In de huidige praktijk is er geen eenduidig beleid voor het al dan niet voorschrijven van antibiotica bij kwetsbare ouderen met een lage luchtweginfectie. Het uitgangspunt voor het al dan niet voorschrijven van antibiotica is de ernst van de lage luchtweginfectie. De arts baseert de diagnostiek van (de ernst van) lage luchtweginfectie veelal op de anamnese, observaties en lichamelijk onderzoek. Mogelijkheden om aanvullend (bloed)onderzoek te doen verschillen per locatie. Beeldvormende diagnostiek wordt gezien als de gouden standaard, maar wordt zelden verricht omdat vervoer van de cliënt naar het ziekenhuis vaak te belastend is. Op dit ogenblik ontbreekt het binnen de context van de langdurige zorg en de eerste lijn aan harde criteria om de ernst van een lage luchtweginfectie vast te stellen. Een ernstige lage luchtweginfectie wordt in deze richtlijn gedefinieerd als een pneumonie of als een lage luchtweginfectie met risico op een gecompliceerd beloop, zoals langdurig beloop, opname in het ziekenhuis en overlijden. Ook de diagnose pneumonie wordt geassocieerd met een gecompliceerd beloop ^1-3.

Voorspellen aanwezigheid pneumonie (vraag 1a)
Er werden vier studies gevonden over het voorspellen van de aanwezigheid van een pneumonie op basis van klinische presentatie,  lichamelijk onderzoek en/of aanvullend onderzoek ^4-7.

De studie van Mehr (2001-a) betrof een prospectief cohortonderzoek bij verpleeghuispatiënten met verdenking op lage luchtweginfectie (n=36 verpleeghuizen; n=2334 episoden; leeftijd niet gerapporteerd). Klinische presentatie,  lichamelijk onderzoek en aanvullend bloedonderzoek werden meegenomen in een multivariate analyse voor het voorspellen van de aanwezigheid van een pneumonie. De referentietest was een longfoto. Het definitieve model met 8 variabelen (temperatuur, pols, ademhaling, acute verwardheid, verminderde alertheid, hoogfrequente ronchi, crepitaties, leukocyten) resulteerde in een c-statistic van 0.672 in de ontwikkelset en van 0.632 in de interne validatieset. De Hosmer-Lemeshow (H-L) was p=0.008 in de validatieset, voor de ontwikkelset werd geen uitkomst gerapporteerd.

De studie van Kaye betrof een retrospectief cohortonderzoek bij verpleeghuispatiënten waarbij  patiënten met een pneumonie werden vergeleken met patiënten met een niet-respiratoire infectie (n=67;gemiddelde leeftijd 77.2). De diagnostische test betrof zuurstofsaturatie met behulp van fingertip (oximetrie). De referentietest was een longfoto. Een zuurstofsaturatie lager dan 94% had een sensitiviteit van 80% en een specificiteit van 91%. Een daling van meer dan 3% in de zuurstofsaturatie ten opzichte van de normaalwaarde had een sensitiviteit van 73% en een specificiteit van 100%. Voor beide uitkomstmaten geldt dat onderscheid in patiënten die wel en geen chronische longziekten hadden geen effect had op de resultaten.

De studie van Porfyridis betrof een cohortonderzoek bij in het ziekenhuis opgenomen verpleeghuispatiënten met een acute aandoening aan de luchtwegen. Een groep patiënten met een bevestigde pneumonie (n=58; gemiddelde leeftijd 79.6) werd vergeleken met een groep patiënten met klachten van lage luchtweginfectie met een bevestigde andere longaandoening (n=29; gemiddelde leeftijd 79.8). De diagnostische accuratesse werd bepaald voor C-reactief proteïne (CRP) en procalcitonine (PCT). Daarnaast werd de accuratesse bepaald voor een model met koorts, kortademigheid, hoesten en hetzelfde model met toevoeging van leukocyten. De Area under the Curve (AUC) voor CRP was 0.87 met een drempelwaarde van 80.5 mg/l en voor PCT 0.82 met een drempelwaarde van 0.475 ng/ml. Het model met koorts, kortademigheid en hoesten had een AUC van 0.59. Het toevoegen  van  leukocyten bepaling had geen effect.

De studie van Nouvenne betrof een retrospectief cohortonderzoek bij in het ziekenhuis opgenomen kwetsbare ouderen (leeftijd ≥65 jaar) met acute luchtwegproblemen. Patiënten met (n=239; gemiddelde leeftijd 80±14) en zonder pneumonie (n=216; gemiddelde leeftijd 82±10) werden met elkaar vergeleken. De referentietest was een longfoto, bij twijfel aangevuld met een CT-scan.  De diagnostische accuratesse werd bepaald voor de CRP en de PCT. De AUC (gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht) voor CRP was 0.76 en voor PCT 0.54 (niet significant, p=0.20). De drempelwaarde voor CRP was 61 mg/l.

Voorspellen gecompliceerd beloop: klinische presentatie/onderzoek (vraag 1b)
Er werden zes studies geïncludeerd met betrekking tot het voorspellen van een gecompliceerd beloop op basis van klinische presentatie, lichamelijk onderzoek en/of aanvullend onderzoek ^8-13.

De studie van Van der Steen (2005) ontwikkelde een predictiemodel, dat werd gevalideerd in een hieronder beschreven studie ¹³. Het  betrof een prospectief cohortonderzoek bij psychogeriatrische verpleeghuispatiënten met een pneumonie (diagnose gebaseerd op oordeel arts). In deze studie werden twee groepen onderscheiden. Eén groep betrof patiënten met antibioticagebruik (AB+) (n=541; gemiddelde leeftijd 84.1±7.4) de ander patiënten zonder antibioticagebruik (AB-) (n=165; gemiddelde leeftijd 82.3±7.8).  Het eindpunt was mortaliteit na zeven dagen. Per subgroep werden predictiemodellen ontwikkeld en getoetst. Voor de AB+ groep betrof het een model van zeven variabelen: ademhalingsfrequentie, vochtinname, verminderde alertheid, eetafhankelijkheid, polsfrequentie, toename discomfort en decubitus. Voor de AB-groep betrof het vijf variabelen: ademhalingsfrequentie, vochtinname, verminderde alertheid, toename in hulp bij eten en hoesten. Voor beide modellen werd ook gekeken welk effect het toevoegen van het oordeel van de arts had. Tevens werden van beide modellen twee verkorte modellen afgeleid met drie en vier variabelen. Het 4-item model betrof: ademhalingsfrequentie, vochtinname, (toenemende) afhankelijkheid van hulp bij eten en verminderde alertheid. Voor het 3-item model werd de variabele verminderde alertheid verwijderd en het oordeel van de arts over de ernst van de ziekte toegevoegd. Zie tabel 1 voor een overzicht van de resultaten.

Tabel 1 Resultaten studie van der Steen (2005)

De studies van Naughton en Mehr (2001-b) ontwikkelden een predictiemodel en valideerden dit intern.

De studie van Naughton betrof een retrospectief cohortonderzoek bij verpleeghuispatiënten met een bevestigde pneumonie (longfoto) (n=378; gemiddelde leeftijd 83±10). Een meetinstrument werd ontwikkeld aan de hand van een multivariate analyse en  bevatte vier variabelen: ademhalingsfrequentie, polsfrequentie, veranderde mentale gesteldheid, dementie. Eindpunt was mortaliteit na 30 dagen. Het meetinstrument werd getoetst in dezelfde populatie. De c-statistic was 0.74.

De studie van Mehr  (2001-b) betrof een prospectief cohortonderzoek bij verpleeghuispatiënten met een lage luchtweginfectie waarvan deels een bevestigde pneumonie (n=1406; 46% 80-89 jaar, 32% ≥90 jaar). Er werd een model ontwikkeld met acht variabelen (serum ureum, leukocyten, lymfocyten, polsfrequentie, geslacht, ADL, BMI, verslechtering stemming). Het model werd getoetst bij een deelpopulatie (n=975; gemiddelde leeftijd niet gerapporteerd) en in een andere deelpopulatie intern gevalideerd (n=431; gemiddelde leeftijd niet gerapporteerd). Het eindpunt was mortaliteit na 30 dagen. De AUC van het ontwikkelmodel was 0.82 en de H-L p=0.84, van de validatieset respectievelijk 0.76 en p=0.54.

De studies van Rauh en Van der Steen (2006) ontwikkelden en toetsten een predictiemodel en valideerden het model in een externe populatie. Zij gebruikten daarvoor (onder andere) data uit de hierboven beschreven studie van Van der Steen (2005) voor de ontwikkeling en toetsing van het predictiemodel. De hierboven beschreven studie van Mehr (2001-b) werd gebruikt voor externe validatie.

De studie van Van der Steen (2006) betrof een prospectief cohortonderzoek bij psychogeriatrische verpleeghuispatiënten met pneumonie (oordeel arts) die antibiotica gebruikten. Er werden meerdere predictiemodellen ontwikkeld met behulp van data uit een hierboven beschreven studie ¹². Model 1 (eindpunt 14 dagen mortaliteit) bevatte acht variabelen en model 2 (eindpunt mortaliteit 1 maand) negen, waarvan zeven variabelen overlappen (geslacht, ademhalingsfrequentie, moeilijk ademhalen, polsfrequentie, verminderde alertheid, onvoldoende vochtinname, hulp bij eten). Hoesten is de achtste variabele in model 1 en mobiliteit afhankelijk en decubitus zijn de achtste en negende variabelen in model 2. Beide modellen werden extern gevalideerd in een psychogeriatrische verpleeghuispopulatie met antibioticagebruik (n=564; gemiddelde leeftijd 85.6±8.0). Ook werd een van model 1 afgeleid meetinstrument gevalideerd in bovengenoemde populaties. Zie tabel 2 voor de resultaten.

Tabel 2 Resultaten uit Van der Steen (2006)

De studie van Rauh betrof een prospectief cohortonderzoek bij psychogeriatrische verpleeghuispatiënten met een lage luchtweginfectie zonder antibioticagebruik. Er werd een predictiemodel ontwikkeld bij patiënten met een pneumonie (oordeel arts) (n=157; gemiddelde leeftijd 82.6±7.8). Het ontwikkelde model bevatte acht variabelen: geslacht, ademhalingsfrequentie, moeilijk ademhalen, polsfrequentie, verminderde alertheid, onvoldoende vochtinname, hulp bij eten en decubitus. Het eindpunt was mortaliteit na 14 dagen. Het ontwikkelde model werd extern gevalideerd bij patiënten met een pneumonie (oordeel arts) (n=63; gemiddelde leeftijd 82.9±6.0) en bij patiënten met lage luchtweginfectie (n=176; gemiddelde leeftijd 85.2±8.1). AUC van de ontwikkelset was 0.80, van beide validatiesets respectievelijk 0.76 en 0.83. De H-L was respectievelijk p=0.38, p=0.16 en p=0.09.

Er werden twee studies geïncludeerd over het beoordelen van de ernst van lage luchtweginfectie met behulp  van een klinisch meetinstrument gebaseerd op klinische presentatie, lichamelijk onderzoek en/of aanvullend onderzoek ^{8, 12}. De studie van Bont (2008) betrof een prospectieve cohortstudie bij ouderen van ≥65 jaar in de eerst lijn met een pneumonie (longfoto of oordeel arts) (n=315; gemiddelde leeftijd 77.3) waarin de CRB-65 werd gevalideerd. CRB-65 is een meetinstrument met de variabelen verwardheid, ademhaling, bloeddruk en leeftijd (afkappunt 65 jaar). De AUC was 0.79 bij drempelwaarde van ≥2. De andere studie is de hierboven beschreven studie van Van der Steen (2005). Zij valideerde twee bestaande meetinstrumenten. Het betrof het hierboven beschreven instrument van Naughton en de Pneumonia Severity Index (PSI). De PSI scoort naast leeftijd, geslacht en wel/geen verpleeghuispatiënt comorbiditeit (5 items), lichamelijk onderzoek (5 items) en aanvullend onderzoek (7 items). De c-statistics waren respectievelijk 0.58 en 0.72 voor de gehele validatiepopulatie. Voor de groep patiënten met een bevestigde pneumonie (longfoto) veranderde de c-statistics bij het Naughton-instrument nauwelijks, bij de PSI verbeterde deze licht naar 0.75.

Voorspellen gecompliceerd beloop: predisponerende factoren (vraag 1c)
Er werden negen studies geïncludeerd die predisponerende risicofactoren betrokken in een multivariate analyse ^{1-3, 9, 10, 12-15}. Eindpunten waren ziekenhuisopname en/of mortaliteit binnen 30 dagen.

Vijf studies betroffen verpleeghuispatiënten. De studie van Chan Curasone betrof een cohortonderzoek van patiënten met lage luchtweginfectie (n=353; gemiddelde leeftijd 84.9±7.3). Vier andere studies betreffen de hierboven beschreven studies van Mehr (2001-b), Naughton en Van der Steen (2005 en 2006). In deze studies werden de volgende predisponerende factoren gevonden: toenemende mobiliteit-afhankelijkheid (OR 1.9) ¹³ en toenemende eetafhankelijkheid (OR 2.0-2.4) ^{12, 13}. Hartfalen is een predisponerende factor voor ziekenhuisopname (OR 2.26) ² maar niet voor overlijden ^{2, 9}. Geslacht (man) bleek een predisponerende factor in twee studies (OR 1.7-2.6) ^{9, 13} maar niet in een andere studie ². Ook dementie bleek in de ene studie een predisponerende factor (OR 2.5) ¹⁰ maar in een andere studie niet ². (Toenemende) ADL-afhankelijkheid is een predisponerende factor voor overlijden (OR 1.4) ⁹ en beschermt tegen ziekenhuisopname (OR 0.92) ². In een andere studie bleek ADL geen predisponerende factor ¹⁰. Ook een toenemende BMI beschermt tegen overlijden (OR 0.4) ⁹. De volgende predisponerende factoren bleken niet van invloed: leeftijd, nierziekten en gezondheidsstatus ², COPD,  diabetes en CVA ⁹, neoplasma/kanker ^{2, 10, 13}.

Vier andere studies vonden plaats in de eerste lijn ^{1, 3, 14, 15}. De studie van Bont (2007) betrof een retrospectief cohortonderzoek bij ouderen in de eerste lijn (n=3177 episoden; gemiddelde leeftijd 75.5). Leeftijd (≥80) (OR 1.8), hartfalen (OR 1.4) en diabetes (OR 1.9) waren predisponerende factoren die van invloed waren. Geslacht, COPD, kanker, myocard infarct, angina pectoris, CVA, dementie, neurologische ziekte, nierziekte en leverziekte waren geen predisponerende factoren. De studie van Hak betrof een retrospectief cohort van patiënten ≥60 jaar met lage luchtweginfectie in de eerste lijn (n=455; gemiddelde leeftijd 75.0±8.6). Leeftijd (OR 1.1), mannelijk geslacht (OR 2.5), hartfalen (OR 3.1) en dementie/CVA (3.4) waren predisponerende factoren. Myocardinfarct, perifeer arterieel vaatlijden, longziekte en diabetes waren geen predisponerende factoren. De studie van Millet was een cohortstudie bij thuiswonende ouderen van ≥65 jaar (n=43.576 episoden; gemiddelde leeftijd 81). Er waren diverse predisponerende factoren, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht, van invloed (zie evidencetabel). Factoren met de meeste invloed waren roken (OR 2.8), immuunziekte (OR 2.5) en gemetastaseerde kanker (OR 2.5). Daarnaast waren onder andere ernstige nierziekte (OR 1.8), chronische longziekte (OR 1.6) en hartfalen (OR 1.3) van invloed. Dementie (OR 0.7) en  laag gewicht (OR 0.8) beschermen tegen een ziekenhuisopname. CVA en neurologische ziekte waren niet van invloed. De studie van Seppa was een cohortstudie bij patiënten ≥65 jaar met lage luchtweginfectie met een vermoedelijke pneumonie. Verergering van een bestaande comorbide aandoening was een predisponerende factor (RR 2.8), leeftijd was dat niet.

Zoekvraag 1
Wat is, bij kwetsbare ouderen met verdenking op lage luchtweginfectie, de waarde van:
a.    de (combinatie van [1]) klinische presentatie, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek (C-reactief proteïne (CRP), procalcitonine, leukocyten [2], zuurstofsaturatie, bloeddruk) voor het voorspellen van de ernst van lage luchtweginfectie: aanwezigheid pneumonie?
b.    de (combinatie van) klinische presentatie, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek (C-reactief proteïne (CRP), procalcitonine, leukocyten, zuurstofsaturatie, bloeddruk) voor het voorspellen van de ernst van lage luchtweginfectie: gecompliceerd beloop?
c.     predisponerende factoren voor het voorspellen van de ernst van lage luchtweginfectie: gecompliceerd beloop?

Zoekvraag 2
Welke algoritmen/criteria zijn er voor deze doelgroep beschikbaar voor de besluitvorming ten aanzien van het starten van antibiotica bij een lage luchtweginfectie?

PICO
Voorspellen aanwezigheid pneumonie: klinische presentatie/onderzoek (zoekvraag 1a)
P: kwetsbare ouderen verpleeghuis, woonzorgcentra, kleinschalig wonen, thuiswonend met verdenking op lage luchtweginfectie
I: ("indextest"): (combinatie van) klinische presentatie / lichamelijk onderzoek / aanvullend onderzoek (voor specificatie zie zoekvraag 1a)
C: ("referentietest"): beeldvormende techniek thorax: X-thorax en/of CT, positieve kweek van materiaal diep uit de long
O: diagnostische accuratesse (sensitiviteit, specificiteit, voorspellende waarde, likelihood ratio,) en accuratesse predictiemodellen (Area under the Curve (AUC)[3] /c-statistic, Hosmer-Lemeshow (H-L)[4])

Voorspellen gecompliceerd beloop: klinische presentatie/onderzoek (zoekvraag 1b)
P: kwetsbare ouderen verpleeghuis, woonzorgcentra, kleinschalig wonen, thuiswonend met (een vermoedelijke) lage luchtweginfectie
I: ("indextest"): (combinatie van) klinische presentatie / lichamelijk onderzoek / aanvullend onderzoek (voor specificatie zie bovenstaande zoekvraag)
C: ("referentietest"): 30 dagen mortaliteit, ziekenhuisopname, ICU-opname/beademing, achteruitgang (bijvoorbeeld delier, shock), langdurig beloop
O: prognostische accuratesse (sensitiviteit, specificiteit, voorspellende waarde, likelihood ratio) en accuratesse predictiemodellen (Area under the Curve (AUC)/c-statistic, Hosmer-Lemeshow (H-L))

Voorspellen  gecompliceerd beloop: predisponerende factoren (zoekvraag  1c)
P: kwetsbare ouderen verpleeghuis, woonzorgcentra, kleinschalig wonen, thuiswonend met (een vermoedelijke) lage luchtweginfectie
I: aanwezigheid predisponerende factor(en)
C: afwezigheid predisponerende factor(en)
O: 30 dagen mortaliteit, ziekenhuisopname, ICU-opname/beademing, achteruitgang (bijvoorbeeld delier, shock), langdurig beloop

Voor zoekvraag 2 werd geen PICO opgesteld omdat het literatuuronderzoek betrof naar studies die op consensus gebaseerde criteria/algoritmen beschrijven.

Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte mortaliteit ≤30 dagen een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat. Ziekenhuisopname, achteruitgang en langdurig beloop waren belangrijke uitkomstmaten.

[1] Een combinatie van klinische presentatie, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek kan bijvoorbeeld voorkomen in een predictiemodel of klinisch meetinstrument.
[2] Met leukocyten wordt steeds leukocyten in het bloed bedoeld.
[3] De Area Under Curve (AUC) is het gebied onder een Receiver Operating Characteristic (ROC)-curve, een grafiek waarin de sensitiviteit en specificiteit van een test voor alle mogelijke afkapwaarden worden afgebeeld. De AUC is een samenvattende maat voor de diagnostische accuratesse van de test, waarbij een waarde van 0.9-1.0  uitstekend is, 0.8-0.9 goed, 0.7-0.8 voldoende, 0.6-0.7 matig en 0.5-0.6 slecht.
[4] De Hosmer-Lemeshow (H-L) is een statistische toets voor een logistische regressie. Logistische regressie wordt gebruikt om een dichotome uitkomstvariabele te relateren aan één of meerdere variabelen. Een p-waarde >0.05 geeft aan dat het model goed bij de data past.

Voor het beantwoorden van zoekvraag 1 is in de databases Pubmed, Embase en Cochrane met relevante zoektermen gezocht naar diagnostische en prognostische studies. Voor zoekvraag 2 is alleen gezocht in Pubmed naar beschrijvende studies. De zoekverantwoording, inclusief in- en exclusiecriteria is weergegeven in bijlage 1.

De literatuurzoekactie naar studies met betrekking tot de aanwezigheid van pneumonie leverde 1201 treffers op. Er werden op basis van titel en abstract in eerste instantie 97 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 89 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel, bijlage 2). Vier studies waren niet opvraagbaar. Vier studies werden definitief geselecteerd.

De literatuurzoekactie naar studies met betrekking tot de ernst van lage luchtweginfectie leverde 1584 treffers op. Er werden op basis van titel en abstract in eerste instantie 56 studies voorgeselecteerd, waarvan één uit de treffers voor aanwezigheid pneumonie. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 40 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel, bijlage 2). Eén studie was niet opvraagbaar. Vijftien studies werden definitief geselecteerd.

De literatuurzoekactie naar artikelen met betrekking tot algoritmen en criteria leverde 378 treffers op. Er werden op basis van titel en abstract in eerste instantie 12 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zeven studies geëxcludeerd (zie exclusietabel, bijlage 2). Vijf artikelen werden definitief geselecteerd. Omdat het om artikelen over op consensus gebaseerde criteria en algoritmen ging, werden deze artikelen alleen meegenomen in de overige overwegingen.

De beoordeling van individuele studiekwaliteit en de evidencetabel van de geïncludeerde studies vindt u voor zoekvraag 1a (Aanwezigheid pneumonie) in de bijlagen 3 en 4 en voor de zoekvragen 1b en 1c (Gecompliceerd beloop) in de bijlagen 5 en 6.

Zoekstring zoekvraag 1a Aanwezigheid pneumonie
(("Pneumonia"[mesh] OR "pneumonia"[tiab] OR "bronchopneumonia"[tiab] OR "pleuropneumonia"[tiab] OR "aspiration pneumonia"[tiab] OR "Bronchitis"[mesh] OR "bronchitis"[tiab] OR "bronchiolitis"[tiab] OR "Tracheitis"[mesh] OR "tracheitis"[tiab] OR "Legionellosis"[mesh] OR "legionellosis"[tiab] OR "legionella"[tiab] OR "respiratory tract infection"[tiab] OR "respiratory tract infections"[tiab] OR "respiratory infection"[tiab] OR "respiratory infections"[tiab] OR "Respiratory Tract Infections"[mesh:noexp]) AND ("Elderly"[tiab] OR "community-dwelling"[tiab] OR "geriatric"[tiab] OR "mini-mental state"[tiab] OR "alzheimer"[tiab] OR "alzheimer’s"[tiab] OR "alzheimers"[tiab] OR "mmse"[tiab] OR "caregivers"[tiab] OR "falls"[tiab] OR "Adl"[tiab] OR "Frailty"[tiab] OR "Gds"[tiab] OR "Ageing"[tiab] OR "elders"[tiab] OR "Frail"[tiab] OR "Mci"[tiab] OR "Demented"[tiab] OR "Psychogeriatrics"[tiab] OR "cognitive impairment"[tiab] OR "Comorbidities"[tiab] OR "Geriatric Assessment"[mesh] OR "Frail elderly"[mesh] OR "cognition disorders/diagnosis"[mesh] OR "cognition disorders/epidemiology"[mesh] OR "Alzheimer disease"[mesh] OR "dementia"[tiab] OR ("Residential Facilities"[mesh] NOT "Orphanages"[mesh]) OR "nursing home"[tiab] OR "nursing homes"[tiab] OR "care home"[tiab] OR "care homes"[tiab] OR "nursing care facility"[tiab] OR "nursing care facilities"[tiab] OR "residential facility"[tiab] OR "residential facilities"[tiab] OR "residential home"[tiab] OR "residential homes"[tiab] OR "residential care"[tiab] OR "aged care"[tiab] OR "Housing for the Elderly"[mesh] OR "Long term care"[mesh] OR "long term care"[tiab]) AND ("clinical"[tiab] OR "signs"[tiab] OR "symptoms"[tiab] OR "history"[tiab] OR "fever"[tiab] OR "temperature"[tiab] OR "cough"[tiab] OR "sputum"[tiab] OR "dyspnea"[tiab] OR "tachypnea"[tiab] OR "tachycardia"[tiab] OR "respiratory muscles"[tiab] OR "mental status"[tiab] OR "consciousness"[tiab] OR "somnolence"[tiab] OR "confusion"[tiab] OR "delirium"[tiab] OR "chest pain"[tiab] OR "pleuritic chest pain"[tiab] OR "pleural pain"[tiab] OR "asthenia"[tiab] OR "general malaise"[tiab] OR "functional status"[tiab] OR "physical ability"[tiab] OR "physical examination"[tiab] OR "Auscultation"[mesh] OR "auscultation"[tiab] OR wheez*[tiab] OR "crackles"[tiab] OR rattl*[tiab] OR "sounds"[tiab] OR "Percussion"[mesh] OR "percussion"[tiab] OR "respiratory rate"[tiab] OR "heart rate"[tiab] OR "blood pressure"[tiab] OR "hypotension"[tiab] OR "oxygen saturation"[tiab] OR leukocyt*[tiab] OR "white blood count"[tiab] OR "WBC"[tiab] OR "CRP"[tiab] OR "C-reactive protein"[tiab] OR "procalcitonin"[tiab] OR "urine"[tiab] OR "urinary"[tiab] OR "blood"[tiab] OR "Signs and Symptoms, Respiratory"[mesh]) AND ("Sensitivity and specificity"[mesh] OR ("sensitivity"[tiab] AND "specificity"[tiab]) OR "sensitivity"[ti] OR "specificity"[ti] OR "Predictive value of tests"[mesh] OR predict*[tiab] OR "accuracy"[tiab] OR diagnos*[ti] OR "sensitivity"[ot] OR "specificity"[ot] OR predict*[ot] OR "accuracy"[ot] OR diagnos*[ot]))

Databases: Pubmed, Embase, Cochrane Library (voor de laatste twee databases is de zoekstring aangepast)

Zoekstring zoekvraag1b+c Gecompliceerd beloop 
(("Pneumonia"[mesh] OR "pneumonia"[tiab] OR "bronchopneumonia"[tiab] OR "pleuropneumonia"[tiab] OR "aspiration pneumonia"[tiab] OR "Bronchitis"[mesh] OR "bronchitis"[tiab] OR "bronchiolitis"[tiab] OR "Tracheitis"[mesh] OR "tracheitis"[tiab] OR "Legionellosis"[mesh] OR "legionellosis"[tiab] OR "legionella"[tiab] OR "respiratory tract infection"[tiab] OR "respiratory tract infections"[tiab] OR "respiratory infection"[tiab] OR "respiratory infections"[tiab] OR "Respiratory Tract Infections"[mesh:noexp]) AND ("Elderly"[tiab] OR "community-dwelling"[tiab] OR "geriatric"[tiab] OR "mini-mental state"[tiab] OR "alzheimer"[tiab] OR "alzheimer’s"[tiab] OR "alzheimers"[tiab] OR "mmse"[tiab] OR "caregivers"[tiab] OR "falls"[tiab] OR "Adl"[tiab] OR "Frailty"[tiab] OR "Gds"[tiab] OR "Ageing"[tiab] OR "elders"[tiab] OR "Frail"[tiab] OR "Mci"[tiab] OR "Demented"[tiab] OR "Psychogeriatrics"[tiab] OR "cognitive impairment"[tiab] OR "Comorbidities"[tiab] OR "Geriatric Assessment"[mesh] OR "Frail elderly"[mesh] OR "cognition disorders/diagnosis"[mesh] OR "cognition disorders/epidemiology"[mesh] OR "Alzheimer disease"[mesh] OR "dementia"[tiab] OR ("Residential Facilities"[mesh] NOT "Orphanages"[mesh]) OR "nursing home"[tiab] OR "nursing homes"[tiab] OR "care home"[tiab] OR "care homes"[tiab] OR "nursing care facility"[tiab] OR "nursing care facilities"[tiab] OR "residential facility"[tiab] OR "residential facilities"[tiab] OR "residential home"[tiab] OR "residential homes"[tiab] OR "residential care"[tiab] OR "aged care"[tiab] OR "Housing for the Elderly"[mesh] OR "Long term care"[mesh] OR "long term care"[tiab])) AND ((("Severity of illness index"[mesh] OR (("severity"[tiab]) AND ("illness"[tiab] OR "index"[tiab] OR "score"[tiab] OR "scores"[tiab] OR "scale"[tiab] OR "scales"[tiab] OR "assessment"[tiab] OR "illness"[tiab] OR predict*[tiab])) OR ((predict*[tiab]) AND (model[tiab] OR models[tiab] OR rule[tiab] OR rules[tiab] OR score[tiab] OR scores[tiab] OR factor[tiab] OR factors[tiab] OR mortality[sh] OR mortality[tiab] OR death[tiab] OR deterioration[tiab] OR shock[tiab] OR delirium[tiab] OR admission[tiab] OR hospitalization[tiab] OR hospitalisation[tiab] OR "intensive care"[tiab] OR ICU[tiab] OR ventilation[tiab] OR respiration[tiab]))) AND  ("Signs and Symptoms, Respiratory"[mesh] OR "clinical"[tiab] OR "signs"[tiab] OR "symptoms"[tiab] OR "fever"[tiab] OR "temperature"[tiab] OR "dyspnea"[tiab] OR "tachypnea"[tiab] OR "respiratory rate"[tiab] OR "tachycardia"[tiab] OR "heart rate"[tiab] OR "hypotension"[tiab] OR "blood pressure"[tiab] OR "hypoxemia"[tiab] OR ("oxygen"[tiab] AND "saturation"[tiab]) OR "delirium"[tiab] OR "mental status"[tiab] OR "consciousness"[tiab] OR "somnolence"[tiab] OR "confusion"[tiab] OR "Auscultation"[mesh] OR "auscultation"[tiab] OR wheez*[tiab] OR "crackles"[tiab] OR rattl*[tiab] OR "sounds"[tiab] OR "abnormalities"[tiab] OR leukocyt*[tiab] OR "white blood count"[tiab] OR "WBC"[tiab] OR "C-reactive protein"[tiab] OR "CRP"[tiab] OR procalcitonin[tiab] OR PCT[tiab]) AND ("Sensitivity and specificity"[mesh] OR ("sensitivity"[tiab] AND "specificity"[tiab]) OR "sensitivity"[ti] OR "specificity"[ti] OR "Predictive value of tests"[mesh] OR "accuracy"[tiab] OR validation[tiab] OR validate[tiab] OR validity[tiab] OR "sensitivity"[ot] OR "specificity"[ot] OR "accuracy"[ot] OR validation[ot] OR validate[ot] OR validity[ot])) OR  (("CURB-65"[tiab] OR  "CURB 65"[tiab] OR "CRB-65"[tiab] OR "CRB 65"[tiab] OR "AMBU-65"[tiab] OR "AMBU 65"[tiab] OR "AMB-65"[tiab] OR "AMB 65"[tiab] OR SOAR[tiab] OR "Pneumonia Severity Score"[tiab] OR PSI[tiab] OR "A-DROP"[tiab] OR ("Missouri"[tiab] AND score[tiab])) AND ("Sensitivity and specificity"[mesh] OR ("sensitivity"[tiab] AND "specificity"[tiab]) OR "sensitivity"[ti] OR "specificity"[ti] OR "Predictive value of tests"[mesh] OR "accuracy"[tiab] OR validation[tiab] OR validate[tiab] OR validity[tiab] OR "sensitivity"[ot] OR "specificity"[ot] OR "accuracy"[ot] OR validation[ot] OR validate[ot] OR validity[ot])) OR (("Severity of illness index"[mesh] OR (("severity"[tiab]) AND ("illness"[tiab] OR "index"[tiab] OR "score"[tiab] OR "scores"[tiab] OR "scale"[tiab] OR "scales"[tiab] OR "assessment"[tiab] OR "illness"[tiab] OR predict*[tiab])) OR ((predict*[tiab]) AND (model[tiab] OR models[tiab] OR rule[tiab] OR rules[tiab] OR score[tiab] OR scores[tiab] OR factor[tiab] OR factors[tiab] OR mortality[sh] OR mortality[tiab] OR death[tiab] OR deterioration[tiab] OR shock[tiab] OR delirium[tiab] OR admission[tiab] OR hospitalization[tiab] OR hospitalisation[tiab] OR "intensive care"[tiab] OR ICU[tiab] OR ventilation[tiab] OR respiration[tiab]))) AND ("Logistic Models"[Mesh] OR "Multivariate Analysis"[Mesh] OR "multivariate analysis"[tiab] OR (logistic[tiab] AND (analysis[tiab] OR regression[tiab])) OR "Risk factors"[Mesh] OR "risk factor"[tiab] OR "risk factors"[tiab] OR "Prognosis"[Mesh] OR prognosis[tiab] OR prognostic[tiab])))

Databases: Pubmed, Embase, Cochrane Library (voor de laatste twee databases is de zoekstring aangepast)

Inclusiecriteria en exclusiecriteria zoekvraag 1a, b, c
Inclusiecriteria:

• LLWI = LLWI, pneumonie, bronchitis, bronchiolitis en tracheïtis (eventueel aanpassen a.h.v. indeling/classificatie LLWI (uitgangsvraag 1))
• kwetsbare ouderen:
  -    in verpleeghuis, woonzorgcentrum (LTCF’s) à woonachtig in LTCF betekent per definitie kwetsbaar
  -    thuiswonend (community): leeftijd ≥65 jaar en/of gemiddelde of mediaan ≥75 jaar
• kwetsbare oudere cliënten opgenomen in ziekenhuis afkomstig uit LTFC of thuis
• indextest: zie I van PICO van betreffende zoekvraag (zoekvraag 1a en b)
• referentietest: zie C van PICO van betreffende zoekvraag (zoekvraag 1a en b)
• predisponerende factor (zoekvraag 1c)
• uitkomstmaat: zie O van PICO van betreffende zoekvraag

Exclusiecriteria:

• hoge luchtweginfectie (zoals pharyngitis, sinusitis)
• ventilatie acquired pneumonia
• ernstige pneumonie (IC-opname met/zonder beademing)
• patiënten in de palliatieve fase

Zoekstring zoekvraag 2 Algoritmen en criteria
("Pneumonia"[mesh] OR "pneumonia"[tiab] OR "bronchopneumonia"[tiab] OR "pleuropneumonia"[tiab] OR "aspiration pneumonia"[tiab] OR "Bronchitis"[mesh] OR "bronchitis"[tiab] OR "bronchiolitis"[tiab] OR "Tracheitis"[mesh] OR "tracheitis"[tiab] OR "Legionellosis"[mesh] OR "legionellosis"[tiab] OR "legionella"[tiab] OR "respiratory tract infection"[tiab] OR "respiratory tract infections"[tiab] OR "respiratory infection"[tiab] OR "respiratory infections"[tiab] OR "Respiratory Tract Infections"[mesh:noexp]) AND ("Elderly"[tiab] OR "community-dwelling"[tiab] OR "geriatric"[tiab] OR "mini-mental state"[tiab] OR "alzheimer"[tiab] OR "alzheimer’s"[tiab] OR "alzheimers"[tiab] OR "mmse"[tiab] OR "caregivers"[tiab] OR "falls"[tiab] OR "Adl"[tiab] OR "Frailty"[tiab] OR "Gds"[tiab] OR "Ageing"[tiab] OR "elders"[tiab] OR "Frail"[tiab] OR "Mci"[tiab] OR "Demented"[tiab] OR "Psychogeriatrics"[tiab] OR "cognitive impairment"[tiab] OR "Comorbidities"[tiab] OR "Geriatric Assessment"[mesh] OR "Frail elderly"[mesh] OR "cognition disorders/diagnosis"[mesh] OR "cognition disorders/epidemiology"[mesh] OR "Alzheimer disease"[mesh] OR "dementia"[tiab] OR ("Residential Facilities"[mesh] NOT "Orphanages"[mesh]) OR "nursing home"[tiab] OR "nursing homes"[tiab] OR "care home"[tiab] OR "care homes"[tiab] OR "nursing care facility"[tiab] OR "nursing care facilities"[tiab] OR "residential facility"[tiab] OR "residential facilities"[tiab] OR "residential home"[tiab] OR "residential homes"[tiab] OR "residential care"[tiab] OR "aged care"[tiab] OR "Housing for the Elderly"[mesh] OR "Long term care"[mesh] OR "long term care"[tiab]) AND (("Delphi Technique"[Mesh] OR "Consensus"[Mesh] OR "Consensus Development Conference"[Publication Type] OR Delphi[tiab] OR consensus[tiab] OR algorithm[tiab] OR criteria[tiab]) AND (“Population Surveillance”[Mesh] OR surveillance[tiab] OR “Diagnosis”[Mesh] OR diagnos*[tiab] OR “Decision Making”[Mesh] OR decision[tiab]))

Tabel 1a Exclusie -  zoekvraag 1a Aanwezigheid pneumonie (initiële inclusie: 97)

Tabel 1b Niet-opvraagbare artikelen -  zoekvraag 1a Aanwezigheid pneumonie

Tabel 2a Exclusie -  zoekvraag 1b+c Gecompliceerd beloop (initiële inclusie: 56)

Tabel 2b Niet-toegankelijke artikelen – zoekvraag 1b+c Gecompliceerd beloop

Tabel 3 Exclusie – zoekvraag 2 Algoritmen en criteria (initiële inclusie: 12)

Tabel 1 Beoordeling individuele studiekwaliteit voor studies naar diagnostische accuratesse van testen 

Research question Aanwezigheid pneumonie

Tabel 1 Uitgangsvraag 1b: Wat is, bij kwetsbare ouderen met verdenking op lage luchtweginfectie, de waarde van de (combinatie van) klinische presentatie, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek voor het voorspellen van de ernst van lage luchtweginfectie: gecompliceerd beloop? [1]

Tabel 2 Uitgangsvraag 1c:  Wat is, bij kwetsbare ouderen met verdenking op lage luchtweginfectie, de waarde van predisponerende factoren voor het voorspellen van gecompliceerd beloop van lage luchtweginfectie?

Tabel 1 Zoekvraag 1b: voorspellen gecompliceerd beloop LLWI klinische presentatie, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek

Tabel 2 Zoekvraag 1c: predisponerende risicofactoren gecompliceerd beloop LLWI

Er zijn geen studies gevonden op gezag waarvan ondubbelzinnig antwoord kan worden gegeven op de uitgangsvraag: hoe kan, bij verdenking op een lage luchtweginfectie, vastgesteld worden of een afwachtend beleid gevoerd kan worden, dan wel of het direct starten van antibiotische behandeling is aangewezen? Diverse predictiemodellen met luchtweggerelateerde verschijnselen, systemische verschijnselen en/of conditionele/algemene factoren (zoals voedingstoestand), voorspellen matig, en/of zijn beperkt toepasbaar vanwege een selectieve populatie (psychogeriatrische  verpleeghuispatiënten), en/of methodologische beperkingen (ontbreken van een gouden standaard: diagnose pneumonie gebaseerd op klinisch oordeel arts). Het globale beeld dat uit de diverse geïncludeerde studies naar voren komt, kan als volgt worden samengevat:

• een hoge CRP versterkt de verdenking op een ernstige lage luchtweginfectie; omgekeerd: een lage CRP maakt een (ernstige) lage luchtweginfectie onwaarschijnlijk;
• luchtweggerelateerde klachten en verschijnselen (tachypnoe, dyspnoe) versterken de indicatiestelling voor (het empirisch starten met) antibiotica, zeker in combinatie met systemische verschijnselen zoals koorts, acute verwardheid (delier), tachycardie en hypotensie;
• risicofactoren als leeftijd, co-morbide aandoeningen (zoals diabetes mellitus), verminderde weerstand, gebruik van risico verhogende medicatie (zoals glucocorticoïden), zijn weinig bijdragend aan de besluitvorming: de doelgroep van deze richtlijn moet vanwege zijn kwetsbaarheid immers in zichzelf als een  risicogroep aangemerkt worden, waardoor genoemde risicofactoren niet meer discrimineren.

De werkgroep heeft zich vervolgens afgevraagd welke aanbevelingen kunnen worden gedaan als antwoord op de uitgangsvraag. De werkgroep is allereerst van mening dat het uitgangspunt voor het voorschrijven van antibiotica een ernstige luchtweginfectie is, te weten een pneumonie of een lage luchtweginfectie met risico op een gecompliceerd beloop. Zij is vervolgens te rade gegaan bij eerder ontwikkelde consensuscriteria, richtlijnen en daarop gebaseerde beslissingsondersteunende algoritmen ^16-24. In het bijzonder is gebruik gemaakt van de Loeb-criteria ¹⁸, de NHG Standaard Acuut Hoesten ²¹ en het algoritme van de IMPACT studie ¹⁶. Dit laatste is niet ontwikkeld als algoritme ter ondersteuning van de klinische besluitvorming maar om, achteraf, te beoordelen of een beslissing om al dan niet antibiotica voor te schrijven op verdenking van een lage luchtweginfectie rationeel was of niet. Hiertoe heeft de onderzoeksgroep van IMPACT zich indertijd gebaseerd op de bovengenoemde criteria van Loeb, de NHG standaard en, in verschillende consultatierondes vergaarde, expert opinion.  De werkgroep is gestart vanuit dit algoritme, heeft dit vervolgens vertaald van een beoordelings- in een beslissingsondersteunend algoritme en geïntegreerd met nieuwe bevindingen op grond van sinds 2012 verschenen studies die hiervoor zijn besproken. Zowel in de NHG standaard als in het IMPACT algoritme wordt een plaats ingeruimd voor nieuwe eenzijdige auscultatoire afwijkingen, ondanks het feit dat hier weinig evidence voor is. De betekenis daarvan is vooral ondersteunend in het diagnostisch proces: de aanwezigheid ervan pleit, in combinatie met andere bevindingen, voor een lage luchtweginfectie, maar het afwezig zijn van auscultatoire afwijkingen sluit een lage luchtweginfectie beslist niet uit. Nieuw ten opzichte van zowel de Loeb-criteria, de NHG standaard als het IMPACT algoritme is de plaatsbepaling van de CRP bepaling in de besluitvorming omtrent het al dan niet geïndiceerd zijn van antibiotica. De gekozen afkappunten wijken deels af van die welke in de NHG standaard zijn benoemd, waarbij als bovengrens hier is gekozen voor 60 mg/l op basis van de studie van Nouvenne ⁵. De CRP bepaling is, met name bij matig zieke patiënten, waardevol ter uitsluiting van een lage luchtweginfectie, terwijl in het tussengebied van 20-60 mg/l het klinisch oordeel, in combinatie met de klachten en symptomen, de doorslag geeft in de keuze tussen afwachtend beleid en het voorschrijven van antibiotica. Voorts wordt, in navolging van het IMPACT algoritme,  in de hier volgende aanbevelingen onderscheid gemaakt tussen twee klinische presentatievormen  van een vermoedelijke lage luchtweginfectie bij kwetsbare ouderen: één die zich presenteert met acuut hoesten en één die zich primair presenteert met koorts en/of een delier.

Ten aanzien van beeldvormende diagnostiek in de vorm van een X-thorax merkt de werkgroep verder nog op dat dit zelden wordt verricht omdat vervoer van de patiënt naar het ziekenhuis vaak te belastend is. Het inzetten van beeldvormende diagnostiek kan in uitzonderlijke gevallen een optie zijn, rekening houdend met de wensen en de belastbaarheid van de patiënt.

Tot slot is de werkgroep van mening dat de aanbevelingen voor diagnostiek ook gelden voor COPD-patiënten waarbij sprake is van een verdenking op lage luchtweginfectie, ongeacht de aanwezigheid van een exacerbatie COPD.

Microbiologisch onderzoek
Ten aanzien van microbiologisch onderzoek bij kwetsbare ouderen met verdenking op een ernstige lage luchtweginfectie/pneumonie zijn er een aantal beperkingen die als gevolg hebben dat dit onderzoek voor de behandeling over het algemeen geen praktische consequenties heeft. Bij veel patiënten die buiten het ziekenhuis worden gezien met verdenking op een lage luchtweginfectie/pneumonie lukt het niet om een goed sputummonster te verkrijgen, en als al sputum wordt verkregen vindt men vaak geen verwekker ²⁵ of wordt alleen orale flora gekweekt. Verder heeft de urinetest voor S. pneumoniae minder goede testkarakteristieken, waardoor deze geen standaard is in de bevestiging of uitsluiting van deze verwekker als veroorzaker van een pneumonie ²⁶. Hoewel de specificiteit van de test op zichzelf hoog is, kan deze test ook positief zijn bij dragerschap en exacerbaties van COPD ²⁷. De belangrijkste beperking van de test is echter de beperkte sensitiviteit ^28-40. De situatie waarin kwetsbare ouderen worden gezien leidt daarnaast tot logistieke problemen die de tijdige beschikbaarheid van de resultaten van PCR-onderzoek naar virale verwekkers beperken. En daarbij zal een patiënt met een pneumonie en een positieve PCR voor een virus, zoals influenza, in de regel toch een antibioticum voorgeschreven krijgen omdat een secundaire bacteriële infectie niet kan worden uitgesloten.

1.      Bont J, Hak E, Hoes AW, Schipper M, Schellevis FG, Verheij TJ. A prediction rule for elderly primary-care patients with lower respiratory tract infections. Eur Respir J. 2007;29(5):969-75.

2.      Chan Carusone SB, Walter SD, Brazil K, Loeb MB. Pneumonia and lower respiratory infections in nursing home residents: predictors of hospitalization and mortality. J Am Geriatr Soc. 2007;55(3):414-9.

3.      Hak E, Bont J, Hoes AW, Verheij TJ. Prognostic factors for serious morbidity and mortality from community-acquired lower respiratory tract infections among the elderly in primary care. Family practice. 2005;22(4):375-80.

4.      Mehr DR, Binder EF, Kruse RL, Zweig SC, Madsen RW, D'Agostino RB. Clinical findings associated with radiographic pneumonia in nursing home residents. J Fam Pract. 2001-a;50(11):931-7.

5.      Nouvenne A, Ticinesi A, Folesani G, Cerundolo N, Prati B, Morelli I, et al. The association of serum procalcitonin and high-sensitivity C-reactive protein with pneumonia in elderly multimorbid patients with respiratory symptoms: retrospective cohort study. BMC Geriatr. 2016;16:16.

6.      Porfyridis I, Georgiadis G, Vogazianos P, Mitis G, Georgiou A. C-reactive protein, procalcitonin, clinical pulmonary infection score, and pneumonia severity scores in nursing home acquired pneumonia. Respir Care. 2014;59(4):574-81.

7.      Kaye KS, Stalam M, Shershen WE, Kaye D. Utility of pulse oximetry in diagnosing pneumonia in nursing home residents. Am J Med Sci. 2002;324(5):237-42.

8.      Bont J, Hak E, Hoes AW, Macfarlane JT, Verheij TJ. Predicting death in elderly patients with community-acquired pneumonia: a prospective validation study reevaluating the CRB-65 severity assessment tool. Archives of internal medicine. 2008;168(13):1465-8.

9.      Mehr DR, Binder EF, Kruse RL, Zweig SC, Madsen R, Popejoy L, et al. Predicting mortality in nursing home residents with lower respiratory tract infection: The Missouri LRI Study. JAMA. 2001-b;286(19):2427-36.

10.   Naughton BJ, Mylotte JM, Tayara A. Outcome of nursing home-acquired pneumonia: derivation and application of a practical model to predict 30 day mortality. J Am Geriatr Soc. 2000;48(10):1292-9.

11.   Rauh SP, Heymans MW, Mehr DR, Kruse RL, Lane P, Kowall NW, et al. Predicting mortality in patients treated differently: updating and external validation of a prediction model for nursing home residents with dementia and lower respiratory infections. BMJ open. 2016;6(8):e011380.

12.   van der Steen JT, Ooms ME, van der Wal G, Ribbe MW. Withholding or starting antibiotic treatment in patients with dementia and pneumonia: prediction of mortality with physicians' judgment of illness severity and with specific prognostic models. Med Decis Making. 2005;25(2):210-21.

13.   van der Steen JT, Mehr DR, Kruse RL, Sherman AK, Madsen RW, D'Agostino RB, et al. Predictors of mortality for lower respiratory infections in nursing home residents with dementia were validated transnationally. J Clin Epidemiol. 2006;59(9):970-9.

14.   Millett ER, De Stavola BL, Quint JK, Smeeth L, Thomas SL. Risk factors for hospital admission in the 28 days following a community-acquired pneumonia diagnosis in older adults, and their contribution to increasing hospitalisation rates over time: a cohort study. BMJ open. 2015;5(12):e008737.

15.   Seppa Y, Bloigu A, Honkanen PO, Miettinen L, Syrjala H. Severity assessment of lower respiratory tract infection in elderly patients in primary care. Archives of internal medicine. 2001;161(22):2709-13.

16.   van Buul LW, Veenhuizen RB, Achterberg WP, Schellevis FG, Essink RT, de Greeff SC, et al. Antibiotic prescribing in Dutch nursing homes: how appropriate is it? Journal of the American Medical Directors Association. 2015;16(3):229-37.

17.   Hollaar V, van der Maarel-Wierink C, van der Putten GJ, van der Sanden W, de Swart B, de Baat C. Defining characteristics and risk indicators for diagnosing nursing home-acquired pneumonia and aspiration pneumonia in nursing home residents, using the electronically-modified Delphi Method. BMC Geriatr. 2016;16:60.

18.   Loeb M, Bentley DW, Bradley S, Crossley K, Garibaldi R, Gantz N, et al. Development of minimum criteria for the initiation of antibiotics in residents of long-term-care facilities: results of a consensus conference. Infection control and hospital epidemiology. 2001;22(2):120-4.

19.   McGeer A, Campbell B, Emori TG, Hierholzer WJ, Jackson MM, Nicolle LE, et al. Definitions of infection for surveillance in long-term care facilities. American journal of infection control. 1991;19(1):1-7.

20.   Stone ND, Ashraf MS, Calder J, Crnich CJ, Crossley K, Drinka PJ, et al. Surveillance definitions of infections in long-term care facilities: revisiting the McGeer criteria. Infection control and hospital epidemiology. 2012;33(10):965-77.

21.   NHG. NHG-standaard Acuut Hoesten M78. 2011.

22.   NICE. Respiratory tract infections (self-limiting): prescribing antibiotics. 2008.

23.   NICE. Pneumonia in adults: diagnosis and management. 2014.

24.   Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Garau J, Huchon G, Ieven M, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections--full version. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2011;17 Suppl 6:E1-59.

25.   Lagerstrom F, Fredlund H, Holmberg H. Sputum specimens can be obtained from patients with community-acquired pneumonia in primary care. Scandinavian journal of primary health care. 2004;22(2):83-6.

26.   Wiersinga WJ, Bonten MJ, Boersma WG, Jonkers RE, Aleva RM, Kullberg BJ, et al. Management of community-acquired pneumonia in adults: 2016 guideline update from the Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) and Dutch Association of Chest Physicians (NVALT). The Netherlands journal of medicine. 2018;76(1):4-13.

27.   Andreo F, Ruiz-Manzano J, Prat C, Lores L, Blanco S, Malet A, et al. Utility of pneumococcal urinary antigen detection in diagnosing exacerbations in COPD patients. Respiratory medicine. 2010;104(3):397-403.

28.   Murdoch DR, Laing RT, Mills GD, Karalus NC, Town GI, Mirrett S, et al. Evaluation of a rapid immunochromatographic test for detection of Streptococcus pneumoniae antigen in urine samples from adults with community-acquired pneumonia. Journal of clinical microbiology. 2001;39(10):3495-8.

29.   Dominguez J, Gali N, Blanco S, Pedroso P, Prat C, Matas L, et al. Detection of Streptococcus pneumoniae antigen by a rapid immunochromatographic assay in urine samples. Chest. 2001;119(1):243-9.

30.   Gutierrez F, Masia M, Rodriguez JC, Ayelo A, Soldan B, Cebrian L, et al. Evaluation of the immunochromatographic Binax NOW assay for detection of Streptococcus pneumoniae urinary antigen in a prospective study of community-acquired pneumonia in Spain. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2003;36(3):286-92.

31.   Sorde R, Falco V, Lowak M, Domingo E, Ferrer A, Burgos J, et al. Current and potential usefulness of pneumococcal urinary antigen detection in hospitalized patients with community-acquired pneumonia to guide antimicrobial therapy. Archives of internal medicine. 2011;171(2):166-72.

32.   Honore S, Trillard M, Ould-Hocine Z, Lesprit P, Deforges L, Legrand P. [Contribution of urinary pneumococcal antigen detection combined with the research of legionella antigen for diagnosis of pneumonia in hospitalized patients]. Pathologie-biologie. 2004;52(8):429-33.

33.   Roson B, Fernandez-Sabe N, Carratala J, Verdaguer R, Dorca J, Manresa F, et al. Contribution of a urinary antigen assay (Binax NOW) to the early diagnosis of pneumococcal pneumonia. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2004;38(2):222-6.

34.   Marcos MA, Jimenez de Anta MT, de la Bellacasa JP, Gonzalez J, Martinez E, Garcia E, et al. Rapid urinary antigen test for diagnosis of pneumococcal community-acquired pneumonia in adults. Eur Respir J. 2003;21(2):209-14.

35.   Briones ML, Blanquer J, Ferrando D, Blasco ML, Gimeno C, Marin J. Assessment of analysis of urinary pneumococcal antigen by immunochromatography for etiologic diagnosis of community-acquired pneumonia in adults. Clinical and vaccine immunology : CVI. 2006;13(10):1092-7.

36.   Smith MD, Derrington P, Evans R, Creek M, Morris R, Dance DA, et al. Rapid diagnosis of bacteremic pneumococcal infections in adults by using the Binax NOW Streptococcus pneumoniae urinary antigen test: a prospective, controlled clinical evaluation. Journal of clinical microbiology. 2003;41(7):2810-3.

37.   Diederen BM, Peeters MF. Rapid diagnosis of pneumococcal pneumonia in adults using the Binax NOW Streptococcus pneumoniae urinary antigen test. International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases. 2007;11(3):284-5.

38.   Smith MD, Sheppard CL, Hogan A, Harrison TG, Dance DA, Derrington P, et al. Diagnosis of Streptococcus pneumoniae infections in adults with bacteremia and community-acquired pneumonia: clinical comparison of pneumococcal PCR and urinary antigen detection. Journal of clinical microbiology. 2009;47(4):1046-9.

39.   Selickman J, Paxos M, File TM, Jr., Seltzer R, Bonilla H. Performance measure of urinary antigen in patients with Streptococcus pneumoniae bacteremia. Diagnostic microbiology and infectious disease. 2010;67(2):129-33.

40.          Stralin K, Kaltoft MS, Konradsen HB, Olcen P, Holmberg H. Comparison of two urinary antigen tests for establishment of pneumococcal etiology of adult community-acquired pneumonia. Journal of clinical microbiology. 2004;42(8):3620-5.