dag bij ouderen in een revalidatiecentrum.

Methoden

Onderzoeksopzet

Het onderzoek is van september 2013 tot januari 2014 uitgevoerd als een enkelblind gerandomiseerd onderzoek in het ZZG Herstelhotel in Groesbeek. Patiënten in de interventiegroep consumeerden gedurende drie weken eiwitverrijkt brood (met name soja-eiwit, Carezzo^®) en eiwitverrijkte drinkyoghurt (drinkyoghurt verrijkt met Fonterra Whey Protein Concentrate (WPC 515), Fonterra Europe^®). Patiënten in de controlegroep consumeerden gedurende drie weken regulier brood en reguliere drinkyoghurt. Het onderzoek is goedgekeurd door de Medische Ethische Toetsingscommissies van de Wageningen Universiteit. Alle deelnemers tekenden een formulier Toestemming deelneming.

Patiënten

Patiënten werden geïncludeerd indien zij:

1. 55 jaar of ouder waren,
2. informed consent hadden getekend,
3. opgenomen waren in het Herstelhotel na opname in het ziekenhuis met de intentie om terug te keren naar huis,
4. naar verwachting voor tenminste drie weken opgenomen zouden blijven in het ZZG Herstelhotel te Groesbeek.

Patiënten werden geëxcludeerd indien zij:

1. een allergie hadden voor melk, soja of gluten,
2. een dieet volgden dat gebruik van brood of zuivel niet toestaat,
3. enterale of parenterale voeding gebruikten,
4. niet in staat waren om zelf te eten,
5. geen Nederlands spraken,
6. in terminale fase van ziekte waren of palliatieve behandeling kregen,
7. cognitief beperkt waren (op basis van een Mini Mental State Examination Score (MMSE) van minder dan 24,
8. naar het oordeel van behandelend arts een contra-indicatie hadden voor gebruik van eiwitverrijkte voeding (bijvoorbeeld nierfunctiestoornissen).

Randomisatie vond plaats in blokken van zes via online randomisatie (http://www.randomization.com).

Onderzoeksproducten en interventie

De onderzoeksproducten voor de interventie- en controlegroep waren nagenoeg gelijk in energiegehalte, maar verschilden in hoeveelheid eiwit (brood per snee interventiegroep: 99 kcal, 7 g eiwit; controlegroep: 82 kcal, 4 g eiwit; drinkyoghurt per 100 ml interventiegroep: 60 kcal, 8 g eiwit; controlegroep: 60 kcal, 3 g eiwit).

Patiënten kregen elke morgen vóór het ontbijt brood en zuivel voor de gehele dag uitgereikt. Zij ontvingen de hoeveelheid brood die zij gewend waren te gebruiken plus één snee extra. Zij ontvingen 500 ml drinkyoghurt in een afsluitbare fles. Beide producten werden aangeboden in ondoorzichtige verpakking. Aan het eind van de dag werden door getrainde onderzoekers de restanten van brood en zuivel gewogen om vervolgens het daadwerkelijke gebruik vast te stellen.

Metingen

Het gewicht werd gemeten bij aanvang van de studie (dag 0) en aan het eind (dag 21) op hetzelfde moment van de dag, met dezelfde weegstoel (SECA 954). Bij aanvang van de studie werd ook de onderbeenlengte gemeten waaruit de lengte werd berekend door middel van de formule van Chumlea.¹⁰ Uit de gemeten lengte en het gewicht werd de Body Mass Index (BMI; kg/m²) bepaald.

Bij aanvang (dag 0) en aan het einde van de studie (dag 21) werd de voedingsstatus bepaald met behulp van Mini Nutritional Assessment (MNA), een gevalideerde vragenlijst om de voedingsstatus van ouderen vast te stellen.¹¹ De ADL-Katz6 werd gebruikt voor de bepaling van het fysiek functioneren.¹²

Gedurende drie weken werd twee keer per week (maandagen en woensdagen) de 24-uurs voedingsinname gemeten. Inname van broodmaaltijden en tussenmaaltijden werd bepaald via observatie door getrainde onderzoekers en werd gecontroleerd door navraag van maximaal 1 uur na consumptie van de maaltijd. De inname van de warme maaltijd werd bepaald door voor en na de consumptie de maaltijdcomponenten te wegen met behulp van een gekalibreerde weegschaal.

De voedingsstoffeninname werd berekend met behulp van de NEVO-tabel.¹³ Hieruit werden de gemiddelde eiwitinname per dag en de eiwitinname per maaltijdmoment berekend. Ook werd de inname van andere macronutriënten (koolhydraten en vet), energie, calcium en voedingsvezel berekend.

Statistiek

Patiënten die slechts één van beide producten (brood of yoghurtdrink) gebruikten, werden uitgesloten voor analyse. Analyses werden uitgevoerd in SPSS, versie 20. Patiëntkarakteristieken werden geanalyseerd met een ongepaarde T-test voor continue variabelen en Chi-kwadraat/ Fisher’s exact test voor overige variabelen. Verschillen in eiwit- en energie-inname tussen de controle- en interventiegroep werden getoetst met linear mixed models met controle-/interventiegroep als fixed factor en patiënt en herhaalde metingen per patiënt als random factors. Een alfa van 0,05 werd beschouwd als statistisch significant.

Resultaten

Vierendertig patiënten werden geïncludeerd in het onderzoek, 17 in de interventie- en 17 in de controlegroep. Patiëntkarakteristieken bij aanvang van de studie zijn weergegeven in tabel 1. Er waren geen significante verschillen bij aanvang tussen de twee groepen. 

Zowel in de controle- als in de interventiegroep bleven gewicht en MNA stabiel gedurende drie weken. Dit wijst op een stabiele voedingsstatus. De inname van brood en drinkyoghurt was vergelijkbaar tussen beide groepen (controle: 3.0 ± 1.3 sneden brood, 402 ± 109 ml. drinkyoghurt; interventie: 3.0 ± 0.9 sneden brood, 406 ± 92 ml drinkyoghurt) en was stabiel gedurende de drie onderzoeksweken. 

Tabel 2 geeft de energie- en eiwitinname weer. De gemiddelde dagelijkse eiwitinname in de interventiegroep was 42,8 g hoger dan in de controlegroep (p<0,001). De gemiddelde dagelijkse energie-inname was 1.638 kcal in de controle en 1.937 kcal in de interventiegroep (p=0,120). De eiwitinname bleef in beide groepen stabiel gedurende de drie weken van het onderzoek (p=0,645). 

De experimentele producten leverden 46% van de totale dagelijkse eiwitinname in de interventiegroep en 33% in de controlegroep. In de interventiegroep bereikten 16 van de 17 patiënten (94%) de door de PROT-AGE aanbevolen dagelijkse eiwitinname van 1,2 g/kg lichaamsgewicht per dag, ten opzichte van 29% in de controlegroep.

In de interventiegroep was de eiwitinname bij het ontbijt 33 g, bij de lunch 30 g en bij de warme maaltijd 35 g per dag. De eiwitverdeling over de dag voldeed daarmee aan de aanbeveling voor een optimale spreiding van eiwitinname over de dag. In de controlegroep was de eiwitinname tijdens ontbijt en lunch gemiddeld 18 g, bij de warme maaltijd 26 g (zie tabel 3 en figuur 1).

Discussie

Voor zover ons bekend, is dit de eerste studie die het effect beschrijft van eiwitverrijkt brood en eiwitverrijkte yoghurtdrank op de totale dagelijkse eiwitinname bij ouderen in een revalidatiecentrum. Het gebruik van deze producten leidde tot een stijging van eiwitinname in de interventiegroep. Vrijwel alle patiënten in deze groep hadden een eiwitinname van minimaal 1,2 g eiwit/ kg lichaamsgewicht per dag, zoals recent geadviseerd is door de PROT-AGE Group.³ Deze aanbeveling van 1,2 g eiwit/kg lichaamsgewicht per dag is hoger dan de nog geldende aanbeveling van de European Food Safety Authority en de Gezondheidsraad, die 0,8 g eiwit/kg lichaamsgewicht adviseert aan alle (gezonde) volwassenen.^14,15 Volgens de PROT-AGE Group wordt hiermee onvoldoende rekening gehouden met leeftijd gerelateerde veranderingen in metabolisme en ontstaan van fragiliteit.³

De eiwitverdeling over de dag was beter in de interventiegroep dan in de controlegroep. Een verdeling van 25-30 g eiwit bij elke hoofdmaaltijd wordt optimaal geacht voor stimulering van eiwitsynthese en behoud van spiermassa.^16-18 Meestal wordt deze hoeveelheid alleen gehaald tijdens de warme maaltijd. Dit onderzoek laat zien dat door het gebruik van regulier verrijkte producten als brood en zuivel, die vaak worden gebruikt in het Nederlandse voedingspatroon tijdens ontbijt en lunch, de eiwitinname ook tijdens ontbijt en lunch 25-30 g kan bedragen. De eiwitinname in de interventiegroep was voor de meeste patiënten tussen 1,2 en 1,5 g/kg lichaamsgewicht per dag. Een aantal patiënten had een hogere inname dan 1,5 g/kg/dag. Gezien de onderzoeken die bestudeerd zijn door de PROT-AGE Group zouden alleen patiënten met zeer ernstige ziekte, verwondingen of ondervoeding mogelijk baat hebben bij een inname van 1,5 g tot 2 g/kg lichaamsgewicht/dag.³ Een eiwitinname van meer dan 1,5 g/kg lichaamsgewicht/ dag zal voor de meeste revalidatiepatiënten dan ook geen meerwaarde hebben. Nadelige effecten van een tijdelijk hogere eiwitinname zijn evenmin te verwachten, behalve bij patiënten met nierinsufficiëntie die niet dialyseren. Deze patiënten moeten hun eiwitinname juist beperken. Advies op maat van een diëtist is hierbij noodzakelijk.

In deze studie zijn de eiwitverrijkte producten verstrekt aan alle patiënten, ongeacht de voedingsstatus. Bij 9 van de 17 patiënten in de interventiegroep en bij 5 van de 17 patiënten in de controlegroep was de voedingstoestand goed, gemeten met de MNA. Een goede voedingsstatus gemeten met deze vragenlijst betekent echter niet automatisch dat patiënten ook een voldoende eiwitinname hebben. Gezien het belang van eiwit in deze populatie voor eiwitsynthese en spiermassabehoud, is het raadzaam te streven naar een inname van 1,2-1,5 g/ kg lichaamsgewicht/ dag. De vraag is echter hoe dat in de praktijk vorm kan krijgen. Wanneer alle patiënten gescreend zouden moeten worden op eiwitinname, dan is daarvoor inzet van personeel nodig om de eiwitinname vast te stellen. Het resultaat zou dan zijn dat producten alleen worden verstrekt aan die patiënten die tekorten hebben in hun voeding. Aan de andere kant kan overwogen worden om geen screening te doen, maar alle patiënten de producten aan te bieden (met uitzondering van patiënten die contra-indicatie hebben voor eiwitrijk dieet, bijvoorbeeld bij nierinsufficiëntie), vanwege het verwachte grote aantal met onvoldoende eiwitinname. Het zou interessant zijn om na te gaan wat de financiële gevolgen zijn van deze verschillende scenario’s.

Ondanks een hogere verzadigingswaarde van eiwitrijke producten, daalde de totale voedingsinname bij patiënten in deze studie niet. Ook bleef gedurende de drie weken van de studie de hoeveelheid geconsumeerde eiwitverrijkte producten gelijk. Een recent Nederlands onderzoek naar het effect van diëtistische interventie (consultatie door diëtist en gebruik van drinkvoeding) bij patiënten met heupfracturen, liet zien dat de eiwitinname na één week wel hoger was in de interventiegroep, maar na drie maanden niet meer. De eiwitinname in de interventiegroep was één week na operatie 1,2 g/kg/dag en daalde naar 0,9 g/kg/ dag na drie maanden en naar 1,0 g/kg/dag zes maanden na de operatie.¹⁹ Hoewel exacte getallen voor het gebruik van drinkvoeding niet worden gegeven, zou een verklaring kunnen zijn dat patiënten na verloop van tijd minder drinkvoeding gaan gebruiken. Ook uit andere studies is gebleken dat met name bij ouderen therapietrouw ten aanzien van drinkvoeding niet altijd goed is.^20-22 In onze studie bleef de inname van de experimentele producten gedurende drie weken van de studie gelijk. Behalve door smaak zou een goede therapietrouw ook veroorzaakt kunnen zijn doordat de producten uit deze studie ter vervanging van reguliere producten werden aangeboden. Dit in tegenstelling tot drinkvoedingen, die vaak als extra worden aangeboden. Het gebruik van eiwitverrijkt brood en eiwitverrijkte zuivel leidt daarom niet tot verandering in het totale volume van de voeding. Deze resultaten kunnen  erop wijzen dat langdurig gebruik van deze producten mogelijk is en ook na ontslag in de thuissituatie kan worden voortgezet.

Parallel aan deze studie is een vergelijkbare studie met dezelfde producten uitgevoerd in een ziekenhuis.²³ Ook hier leidde het gebruik van eiwitverrijkte producten tot een hogere eiwitinname. Het lijkt daarom een goede mogelijkheid het gebruik van eiwitverrijkte producten te starten in het ziekenhuis en te continueren in de revalidatiesetting en mogelijk ook bij ontslag naar huis. Op die manier zou langdurig voldoende eiwitinname gerealiseerd kunnen worden bij een patiëntengroep met een risico op een tekort aan eiwitinname en/of een verhoogde eiwitbehoefte.

Conclusie

Deze studie laat zien dat dagelijks gebruik van eiwitverrijkt brood en eiwitverrijkte drinkyoghurt een eenvoudige manier kan zijn om de eiwitinname te verhogen en de eiwitverdeling over de dag te optimaliseren bij ouderen in een revalidatiesetting. Of gebruik van deze producten ook leidt tot toename van spiermassa en verbeterde functionaliteit zal in vervolgstudies onderzocht moeten worden.