COVID-19 registratie in Ysis

Belangrijke inzichten voor het zorgbeleid en besluitvorming

 Karlijn Joling, Fenne Wouters, Anouk van Loon, Cees Hertogh

Achtergrond en doel

In het begin van de Corona pandemie, in maart 2020, is er binnen het programma Leren van data (www.unoamsterdam.nl/onderzoeken/lerenvandata/) een landelijke registratie gestart om inzicht te krijgen in de prevalentie van (vermoedelijke) COVID-19 infecties in de langdurige zorg.* De registratie vindt plaats via verschillende elektronische patiëntendossiers (EPD’s). Sinds de start van deze COVID-19 registratie analyseren en rapporteren onderzoekers van het Universitair Netwerk Ouderenzorg van Amsterdam UMC (UNO Amsterdam) doorlopend de gegevens uit de COVID-19 registratie binnen het EPD Ysis. Dankzij deze registratie van specialisten ouderengeneeskunde, in combinatie met onderzoek op de reguliere EPD data binnen Ysis, is het onderzoeksteam in staat antwoord te geven op belangrijke vragen voor het zorgbeleid. Op meerdere momenten werden zo vanuit het programma Leren van Data OMT, VWS en de Gezondheidsraad van relevante informatie voorzien ten behoeve van beleid en besluitvorming. Op dit moment zijn de gegevens die specialisten ouderengeneeskunde in Ysis registreren de enige bron uit de langdurige zorg voor surveillance en beleidsadvisering op basis van klinische data. Om de situatie in verpleeghuizen goed te kunnen monitoren is het daarom belangrijk om COVID-19 goed te blijven registreren in het EPD. Dit artikel geeft een overzicht van alle bevindingen tot nu toe.

^{* Het programma Leren van Data wordt uitgevoerd in een consortium, samen met Verenso en onderzoeksinstituut Nivel. Zie ook het artikel van Wolfs e.a. over Leren van Data in dit nummer.} 

Methode

Dataverzameling
Voor de verschillende deelonderzoeken die in dit artikel worden beschreven werd gebruik gemaakt van de gegevens uit het EPD Ysis van GeriMedica. Dit EPD wordt gebruikt door circa de helft van alle verpleeghuizen in Nederland. Binnen dit EPD is een COVID-19 registratieformulier ingebouwd. Wanneer artsen “Corona”, “Covid”, “Covid19”, “Covid-19”, “SARS”, “contactonderzoek”, “brononderzoek”, “ringonderzoek”, “BCO”, “PCR-test“, “PCR test“, “sneltest” of “ antigeentest” rapporteerden in de decursus van het EPD verscheen automatisch een pop-up waarin werd aangegeven dat de patiënt mogelijk in aanmerking kwam voor het onderzoek naar COVID-19. Indien dat het geval was (bij een verdenking op COVID-19 of wanneer de patiënt werd getest in het kader van bron- en contactonderzoek), werd de arts gevraagd het registratieformulier in te vullen. In dit formulier werd onder meer gevraagd naar de reden van COVID-19 diagnostiek (bron- en contactonderzoek of klinische verdenking), de testuitslag, de datum van de verdenking en de aanwezigheid van symptomen. Deze gegevens werden gecombineerd met gegevens die in de dagelijkse praktijk standaard in het EPD werden vastgelegd, zoals leeftijd, geslacht, type zorg (psychogeriatrie, somatiek, geriatrische revalidatiezorg (GRZ), eerstelijns verblijf (ELV)), morbiditeit zoals gerapporteerd in de medische voorgeschiedenis en (datum van) overlijden of uitschrijving. Vanaf januari 2021 kunnen via ‘Meetinstrumenten’ ook de COVID-19 vaccinaties en boosters worden vastgelegd in Ysis.

Selectie van patiënten
Binnen de deelstudies die in dit artikel beschreven worden zijn patiënten geselecteerd die waren opgenomen voor langdurige zorg met een psychogeriatrische of somatische grondslag, en bewoners die waren opgenomen voor kortdurende zorg (GRZ of ELV) waarbij sprake was van een klinische verdenking op COVID-19, of waarbij werd getest op COVID-19 in het kader van bron- en contactonderzoek. Uitzondering hierop was de deelstudie begin 2021 (derde golf) naar het overlijdensrisico na vaccinatie bij verpleeghuisbewoners, ongeacht (een verdenking op) COVID-19.

Analyses
Voor het beschrijven van de patiëntkenmerken en aanwezige symptomen werd gebruik gemaakt van beschrijvende statistiek. Het 30-dagen-risico op overlijden werd berekend met Kaplan-Meieranalyse. Wanneer het risico op overlijden vergeleken werd tussen verschillende patiëntengroepen werd Cox survivalanalyse gebruikt.

Resultaten

Vanaf het begin van de corona pandemie tot heden zijn analyses verricht door het onderzoeksteam om de symptomen bij mensen met COVID-19 en het overlijdensrisico in kaart te brengen. Deze resultaten zijn gepubliceerd in diverse factsheets (https://unoamsterdam.nl/categorie/ysis/). Figuur 1 geeft een overzicht van de factsheets en de betreffende periode/golf die geanalyseerd werd (eerste, tweede, derde, vierde en vijfde golf).

Figuur 1. Overzicht van de gepubliceerde factsheets in de periode maart 2020 t/m mei 2022 op basis van de COVID-19 registratie in Ysis

Eerste golf: atypische ziektepresentatie en hoge mortaliteit
Gegevens uit de eerste COVID-19 golf in het voorjaar van 2020 zijn geanalyseerd om inzicht te krijgen in het aantal COVID-19 verdenkingen bij verpleeghuisbewoners waarbij COVID-19 werd uitgesloten dan wel bevestigd, de symptomen bij bewoners met een klinische verdenking op COVID-19 en het risico op overlijden. Er bleek veel symptoomoverlap te zijn tussen verpleeghuisbewoners met een bevestigde COVID-19 infectie (n=857, 43,5%) en verpleeghuisbewoners die wel een verdenking op COVID-19 hadden, maar waarbij de ziekte werd uitgesloten (n=1112, 56,5%). Het risico om binnen 30 dagen na een bevestigde COVID-19 infectie te overlijden was 42%. Het risico op overlijden was 18 keer hoger dan het risico op overlijden bij verpleeghuisbewoners in 2019 (voor de COVID-19 pandemie). Het risico op overlijden was extra verhoogd bij bewoners met dementie of Parkinson.

Tweede golf: minder symptomen en lager overlijdensrisico dan in eerste golf
Verpleeghuisbewoners met COVID-19 tijdens de tweede golf (najaar 2020) (n=2302) hadden minder symptomen dan verpleeghuisbewoners met COVID-19 tijdens de eerste golf (n=1284). Typische symptomen als hoesten, koorts en kortademigheid werden minder vaak gerapporteerd; bij 43% van verpleeghuisbewoners met COVID-19 in de tweede golf werd zelfs geen van deze symptomen vermeld, terwijl dit in de eerste golf bij 11% van de bewoners met COVID-19 het geval was. Tijdens de tweede golf kwam 22% van de verpleeghuisbewoners met bevestigde COVID-19 binnen 30 dagen te overlijden. Het risico op overlijden was daarmee gehalveerd ten opzichte van het risico in de eerste golf. Zowel in de eerste als tweede golf was het risico op overlijden hoger wanneer er meer typische symptomen (hoesten, koorts, kortademigheid) aanwezig waren.

Derde golf: geen aanwijzingen voor hoger overlijdensrisico na COVID-19 vaccinatie
Begin 2021 werd gestart met vaccineren tegen COVID-19. Verpleeghuisbewoners kwamen hier als kwetsbare populatie als een van de eerste groepen voor in aanmerking. Al snel ontstond onrust nadat er in het buitenland meldingen werden gedaan van overleden ouderen na COVID-19 vaccinatie.^1,2 Meldingen van overlijden hadden voornamelijk betrekking op personen ouder dan 65 jaar, waarbij progressie van reeds bestaande ziekten een waarschijnlijke verklaring voor overlijden was.³ Met de Ysis data werd, op verzoek van bijwerkingencentrum LAREB, onderzocht of COVID-19 vaccinatie het overlijdensrisico in het verpleeghuis verhoogde. Het onderzoek liet zien dat dit niet het geval was. Het risico op overlijden van 3.178 bewoners die één keer gevaccineerd waren en 18.623 bewoners die twee keer gevaccineerd waren, werd vergeleken met het overlijdensrisico van 27.502 bewoners die in 2019 in het verpleeghuis verbleven. Na een eerste vaccinatie was het risico op overlijden 1,4x lager dan bij bewoners die in 2019 in het verpleeghuis verbleven. Na twee vaccinaties was het risico op overlijden 1,7x lager.

Vierde golf: hoge mortaliteit ondanks COVID-19 vaccinatie
Ondanks de hoge vaccinatiegraad in verpleeghuizen, liep het aantal COVID-19 besmettingen in het najaar van 2021 (4e golf) weer flink op, maar anders dan tijdens eerdere golven leidde dat niet tot zorgelijke signalen vanuit het veld. Er werd juist een oproep gedaan om maatregelen af te schalen. Uit het onderzoek met gegevens uit Ysis gedurende de vierde golf bleek dat bewoners met COVID-19 na vaccinatie (n=395) weliswaar minder (heftige) symptomen hadden in vergelijking met bewoners met COVID-19 in de eerste en tweede golf (met name hoesten kwam vrijwel niet meer voor), maar dat het risico op overlijden binnen 30 dagen wel weer even hoog was als tijdens de tweede golf toen er nog niet werd gevaccineerd, namelijk 22%. Dit betrof in beide golven het overlijdensrisico bij zowel mensen met een klinische verdenking als mensen die getest werden in het kader van bron- en contactonderzoek. Het overlijdensrisico bij mensen met een klinische verdenking waarbij COVID-19 bevestigd werd in de vierde golf bedroeg 27%.

Vijfde golf: booster biedt goede bescherming tegen omicron variant
In de laatste twee deelstudies onderzochten we het effect van de booster door symptomen en overlijdensrisico bij geboosterde bewoners met COVID-19 in de periode eind november 2021 tot begin februari 2022* te evalueren. Bewoners met COVID-19 die geboosterd waren werden vergeleken met bewoners met COVID-19 waarbij: 1) de boosterstatus onbekend was of die geen boostervaccinatie ontvangen hadden, en 2) met bewoners met COVID-19 in de eerdere golven toen er nog niet geboosterd was. De resultaten lieten zien dat de booster een hele goede bescherming heeft gegeven tegen infectie met de omicron variant. Het risico om te overlijden binnen 30 dagen bij geboosterde bewoners met COVID-19 (op basis van een klinische verdenking) was 12% in de eerste analyseperiode en daalde naar 7% in de tweede analyseperiode. Het overlijdensrisico lag hiermee een stuk lager dan in de eerdere golven toen er nog niet geboosterd was (zie figuur 2). Ook zagen we over het algemeen een afname van symptomen in vergelijking met de eerdere golven (zie figuur 3). Alleen verkoudheid kwam vaker voor in de vijfde golf.

^{* Eerste analyseperiode, factsheet 7, n=505; en tweede analyseperiode, januari tot half mei 2022, factsheet 8, n=3.149}

Figuur 2. Overlijdensrisico binnen 30 dagen in de verschillende golven

Figuur 3. Initiële symptomen bij bewoners met COVID-19 die getest werden vanwege een klinische verdenking of in het kader van bron- en contactonderzoek in de verschillende golven

Beschouwing

Interpretatie van de bevindingen
Dit onderzoek, op basis van de COVID-19 registratie in Ysis, laat zien dat gegevens die routinematig door specialisten ouderengeneeskunde worden vastgelegd in de dagelijkse zorgpraktijk op een efficiënte manier waardevolle inzichten opleveren voor praktijk, wetenschap en beleid. In het begin van de corona pandemie, toen nog weinig bekend was over het ziektebeeld bij ouderen in het verpleeghuis, werd door deze gegevens al snel duidelijk dat er veel symptoomoverlap bestaat tussen COVID-19 en andere acuut ontstane ziekten. Een RT-PCR-test bleek daarom noodzakelijk om het onderscheid beter te kunnen maken, aangezien alleen het klinische beeld hiervoor niet voldoende is. Daarnaast bleek het risico op overlijden na COVID-19 bij verpleeghuisbewoners substantieel en sterk verhoogd ten opzichte van het overlijdensrisico voor de corona pandemie. Op basis van deze resultaten adviseerden wij dan ook om bij verpleeghuisbewoners laagdrempelig een SARS-CoV-2-PCR-test in te zetten, aangezien duidelijkheid over de diagnose uitermate belangrijk was om de destijds beperkt beschikbare persoonlijke beschermingsmiddelen en quarantaine- en isolatiemaatregelen doelmatig in te kunnen zetten.^{4, 5}

In de tweede golf, in het najaar van 2020, bleek het overlijdensrisico gehalveerd en hadden verpleeghuisbewoners met COVID-19 minder symptomen dan in de eerste golf. Een deel van deze verbeteringen is te wijden aan het ruimere testbeleid tijdens de tweede golf, omdat toen ook getest werd in het kader van bron- en contactonderzoek. Ook betere infectiepreventie en een doeltreffender uitbraakbeleid tijdens de tweede golf kunnen hebben bijgedragen aan een betere overlevingskans.

Uit het deelonderzoek begin 2021, toen gestart was met vaccineren tegen COVID-19, concludeerden we dat COVID-19 vaccinatie zeer waarschijnlijk beschermt tegen overlijden en veilig is voor verpleeghuisbewoners. Een andere mogelijke verklaring voor het lagere overlijdensrisico in de groep gevaccineerde bewoners ten opzichte van bewoners uit 2019 is dat de groep gevaccineerde bewoners minder kwetsbaar was, aangezien zij de COVID-19 pandemie – tot dan toe- overleefd hadden. Ook kan het zo zijn dat de groep gevaccineerde bewoners minder kwetsbaar was, doordat de meest kwetsbare bewoners niet gevaccineerd werden. Om hier betrouwbare uitspraken over te kunnen doen, zou naar de kenmerken van niet-gevaccineerde bewoners gekeken moeten worden. Dit is met de gegevens die beschikbaar waren voor dit onderzoek niet mogelijk omdat er sterke aanwijzingen zijn dat niet voor alle bewoners hun COVID-19 vaccinaties in het dossier geregistreerd zijn. Een laatste verklaring voor het verschil in overlijdensrisico is dat er in verpleeghuizen in 2021 mogelijk minder andere virussen aanwezig waren door isolatie en betere aandacht voor hygiëne vanwege COVID-19.⁶

Verontrustend genoeg bleek het risico op overlijden in het najaar van 2021 weer opgelopen te zijn, hoewel de meeste verpleeghuisbewoners inmiddels gevaccineerd waren. Mogelijk komt dit doordat de infectiedruk in de samenleving bijzonder hoog was tijdens de vierde golf en de deltavariant (die er tijdens de tweede golf nog niet was) tot een ernstiger beloop leidde. Daarnaast bieden vaccinaties geen 100% bescherming en is er sprake geweest van afnemende immuniteit. Tot slot blijft de verpleeghuispopulatie door onderliggend lijden bijzonder kwetsbaar, en kan het te snel loslaten van infectiepreventiemaatregelen een rol hebben gespeeld in het snel oplopen van aantal (ernstig verlopende) besmettingen. De resultaten van dit onderzoek waren een harde indicatie om snel in te zetten op het boosteren van de verpleeghuispopulatie.⁷ Deze aanbeveling werd onderbouwd met de deelstudies die eind 2021 en begin 2022 werden uitgevoerd waaruit bleek dat het overlijdensrisico bij geboosterde bewoners met COVID-19 een stuk lager was dan in de eerdere golven toen er nog niet geboosterd was. Mede op basis van dit resultaat heeft de Gezondheidsraad het advies uitgebracht om 70+ers en verpleeghuisbewoners een tweede booster aan te bieden.^{8, 9}

Conclusie

De COVID-19 registraties van specialisten ouderengeneeskunde binnen Ysis hebben er voor gezorgd dat er antwoord kon worden gegeven op belangrijke vragen voor het zorgbeleid. Op meerdere momenten werden beleidsmakers vanuit het Programma Leren van Data zo van relevante informatie voorzien ten behoeve van beleid en besluitvorming. Ook al lijkt COVID-19 momenteel ook onder verpleeghuisbewoners gepaard te gaan met een mild ziektebeeld, zorgvuldige registratie blijft belangrijk. Afnemende immuniteit kan het ziektebeloop veranderen en nieuwe varianten kunnen komend najaar mogelijk toch tot een toename van besmetting en een verhoogd overlijdensrisico leiden. Het is dan ook van groot belang om de COVID-19 registraties op peil te houden, zodat de situatie in de verpleeghuizen tijdig gemonitord kan worden. 

Auteurs

• Dr. Karlijn Joling, senior onderzoeker Amsterdam UMC, afdeling Ouderengeneeskunde
• Fenne Wouters, onderzoeker Amsterdam UMC, afdeling Ouderengeneeskunde
• dr. Anouk van Loon, senior onderzoeker Amsterdam UMC, afdeling Ouderengeneeskunde
• Prof. dr. Cees Hertogh, hoogleraar en afdelingshoofd Amsterdam UMC, afdeling Ouderengeneeskunde