De aanpak van gedragsproblemen vanuit de persoonlijkheid

Cognitive Model for Behavioural interventions (CoMBI)

Bas van Alphen, Saskia Bollen

Inleiding

De zorgvraag voor ouderen in de wijk, verpleeg- en verzorgingstehuizen (vvt) en in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) wordt steeds complexer. Dit heeft enerzijds te maken met de sluiting van verzorgingshuizen en de afbouw van intramurale bedden in de ggz waardoor ouderen steeds langer thuis wonen.¹ Anderzijds worden ouderen steeds ouder en neemt de complexiteit toe door een combinatie van somatische, psychogeriatrische en psychiatrische problematiek, incluis polyfarmacie.^2,3 Verzorgenden in de wijk en verpleeghuis worden toenemend geconfronteerd met gedragsproblemen bij ouderen. Onderliggend aan deze gedragsproblemen spelen vaak maladaptieve persoonlijkheidstrekken of persoonlijkheidsstoornissen die met het ouder worden verscherpt kunnen worden of die de gedragsproblemen in stand houden.⁴ Persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen komen veelvuldig voor. Binnen de algemene ouderenpopulatie variëren de prevalentiecijfers tussen 8.1-14.5%.^5-8 Binnen de ggz ligt de prevalentie tussen 24.1 en 60%.^9,10 In de verpleeghuissector worden prevalentiecijfers gevonden tussen 22.5%¹¹ en 57.8%.^12,13 Dit artikel gaat in op de manifestatie en bejegening van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen. Zo illustreren we aan de hand van een casus  een vorm van mediatietherapie dat ingaat op de persoonlijkheidsaspecten van patiënten met als doel ernstige gedragsstoornissen aan te pakken.

Persoonlijkheid en gedragsproblemen

Millon (1981) definieert persoonlijkheid als een complex patroon van diep verankerde psychologische kenmerken, zoals cognities, affectiviteit, interpersoonlijk functioneren en impulsbeheersing die grotendeels onbewust zijn, niet gemakkelijk uitgewist worden en tot uitdrukking komen in alle facetten van het intrapsychisch en interpersoonlijk functioneren. Dit neemt niet weg dat omgevingsaspecten tot op hoge leeftijd de persoonlijkheid kunnen beïnvloeden. Ingrijpende gebeurtenissen, zoals rolveranderingen in de derde of vierde levensfasen kunnen het persoonlijkheidsfunctioneren beïnvloeden. Centraal staat hier de (mal)adaptieve copingstrategie ofwel ‘persoonlijkheid in actie’. Voorbeelden van adaptieve coping zijn een probleemoplossende houding of het zoeken van steun bij naastbetrokkenen. Tot de maladaptieve coping behoren ontkenning van het probleem of overmatig zorgen maken. In de ggz wordt doorgaans gebruik gemaakt van de DSM-5-classificatie. Deze definieert een persoonlijkheidsstoornis als een duurzaam en inflexibel patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen welke binnen de cultuur van de betrokkene duidelijk afwijken van de verwachtingen. De DSM-5 verdeelt de persoonlijkheidsstoornissen in drie clusters en een restcategorie (zie ook tabel 1).¹⁴

Tabel 1. Indeling en definiëring van de specifieke DSM-5 persoonlijkheidsstoornissen (APA, 2014)

Op deelgebieden kan de manifestatie van persoonlijkheidsstoornissen op latere leeftijd anders zijn dan persoonlijkheidskenmerken van jongere volwassenen tot circa veertig jaar, zoals weergegeven in tabel 1.

Hoewel de kernbehoeften, onderliggende behoeften aan veiligheid, aandacht en autonomie die het zelfbeeld en beeld van de ander bepalen, doorgaans onveranderd blijven over de levensloop bezien, kunnen gedragsuitingen wel leeftijdsspecifiek zijn. Zo zien we bij mensen met cluster-A-kenmerken dat de onderliggende kernbehoefte voornamelijk bestaat uit autonomie, angstreductie en veiligheid. Bij ouderen kan de achterdocht toenemen als gevolg van achteruitgang van de cognitieve functies en zintuigen. Gedragsproblemen ontstaan wanneer ze zorgafhankelijk worden door bijvoorbeeld cognitieve of lichamelijke achteruitgang. Vaak staan deze ouderen sceptisch tegenover medicatie en wantrouwend naar zorgverleners.¹⁵ Zorgverleners willen vanuit een warm empathisch gevoel mensen helpen, een emotionele band opbouwen en de patiënt stimuleren om deel te nemen aan sociale activiteiten. Bij dit cluster kan dit een averechts effect hebben en leiden tot meer solistisch gedrag of een toename van bizarre gedachten of overtuigingen. Bij mensen met persoonlijkheidspathologie uit het B-cluster is de kernbehoefte voornamelijk gericht op (zelf)bewondering, overheersing, autonomie, steun en stabiel contact. Ouderen vertonen minder non-verbaal-agressief en impulsief gedrag maar uiten zich meer passief-agressief, depressief of somatiserend. Narcistische krenking ligt vaak op de loer doordat ze het gevoel hebben hun aantrekkelijkheid en vitaliteit te verliezen alsmede meer afhankelijk worden waardoor hun autonomie is aangetast.¹⁶ De kernbehoefte in het C-cluster ligt voornamelijk in het gevoel van acceptatie, vermijden van afwijzing en falen en onderliggende insufficiëntiegevoelens staan centraal. Gedragsproblemen ontstaan wanneer men het gevoel heeft geen controle te hebben op de situatie. Ze zijn bang om te falen en zullen dan steeds meer zaken gaan vermijden zoals deelname aan activiteiten.¹⁷

CoMBI-model

Ouderen met gecompliceerde persoonlijkheidskenmerken kunnen moeilijk in de omgang zijn voor zorgpersoneel. Goede zorgverlening wordt vaak belemmerd door patiënten met gedragsproblemen hetgeen tot frustraties kan leiden bij het team en onmachtgevoelens bij mantelzorgers. Belangrijk is dat zorgverleners en mantelzorgers zich realiseren dat de gedragsproblemen vaak een uiting zijn van een onvervulde kernbehoefte en niet persoonlijk naar de zorgverlener of mantelzorger is gericht. Binnen het topklinisch centrum voor ouderen met persoonlijkheidsstoornissen van Mondriaan wordt het Cognitive Model for Behavioural Interventions, kortweg CoMBI-model¹⁸ ingezet als mediatietherapie bij gedragsproblemen. Dit model is onderzocht door Ekiz en collega’s (2020) middels een  toepasbaarheidsonderzoek met een voor- en nameting in één groep. Het uitgangspunt van dit onderzoek was dat comorbide maladaptieve persoonlijkheidstrekken (CMPT) van invloed zijn op gedragsmatige en psychologische symptomen van dementie (BPSD).  De primaire uitkomst, BPSD, werd beoordeeld met behulp van de Nederlandse vertaling van de Neuropsychiatric Inventory – questionnaire (NPI-Q)19 en Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI-D).¹⁹ CMPT werd in kaart gebracht met de Hetero-Anamnestische Persoonlijkheidsvragenlijst (HAP),^20,21 de Gerontologische Persoonlijkheidsstoornissen Schaal (GPS),²² de Personality Inventory for DSM-5-Informant Brief Form (PID-5-IBF-NL)^23,24 en met behulp van de DSM-5-classificatie voor persoonlijkheidsstoornissen (indien aanwezig). Op basis van de aanwezige CMPT geeft CoMBI mogelijke gedragsinterventies. Uitgangspunt vormen de specifieke kernbehoeften per persoonlijkheidsstoornis, zoals weergegeven in Tabel 2. CoMBI blijkt zeer toepasbaar met een effectsize van 0.76 (CMAI-D) en 0.98(NPI-Q-S) en uit het onderzoek blijkt dat de focus op comorbide maladaptieve persoonlijkheidstrekken invloed heeft op de afname van gedragsmatige en psychologische symptomen van dementie.²⁵ Een interessante bevinding was dat een groep heterogene deelnemers met CMPT maar zonder neurocognitieve stoornissen, ook leek te profiteren van CoMBI, getuige de (middel)grote afname van probleemgedrag. Dit geeft aanwijzingen dat CoMBI een transdiagnostisch model is en dat het richten van de behandeling op de persoonlijkheid en daarmee samenhangende kernbehoefte van de patiënt mediatietherapie effectief maakt, ongeacht de etiologie van het probleemgedrag. 

Tabel 2. Uitgangspunten van het cognitieve therapiemodel van Beck, Davis en Freeman (2015) voor DSM-5 persoonlijkheidsstoornissen

De eerste stap in CoMBI is het door de zorgverleners of mantelzorgers  in kaart brengen van de gedragsproblemen die voortkomen uit de persoonlijkheidskenmerken. Er wordt geanalyseerd welke kernbehoefte samenhangt met de gedragsproblemen en op welke wijze de kernbehoefte interacteert met de omgeving, bijv. een mevrouw met narcistische persoonlijkheidskenmerken wordt door verzorgenden gewezen op haar slechte zelfzorg. Dit is krenkend voor mevrouw omdat men niet tegemoet komt aan haar kernbehoefte (bewondering). Mevrouw reageert hierop door persoonlijke verzorging te weigeren. Het gedrag wordt in stand gehouden doordat professionals reageren met ongevraagd hulp aanbieden en mevrouw (onbewust) wordt gewezen op haar tekortkomingen. De werkwijze is een combinatie van gedragstherapeutische analyse door het ABC-methodiek en het cognitief model van Beck.²⁶ Elk gedragsprobleem (Actie) ontstaat vanwege ‘iets’ in de omgeving (Bewegers) en dit gedrag wordt voortgezet door de gevolgen ervan (Consequenties): ABC. ‘A’ verwijst naar het gedragsprobleem van de patiënt (bijvoorbeeld overmatig bewondering zoeken), ‘B’ verwijst naar interne bewegers (bijvoorbeeld emotionele pijn) en externe bewegers (bijvoorbeeld onvermogen om te excelleren op het werk vanwege pensionering) die de kernovertuigingen bedreigen, en ‘C’ verwijst naar consequenties die vaak het gedragsprobleem in stand houden (bijvoorbeeld een gebrek aan waardering en bewondering). Uitgangspunt van CoMBI is dat gedragsproblemen ontstaan doordat de kernbehoefte onvoldoende wordt gecompenseerd door de omgeving of juist wordt tegengewerkt door het gedrag van mensen uit die omgeving. De tweede stap is dat naar aanleiding van de analyse de juiste kernbehoefte gekozen wordt uit het CoMBI en als derde stap de bijbehorende verpleegkundige interventies worden geselecteerd, waardoor zorgverleners aan de betreffende kernbehoefte tegemoet kunnen komen zodat de gedragsproblemen verminderen. Als laatste stap wordt het gewenst gedrag in kaart gebracht en de interventies gericht op de kernbehoefte om het gewenst gedrag in stand te houden. Het CoMBI-model is een cyclisch proces en belangrijk is dat het hele zorgteam op één lijn staat in de gedragsbenadering van de patiënt. Interventies worden uitgevoerd door het hele team en na een afgesproken periode geëvalueerd.

Cognitive model of behavioral interventions

De navolgende casus illustreert de werkwijze van CoMBI gericht op gedragsproblemen bij dementie met onderliggende narcistische pathologie.

Patiënt, 77-jarige weduwnaar, wonend in particulier verzorgingshuis. Hij heeft een goed contact met zijn kinderen en blikt naar eigen zeggen terug op een bloeiende carrière als directeur van een recyclagebedrijf. Hij deelde de lakens uit en was gewend om op zijn wenken bediend te worden. Somatisch is er sprake van hypertensie, status na CVA en cataract ODS. Hij hoort goed, spreekt normaal en ziet functioneel met een bril. Cognitief is sprake van een matige vasculaire dementie. Psychiatrisch wordt geen depressief toestandsbeeld gezien. Niettemin uit hij zich met momenten suïcidaal en is met enige regelmaat autoritair, afwerend, krenkend en denigrerend naar de verzorgenden. Daarnaast is er sprake van grensoverschrijdend en ernstig seksueel ontremd gedrag. De verzorgenden weten niet hoe ze meer grip op patiënt kunnen krijgen. Zowel bewoners als een aantal verzorgenden zijn bang voor hem en gaan hem uit de weg. Farmacotherapie gericht op de gedragsproblemen is gestart met Promethazine 25 mg 1dd1 en Quetiapine 50mg 2dd1.

CoMBI wordt toegepast en samen met het zorgteam is gestart met de analyse van het probleemgedrag middels het ABC + de frustratie kernbehoefte + door afname van meetinstrumenten (stap 1). Het probleemgedrag is wisselend verbaal agressief gedrag richting hulpverleners en medebewoners; dreiging suïcide; aandacht opeisend in gezelschap, denigrerend naar anderen en seksueel ontremd gedrag (actie). Het profiel van GPS, HAP en PID-5 wijst op een narcistische persoonlijkheidsstoornis. Patiënt ziet zichzelf als bijzonder en de ander als inferieur (interne bewegers). Hij voelt zich gekwetst omdat hij zich niet gehoord/niet bewonderd voelt door de anderen (externe bewegers). Het gevolg van zijn gedragsproblemen is dat de anderen (zowel bewoners als zorgverleners) hem meer gaan negeren en een vicieuze cirkel ontstaat waardoor de verbale agressie toeneemt. De kernbehoefte die bij hem gefrustreerd wordt is de behoefte aan ‘bewondering’ (stap 2). Het doel is het verminderen van de zelfverheerlijking, agressie en devaluerende opmerkingen. Verpleegkundige interventies (stap 3) worden ingezet zoals het negeren van dit gedrag i.p.v. de strijd aangaan. Tegelijkertijd worden activiteiten aangeboden die hem een gevoel van prestatie geven wanneer voortekenen worden gezien dat hij zich niet prettig voelt (onrust, verbaal aanwezig zijn, opmerkingen maken naar anderen). Patiënt was gewend om bijvoorbeeld vergaderingen te leiden in zijn bedrijf en op de moeilijke momenten wordt hij meegenomen naar de vergaderruimte op de afdeling zodat de zorgverlener hem op dat moment individuele aandacht kan geven, krijgt zijn ‘moment of fame’ en de andere bewoners even lucht. Deze toegepaste interventies worden in een nieuw ABC-plan zo concreet mogelijk opgesteld zodat iedereen dit snel kan toepassen. Na twee weken werd een vermindering gezien in het verbaal agressief, denigrerend gedrag naar anderen en er werden geen suïcidale uitspraken meer gedaan. Dit werd nog eens bevestigd door de verlaagde scores op NPI-Q  en CMAI-D. De verzorgenden konden het probleemgedrag beter plaatsen in de context en konden beter op de problematiek inspelen. Er werd meer rust ervaren op de afdeling. Aanvullende farmacotherapie bleef vanwege het goede effect in de avond-nachturen gehandhaafd. 

Samenvattend

Conclusie

Persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen zijn veelvoorkomend en worden veelal gecompliceerd door multimorbiditeit en polyfarmacie.  Derhalve heeft bij ernstige gedragsproblematiek medicamenteuze interventies niet de voorkeur maar eerder een psychologische interventie gecombineerd met een verpleegkundige methodiek. Het CoMBI-model kan ingezet worden als mediatieve behandeling bij gedragsproblemen voortkomend uit de maladaptieve persoonlijkheidskenmerken en dient tevens als referentiekader voor psycho-educatie over persoonlijkheidsstoornissen voor zowel zorgprofessionals als mantelzorgers. Hoewel het eerste wetenschappelijk onderzoek naar en de praktijkervaringen met CoMBI hoopvol zijn, is er meer wetenschappelijk evidentie nodig naar de effectiviteit en toepasbaarheid van CoMBI. Aan CoMBI zit een korte scholing vast en het probleemgedrag, incluis persoonlijkheidskenmerken wordt in kaart gebracht en geëvalueerd aan de hand van een beperkt aantal en tevens korte meetinstrumenten. Kortom, een investering in een hoogcomplexe groep ouderen die de moeite waard lijkt te zijn.

Auteurs

• Prof. dr. S. P. J.(Bas) van Alphen, gz-psycholoog, topklinisch centrum voor ouderen met persoonlijkheidsstoornissen, Mondriaan Ouderen, Heerlen-Maastricht | Vrije Universiteit Brussel, Faculteit Psychologie en Educatiewetenschappen, Onderzoeksgroep Persoonlijkheid en Psychopathologie |School of Social and Behavioral Sciences, Department of Medical and Clinical Psychology, Tilburg University, Tilburg
• S.G.B.J. (Saskia) Bollen MSc, verpleegkundig specialist GGZ, Topklinisch centrum voor ouderen met persoonlijkheidsstoornissen, Mondriaan Ouderen, Heerlen-Maastricht