Diagnostiek: seksueel ontremd gedrag bij mensen met dementie

Critical Appraised Topic

Evelien Dijkema, Martin Smalbrugge

Klinische situatie

De heer A., 66 jaar, met een Alzheimer dementie, verblijft op een gesloten psychogeriatrische afdeling. Hij vertoont probleemgedrag dat zich uit in het zichzelf ontkleden op de gang en het initiëren van orale seksuele handelingen met medebewoners en -werkers. Het is moeilijk om hem af te leiden van het gedrag. De behandelend specialist ouderengeneeskunde vraagt de GGZ in consult voor advies ten aanzien van de diagnostiek van het gedrag en de mogelijke therapeutische opties.

Deze vraag vormde de aanleiding tot een Critical Appraised Topic (CAT) over de diagnostiek van seksueel ontremd gedrag bij dementie.

Vraagstelling

Waaruit moet, naar de huidige stand van de wetenschap, de diagnostiek bestaan naar seksueel ontremd gedrag bij mensen met dementie?

Zoekstrategie en resultaat

De zoekstrategie is uitgevoerd in het voorjaar van 2015 zoals beschreven in het stroomdiagram van figuur 1. Tevens zijn de resultaten van de zoekstrategie hierin vermeld. 

^{Stroomdiagram zoekstrategie. NICE: National Institute for health and Care Excellence; AAN: American Association of Neurology; EFNS: European Federation of the Neurological Societies}

Literatuuroverzicht

De richtlijn van Verenso beschrijft de systematische, probleemgerichte benadering waarmee alle vormen van probleemgedrag geanalyseerd kunnen worden. Er worden geen specifieke aanbevelingen gedaan voor de diagnostiek van seksueel ontremd gedrag. Aangezien de richtlijn het meest gedetailleerde advies geeft over de diagnostiek van probleemgedrag bij dementie in vergelijking met de andere richtlijnen wordt deze hieronder toch besproken.¹

Naast de richtlijn wordt de meest recente review van Joller besproken. Deze geeft een samenvatting van de actuele literatuur. Van de twee andere gevonden reviews is er één opgenomen in de besproken review. De andere verhaalt niet over diagnostiek van seksueel ontremd gedrag en wordt hier derhalve niet besproken.

Uitkomsten

Ouderen en seksualiteit

In de review van Joller wordt beschreven dat het allereerst van belang is om gezond seksueel gedrag te onderscheiden van pathologisch gedrag. Er bestaan nog steeds stereotypen dat ouderen geen behoefte zouden hebben aan lichamelijk contact en intimiteit. Deze denkbeelden kunnen een negatieve houding veroorzaken tegenover de gezonde uiting van seksualiteit. Er kunnen echter wel lastige situaties ontstaan wanneer medebewoners participeren. Hierbij moet men zich afvragen of dit een weloverwogen wederzijdse instemming betreft.²

Seksueel ontremd gedrag

In de literatuur worden verschillende definities gehanteerd voor seksueel ontremd gedrag. De twee meest voorkomende definities zijn: (1) openlijke acties geassocieerd met een verhoogd libido en/of (2) persisterend en ongeremd gedrag, bestaande uit verbale en/of fysieke gedragingen met seksuele ondertoon of bedoeling, naar zichzelf of anderen.² 

Het gedrag kan een negatief effect hebben op de patiënt en zijn omgeving. De interpretatie van het gedrag door de omgeving wordt gekleurd door individuele normen en waarden, eigen ervaringen en  sociale standaarden.^1,2

Diagnostisch proces

Wanneer een patiënt gedrag laat zien dat door de omgeving wordt geduid als seksueel ontremd gedrag dient een probleembeschrijving en –verheldering gemaakt te worden, zoals beschreven in de richtlijn van Verenso. Hierbij kijkt de specialist ouderengeneeskunde met het multidisciplinaire team naar: 

• concrete beschrijving van het gedrag,
• duur en frequentie,
• plaats en omstandigheden,
• beïnvloedende factoren,
• gevolgen voor patiënt en omgeving,
• verklaring van het gedrag.¹

In de review wordt een observatieschaal beschreven die gebruikt kan worden om het gedrag gestandaardiseerd te registreren. Deze ‘SASBA scale’ (St Andrew’s Sexual Behaviour Assessment) registreert vier categorieën van seksueel ontremd gedrag met voor elke categorie vier maten van ernst. Daarnaast kan aangegeven worden welke mogelijke triggers voor het gedrag aanwezig zijn en welke interventie is ingezet.²

Oorzaken van seksueel ontremd gedrag

Na de probleembeschrijving en –verheldering wordt aanvullend onderzoek ingezet dat zich richt op het zoeken naar een (behandelbare) oorzaak voor het gedrag. In Tabel 1 worden verschillende oorzaken van seksueel ontremd gedrag beschreven.² Het aanvullend onderzoek bestaat uit een uitgebreide (hetero-) anamnese, inventarisatie van de voorgeschiedenis en levensloop, lichamelijk, neurologisch en psychologisch onderzoek en laboratoriumonderzoek.¹ Wanneer behandelbare oorzaken worden gevonden, moet de juiste behandeling hiervoor worden ingezet. Het effect hiervan op het gedrag wordt vervolgens geëvalueerd.

Evaluatie

De richtlijn van Verenso geeft een beschrijving van de diagnostiek van probleemgedrag in het algemeen. Deze adviezen zijn gebaseerd op oudere literatuur en consensus. Er worden geen adviezen gegeven gericht op de diagnostiek naar seksueel ontremd gedrag.

De zoekstrategie in de review van Joller werd niet gespecificeerd. In totaal werd in de review gebruik gemaakt van 47 artikelen. Dit waren geen studies met een niveau 1 of 2 bewijskracht, maar vooral case reports met een niveau 4 bewijskracht.³

De bewijskracht van de gegeven adviezen in de richtlijn en de review is beperkt, maar geeft de specialist ouderengeneeskunde wel houvast om het probleemgedrag in kaart te brengen en behandelbare oorzaken te identificeren.

Conclusie en vertaling naar de praktijk

Seksueel ontremd gedrag bij dementie kan een probleem vormen, met vele potentiële nadelen voor de patiënt en zijn omgeving. Dit was ook het geval in de beschreven casus die aanleiding vormde voor deze CAT.

De diagnostiek van het gedrag van de heer A. zou volgens de huidige inzichten moeten bestaan uit een grondige analyse in het multidisciplinaire team. Hierbij is de algemene systematische benadering van de besproken richtlijn zeer nuttig. Als aanvulling op de algemene adviezen in de richtlijn beschrijft de review van Joller specifieke uitdagingen en overwegingen bij seksueel ontremd gedrag die een leidraad kunnen zijn bij het diagnostisch proces. Hierbij wordt op zoek gegaan naar behandelbare oorzaken van het gedrag zoals hierboven beschreven in tabel 1. In dit proces kan de SASBA-schaal gebruikt worden om het gedrag gestructureerd te observeren. Helaas is er geen Nederlandse vertaling beschikbaar waardoor de schaal in de praktijk wellicht moeilijk inzetbaar is.

Wanneer alle gegevens op een rij worden gezet, blijkt er weinig wetenschappelijke literatuur beschikbaar over diagnostiek van seksueel ontremd gedrag bij dementie. Ten eerste speelt hierin mee dat de prevalentie van seksueel ontremd gedrag bij dementie relatief laag is. Ten tweede is er geen consensus in de literatuur over de definitie van seksueel ontremd gedrag. Ten derde zou mee kunnen spelen dat seksualiteit en seksueel ontremd gedrag nog steeds wordt omgeven door taboes. Mogelijk kan deze CAT bijdragen aan een vermindering hiervan.

In een andere CAT in dit tijdschrift zullen we aandacht besteden aan de beschikbare literatuur over therapeutische mogelijkheden bij seksueel ontremd gedrag bij dementie.⁴