App Icoon

Klaar, naar Verenso tijdschrift

Palliatieve zorg bij de ziekte van Parkinson

Een update

Inleiding

In april 2016 verscheen er een artikel van mijn hand over palliatieve terminale zorg bij de ziekte van Parkinson.¹ Nu, vijf jaar later, is er reden voor een update. Tevens verwijs ik graag naar de ‘blended learning palliatieve zorg voor Parkinson’ voor zorgverleners aangesloten bij ParkinsonNet: Herma Lennaerts e.a. Deze scholing komt binnenkort hopelijk ook beschikbaar voor andere zorgverleners.

Palliatieve zorg is bij uitstek anticiperend van aard. Uit eigen ervaring en uit literatuuronderzoek blijkt dat de palliatieve zorg bij de ziekte van Parkinson veel complexer is dan vaak wordt gedacht. De ziekte van Parkinson is een progressieve neurologische aandoening die consequenties heeft op alle vier de domeinen (fysiek, sociaal, psychisch en spiritueel) van de palliatieve zorg. In het beloop van de ziekte zal er ook sprake zijn van cognitieve achteruitgang, zelfs leidend tot Parkinsondementie. Overleg met de patiënt en zijn naasten kan niet vroeg genoeg beginnen. Advance Care Planning is een essentieel onderdeel van de palliatieve zorg en zeker bij mensen met de ziekte van Parkinson. Alleen: wanneer doe je dat? En ook: wanneer is het moment om de palliatieve fase te markeren?

Met betrekking tot pijn bij de ziekte van Parkinson is er veel onderzoek gedaan en daarover zijn een aantal overzichtsartikelen verschenen. Deze leiden tot nieuwe inzichten in een mogelijk effectieve behandeling.

In mijn eerdere artikel besprak ik dat slikproblemen en het daardoor niet meer kunnen innemen van Parkinsonmedicatie kan leiden tot het Levodopa Onttrekkingssyndroom. Inmiddels is duidelijk dat er ook sprake kan zijn van een Dopamine Agonisten Onttrekkingssyndroom. Ook dit kan tot vervelende complicaties leiden en wil ik daarom bespreken. Dan weet u waarom het zo lang mogelijk geven van parkinsonmedicatie belangrijk is.

Tot slot wil ik ook even stilstaan bij het leed dat de partner van een parkinsonpatiënt kan treffen. De één lijdt eraan, maar ze zijn samen getroffen.

Advance Care Planning (ACP) en markering van de palliatieve fase

Zoals gezegd is de ziekte van Parkinson een in meer of mindere mate progressieve aandoening die vaak gepaard gaat met cognitieve stoornissen. Door het beloop en complicaties kan de ziekte van Parkinson de levensduur beperken. Het is goed om in dit kader tijdig met ACP te starten. Zo kan de nog wilsbekwame patiënt de voor hem/haar belangrijke waarden benoemen en van daar uit nadenken over de gevolgen van de ziekte. Van hieruit kunnen doelen en voorkeuren geformuleerd worden voor toekomstige medische behandelingen en zorg en kunnen deze besproken worden met familie en zorgverleners. Daarnaast is het voor de patiënt en diens naasten van belang tijdig de start van de palliatieve fase te markeren, zodat zij zich kunnen instellen op het naderende levenseinde. Het geeft de zorgverleners de mogelijkheid gerichte en gecoördineerde zorg, begeleiding en behandeling te bieden. Het is echter moeilijk om het juiste moment van markering van de palliatieve fase bij de ziekte van Parkinson te bepalen. Instrumenten zoals de ‘Surprise Question’ of de Supportive and Palliative Care Indicators Tool (SPICT) schieten hierbij duidelijk tekort. Het betreft immers een ziekte met vaak een zeer lange ziekteduur, met een vaak fluctuerend beloop. Herma Lennaerts et al² hebben hier onderzoek naar gedaan en de RADPAC-PD (RADboudindicators for PAlliative Care needs in Parkinson’s Disease, figuur 1) ontwikkeld. Een instrument dat u hierbij behulpzaam kan zijn.

Bij het markeren van het uiterste moment om ACP aan de orde te stellen kwamen zes indicatoren naar voren en bij het markeren van de palliatieve fase vier. Het gaat dan om indicatoren die u zult herkennen als omslagpunten in het beloop van de ziekte. Deze ziet u in de RADPAC-PD vermeld staan. De praktijk zal de komende tijd uitwijzen of dit instrument effectief is, of dat aanpassingen nodig blijken.

Figuur 1. RADPAC-PD, een score lijst behulpzaam bij het vaststellen van de momenten dat ACP aan de orde gesteld kan/moet worden en de palliatieve fase gemarkeerd kan worden

Pijn

Pijn is een belangrijk, doch onderschat non-motor probleem bij de ziekte van Parkinson. Het komt bij 24-85% van de patiënten voor, maar slechts 50% van hen wordt ook met pijnstilling behandeld. Het begint vaak al in de vroege fase van de ziekte. De pijndrempel raakt verlaagd en de modulatie van pijnprikkels in het brein verstoord. Behandeling met levodopa verhoogt de pijndrempel weer en ondersteunt ook de prikkelmodulatie. Zoals eerder beschreven¹ raakt ook de inhibitie van pijnprikkels verstoord en dat kan leiden tot een vorm van centrale pijn.

Er zijn verschillende classificaties van pijn bij de ziekte van Parkinson en meestal komen ze hierop neer.^5-8

Musculoskeletale pijn: pijn in gewrichten en spieren. De prevalentie bedraagt 40-75%. De oorzaak is te zoeken in rigiditeit, afwijkingen van de wervelkolom zoals kyfoscoliose, camptocormia (abnormale, ernstige en onwillekeurige anterieure flexie van de torso), Pisa syndroom, osteoporose etc. en gewrichtsafwijkingen zoals 'frozen shoulder', arthrose, bursitis.
Radiculaire pijn: cervicale en lumbale radiculopathieën, onder andere als gevolg van houdingsafwijkingen. De prevalentie bedraagt 5-20%.
Dystoniegerelateerde pijn: pijnlijke krampen in spiergroepen, vaak in de voeten en tenen. Prevalentie 8-50%.
Polyneuropathie en neuropathische pijn: polyneuropathie komt nog wel eens voor de ziekte van Parkinson. De levodopa verstoort mogelijk de vitamine B12-opname. Dit geldt vooral bij patiënten met duodopa therapie. Deze polyneuropathie reageert goed op vitamine B12-suppletie. Het is een aanbeveling om bij alle parkinsonpatiënten de vitamine B12-status te monitoren en een tekort te behandelen. Hetzelfde geldt overigens voor vitamine D.
Orofaciale pijn: pijn bij het kauwen, door nachtelijk tandenknarsen (bruxisme) en ook als het 'burning mouth syndrome'. Pijn bij kauwen en tandenknarsen zijn op te vatten als musculoskeletale pijn van het temporomandibulaire gewricht. Het brandende mond syndroom is een nare chronische pijn in de mond met een brandende pijn op de tong en het mondslijmvlies, vaak gepaard gaande met een veranderde (metaal)smaak en droge mond. De oorzaak is onbekend, maar het kan secundair optreden bij een ontsteking, een abces of een tumor en dus ook (zelden) bij de ziekte van Parkinson. Er is geen therapie, dus het komt neer op een symptomatische behandeling: goede mondverzorging, zuigen op ijsblokjes. Zure sappen, alcohol en tabak vermijden.
Centrale pijn: pijn die zijn oorsprong heeft in de hersenen zelf. Een diepgevoelde neuropathische pijn die geen relatie heeft met een zenuw of zenuwknoop.
Pijn bij acathisie (bewegingsonrust met name in de benen, niet kunnen stilzitten, ‘stappen’ op de plaats). Acathisie is een bekende bijwerking bij hoge doses klassieke antipsychotica.
Restless legs zou ook als pijn ervaren kunnen worden.

De afgelopen jaren is er een enigszins aangepaste classificatie van pijn bij Parkinson geformuleerd en die is terug te vinden in King’s PD pain scale,^8,9 een gevalideerd instrument dat ik voor het gemak in het Nederlands heb vertaald (zie bijlage 1). Dit instrument is goed bruikbaar om pijn bij een patiënt met de ziekte van Parkinson te inventariseren en te vervolgen, eventueel in combinatie met een Visueel Analoge Score lijst.

Behandeling van pijn bij de ziekte van Parkinson

Multidisciplinaire evaluatie en behandeling van pijn is van groot belang. Fysio- en ergotherapie voor diagnostiek en behandeling en aanpassing van voorzieningen die ondersteunend kunnen zijn. Ook de logopedist zou hier een rol kunnen spelen, bijvoorbeeld bij orofaciale pijnen. Daarnaast kan de betrokkenheid van een psycholoog, een geestelijk verzorger en/of een maatschappelijk werker belangrijk zijn voor de psychosociale en spirituele begeleiding van de patiënt en diens naasten.

Begin met een grondige pijnanamnese, mede aan de hand van de King’s PD pain scale. Breng ook alle niet-fysieke factoren (psychosociaal, spiritueel) die aan de pijnbeleving kunnen bijdragen in kaart. Stel samen met de patiënt de doelen die je met de pijnbehandeling wilt bereiken vast. Houd hierin ook een tijdlijn aan waarin je resultaat van de behandeling verwacht. Vraag de patiënt een pijndagboek bij te houden zodat je samen het resultaat van de behandeling kunt zien. Evalueer met de patiënt en in een multidisciplinair overleg (MDO).

De medicamenteuze mogelijkheden bij pijn:

Optimaliseren levodopa, eventueel toevoegen entacapon (Comtan). Het verhoogt de levodopa spiegel, maar verlengt de werking nauwelijks.
Bij een duidelijke relatie tussen pijn en wearing-off van levodopa of bij evidente responsfluctuaties kan geprobeerd worden dit op te vangen met een dopamine-agonist zoals rotigotine transdermaal (Neupro)® Tevens kan duodopatherapie of behandeling met apomorfine worden overwogen.
Effectiever lijkt een MAO-B remmer, waarbij in de literatuur meestal safinamide⁸ is gebruikt. Safinamide heeft naast haar MAO_B remmende eigenschap ook een modulerend effect op het mogelijk overmatig vrijkomen van glutamaat en is daarom effectiever dan andere MAO-B remmers zoals selegiline en rasagiline.
Analgetica zoals paracetamol, NSAID’s en opioiden zijn effectief, maar minder dan safinamide. Wanneer opioïden gebruikt worden, overweeg dan ook naloxegol (Moventig) voor te schrijven om de opioïdgeïnduceerde obstipatie tegen te gaan. Tapentadol is een relatief nieuw opioïd dat ook de serotonine en noradrenaline heropname remt en daarom theoretisch mogelijk effectiever is bij ook centrale pijn.
Uiteraard kunnen bij neuropathische pijnklachten de bekende middelen zoals nortriptyline, gabapentine en pregabaline worden ingezet. Op grond van het bijwerkingenprofiel zou er dan een lichte voorkeur voor gabapentine bestaan.
Als er sprake is van centrale pijn of pijn die slecht reageert op bovenstaande middelen, dan kan een SNRI zoals duloxetine¹⁶ of venlafaxine geprobeerd worden. Centrale pijn is echter buitengewoon moeilijk te behandelen.
Botuline toxine kan effectief zijn bij dystonie van de voet.
Cannabinoïden lijken in onderzoek soms effectief, vooral bij centrale pijn, maar de kwaliteit van de onderzoeken laat te wensen over. Hoe dan ook blijken cannabinoiden niet effectief bij de behandeling van de ziekte van Parkinson.
Toevoegen van een lage dosis methadon (2-3 dd 5 mg) aan behandeling met opioïden kan uit eigen ervaring in de palliatieve zorg effectief zijn bij een gecombineerde nociceptieve en neuropathische pijn. Bij deze lage dosering speelt de variabele halfwaardetijd en mogelijke stapeling nauwelijks een rol. Ik heb helaas geen onderzoeken kunnen vinden over de effectiviteit van methadon bij de ziekte van Parkinson.
En, zoals eerder genoemd, vitamine B12-suppletie bij neuropathie en duodopa therapie. Eventueel kan ook vitamine B1 worden toegevoegd.

Deep Brain Stimulation (DBS) kan helpen bij bijvoorbeeld musculoskeletale pijn, maar kan ook centrale pijn veroorzaken. De resultaten zijn nog niet eenduidig. Daarom staat dit (nog) niet in het rijtje behandelingsmogelijkheden. Nader onderzoek is gaande. Denk vooral ook aan meer invasieve manieren om pijn te bestrijden zoals zenuwblokkades, epidurale pijnbestrijding en dergelijke. Overleg hiervoor met de neuroloog en/of pijnspecialist.

Opvallend uit onderzoek is het gegeven dat patiënten met de ziekte van Parkinson minder genegen zijn pijnstillers in te nemen dan andere patiënten met pijn. Tot 50% van de Parkinsonpatiënten neemt de pijnmedicatie niet in, wellicht vanwege de teleurstellende respons op gangbare analgetica.

Het Dopamine Agonisten Onttrekkingssyndroom

Het Dopamine-Agonisten Onttrekkingssyndroom lijkt erg op het beeld dat gezien wordt bij onttrekking van opiaten en dergelijke psychoactieve stoffen. Het syndroom komt voor in 13-15% van de patiënten waarbij dopamine-agonisten worden gestaakt of (te snel) worden afgebouwd. Opvallend is dat het bijna uitsluitend lijkt voor te komen bij patiënten bij wie deze medicatie wordt afgebouwd vanwege impulscontrolestoornissen als bijwerking.

De symptomatologie bestaat uit: angst, paniek, agitatie, slaapproblemen, depressie (eventueel met suïcidaliteit), moeheid, pijn. Tevens treden er autonome verschijnselen op zoals orthostatische hypotensie, duizeligheid, misselijkheid en hevige transpiratie. Het beeld reageert niet op het toedienen of verhogen van levodopa, hoewel patiënten wel vaak hogere doses hiervan innemen dan voorgeschreven. Levodopa kan uiteraard wel helpen om de motorische problemen na staken van dopamine-agonisten op te vangen.

Het syndroom gaat over bij 61% binnen zes maanden en bij nog eens 23% binnen een jaar. Bij 15% gaat het niet over en is dat reden om toch weer met een dopamine-agonist te starten.

In de terminale fase, als de patiënt de medicatie niet meer kan innemen, dan kan er nog een poging worden ondernomen met het toepassen van rotigotinepleisters of het inzetten van apomorfine. In ieder geval is het verstandig behoedzaam te zijn met het afbouwen van dopamine-agonisten en deze niet plotseling te staken en vooral voorzichtig te zijn als het patiënten betreft met impulscontrolestoornissen. Het is zinvol hierover in overleg te treden met een neuroloog gespecialiseerd in Parkinson.

De partner

Ik presenteer u onderstaand drie casussen om aan te geven op welke manieren de zorg voor een patiënt met de ziekte van Parkinson ook de partner hard kan treffen. Het leven van beiden speelt zich na verloop van tijd geheel af rondom de zorg voor de patiënt en de mantelzorger/partner raakt in een steeds groter sociaal isolement, of kan in een loyaliteitsconflict met de rest van de familie terecht komen zoals in de casus van meneer A. Ondersteuning van de partner/mantelzorger is daarom een onlosmakelijk onderdeel van de zorg rondom de patiënt met Parkinson.

De heer A. werd vanwege progressieve functiebeperkingen bij een gevorderde ziekte van Parkinson bij mij aangemeld voor de dagbehandelingsgroep. Op het afgesproken moment van de intake trof ik een geagiteerd gezelschap van negen personen die allemaal familie van meneer bleken te zijn. Op mijn vraag waarom zij in zo groten getale zij naar deze afspraak waren gekomen bleek dat er een groot probleem in de familie was ontstaan. Meneer had, waarschijnlijk als gevolg van een impulscontrolestoornis op basis van het gebruik van een dopamine-agonist, ontuchtige handelingen gepleegd met zijn kleindochter.

Mevrouw B. zag ik in het kader van een eerstelijns consult voor haar echtgenoot met de ziekte van Parkinson. Zij vertelde dat haar man buitengewoon apathisch was. Hij zat de hele dag op de bank en dan meestal ook te slapen. Als zij voorstelde bij vrienden of kennissen op bezoek te gaan werd hij angstig met als gevolg dat ze dan maar thuisbleven. Ook boodschappen doen was eigenlijk al te veel: van de spanning kreeg hij al aandrang tot urineren als ze het huis verlieten en ook in de winkel moest hij vaak naar het toilet. Dus ging zij maar alleen. Maar lang kon zij niet wegblijven, want anders werd haar man weer angstig en ging hij lopen. Ze trof hem dan aan met grote ogen staand voor het raam: te wachten tot zij weer thuiskwam. Daarbij was zij ook bang dat hij bij het gaan staan en lopen zou komen te vallen.

Het echtpaar C. zag ik tijdens een familiegesprek na het MDO van onze dagbehandeling. Mevrouw vertelde dat als zij het huis verliet voor het doen van boodschappen, of voor bezoek aan vrienden of kennissen, het met grote regelmaat voorkwam dat zij hem bij thuiskomst aantrof met een geheel gedemonteerde stofzuiger, radio of ander apparaat. Meneer was er óf van overtuigd dat het apparaat kapot was, óf dat hij het beter kon laten werken. Het probleem was dan ook dat hij het niet voor elkaar kreeg het apparaat ook weer in elkaar te zetten.

Tot slot

Palliatieve zorg bij de ziekte van Parkinson begint eigenlijk al bij het stellen van de diagnose, maar daar zijn de patiënt en diens naasten vaak nog niet aan toe omdat het begrip palliatieve zorg vaak geassocieerd wordt met terminale zorg. Toch is het van belang de palliatieve fase met behulp van bijvoorbeeld de RADPAC-PD te markeren en de Advance Care Planning te bespreken vóór de patiënt wilsonbekwaam is door de cognitieve achteruitgang.

Vraag naar pijn en doe dat vanaf het moment van het stellen van de diagnose, omdat pijn in alle fasen van de ziekte kan voorkomen en de patiënt het vaak niet uit zichzelf aangeeft. De palliatieve zorg is bij uitstek multidisciplinaire zorg waarbij ook aandacht is voor de psychosociale en spirituele domeinen. Vooral de mantelzorger, vaak de partner, verdient hierbij aandacht.

Auteurs

Paul Smit, specialist ouderengeneeskunde, hospice-arts, ParkinsonNet, Zorggroep Solis in Deventer

Literatuur

Smit, Paul; Palliatieve terminale zorg bij de ziekte van Parkinson. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde april 2016 no 2.
Herma Lennaerts-Kats et al. RADPAC-PD: A tool to support healthcare professionals in timely identifying palliative care needs of people with Parkinson's disease PLOS ONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0230611 April 21, 2020.
Kluger BM, Fox S, Timmons S, Katz M, Galifianakis NB, Subramanian I, et al. Palliative care and Parkinson’s disease: Meeting summary and recommendations for clinical research. Parkinsonism Relat Disord. 2017; 37:19–26. https://doi.org/10.1016/j.parkreldis.2017.01.008 PMID: 28108265.
Richfield EW, Jones EJ, Alty JE. Palliative care for Parkinson’s disease: a summary of the evidence and future directions. Palliat Med. 2013; 27:805–10. https://doi.org/10.1177/0269216313495287 PMID: 23838377.
Yi-Cheng Tai, Chin-Hsien Lin, Vikram Karnik et al; Current status of Pain Management in Parkinson’s Disease. ; Clinical Parkinsonism & Related Disorders 2 (2020) 1-8 Published online by Cambridge University Press: 13 January 2020.
Yi-Cheng Tai, Chin-Hsien Lin ; An overview of pain in Parkinson’s disease. Clinical Parkinsonism & Related Disorders 2 (2020) 1-8.
Wiebke Grashornet al Influence of Dopaminergic Medication on Conditioned Pain Modulation in Parkinson's Disease Patients PLoS One. 2015; 10(8): e0135287. Published online 2015 Aug doi: 10.1371/journal.pone.0135287.
Qureshi A.R. et al Comprehensive Examination of Therapies for Pain in Parkinson’s Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis Neuroepidemiology 2018;51:190–206 https://doi.org/10.1159/000492221.
Carlo Cattaneo, 1 Jaime Kulisevsky,2 Viviana Tubazio,3 and Paola Castellani1 Long-term Efficacy of Safinamide on Parkinson’s Disease Chronic Pain Adv Ther. 2018; 35(4): 515–522. Published online 2018 Mar 14. doi: 10.1007/s12325-018-0687-z.
Ferhat Yenilmez, Odette Fründt, Ute Hidding, Carsten Buhmann Cannabis in Parkinson's Disease: The Patients' View December 2020 Journal of Parkinson's Disease 11(1) DOI: 10.3233/JPD-202260.
Pablo Martinez-Martin et al Distribution and impact on quality of life of the pain modalities assessed by the King’s Parkinson’s disease pain scale npj Parkinson's Disease volume 3, Article number: 8 (2017).
Mayela Rodrıguez-Violante, MSc Clinical Determinants of Parkinson’s Disease-associated Pain Using the King’s Parkinson’s Disease Pain Scale MOVEMENT DISORDERS CLINICAL PRACTICE 2016 doi:10.1002/mdc3.12469.
Margarita Pondal M, Marras C, Miyasaki J, et al. Clinical features of dopamine agonist withdrawal syndrome in a movement disorders. clinic J Neurol Neurosurg Psychiatry (2012). doi:10.1136/jnnp-2012-302684.
Christina A. Rabinak, BSE; Melissa J. Nirenberg, MD, PhD Dopamine Agonist Withdrawal Syndrome in Parkinson Disease Arch Neurol. 2010;67(1):58-63.
C Buhmann, J Kassubek and Wolfgang H. Jost Management of Pain in Parkinson's Disease Journal of Parkinson’s Disease 10 (2020) S37–S48.
Djaldetti et al. The Effect of Duloxetine on Primary Pain Symptoms in Parkinson Disease Clinical Neuropharmacology: July 2007 - Volume 30 - Issue 4 - p 201-205.
A. Antonini Pain in Parkinson’s disease: facts and uncertainties European Journal of Neurology 2018, 25: 917–924, e67–e69.
Katarina Rukavina and Valentina Leta Pain in Parkinson’s disease: new concepts in pathogenesis and treatment. Curr Opin Neurol 2019, 32:579–588.