Verantwoording en methode

Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-10-2018
Laatst geautoriseerd : 12-10-2018

Uiterlijk in 2023 bepaalt de werkgroep richtlijnontwikkeling van Verenso of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe kerngroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Verenso is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie
Initiatief: Verenso
Geautoriseerd door:

• Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)

• Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

• Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

• Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)

• Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)

Algemene gegevens
De ontwikkeling van de richtlijn Urineweginfecties bij kwetsbare ouderen werd ondersteund vanuit het bureau van Verenso. Het project is gefinancierd door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Juridische aspecten
De juridische betekenis van richtlijnen ligt in het verlenen van kwalitatief verantwoorde zorg. Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op evidence gebaseerde aanbevelingen. Een zorgverlener dient aan deze standaard te voldoen om verantwoorde zorg te verlenen. De aanbevelingen zijn hoofdzakelijk gebaseerd op een ‘gemiddelde patiënt’ en daardoor kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie afwijken van de richtlijn. Soms is afwijken van de richtlijn zelfs noodzakelijk als de situatie van de patiënt dat vereist. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken dient dit te worden beargumenteerd en te worden gedocumenteerd.

Inbreng patiëntenperspectief
Vertegenwoordigers van patiëntenvereniging Alzheimer Nederland, ouderenbond KBO-PCOB en Bekkenbodem4All en Patiëntenfederatie Nederland namen deel aan de klankbordgroep. Tevens wordt in samenwerking met deze vertegenwoordigers op de richtlijn gebaseerde patiënteninformatie ontwikkeld.

Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn, de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen en de factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Aanvullend op de richtlijn worden/zijn producten ontwikkeld om implementatie te bevorderen zoals  een klinische les en patiëntinformatie. Voor een succesvolle implementatie van de richtlijn is tevens een proefimplementatie uitgevoerd waarin de toepasbaarheid van de richtlijn in de praktijk is onderzocht evenals de bevorderende en belemmerende factoren die hieraan bijdragen. Op basis van de bevindingen is de richtlijn waar nodig aangepast. Tevens is een overzicht toegevoegd van de bevorderende en belemmerende implementatiefactoren met daarbij passende implementatiestrategieën (zie aanverwante producten).

Ten slotte zijn er gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie aanverwante producten).

Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Urineweginfecties bij kwetsbare ouderen is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan het beantwoorden van de uitgangsvragen. Om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op de vragen uit de praktijk heeft de kerngroep bij elke uitgangsvraag aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is en heeft zij de belangrijkste lacunes in kennis geprioriteerd. Een overzicht van aanbevelingen voor onderzoek staan weergegeven in het stuk kennislacunes bij de aanverwante producten.

Behandelalgoritme
Het Behandelalgoritme ‘Urineweginfectie bij kwetsbare ouderen’ is het resultaat van een Delphi-studie (Van Buul et al, 2018). Het algoritme is naar het Nederlands vertaald door dr. L.W. van Buul en drs. J.J.S. Rutten met hulp van een vertaalbureau. Hierbij is de ‘forward-backward’-methode toegepast. Ten behoeve van de lay-out zijn minimale veranderingen aangebracht, zonder afbreuk te doen aan de inhoud. Er is gekozen voor termen die aansluiten bij de Nederlandse klinische praktijk. De definitie van koorts in de Delphi-studie is gebaseerd op High et al (2008): (1) A single oral temperature >100°F(>37.8°C); or (2) repeated oral temperatures >99°F (>37.2°C) or rectal temperatures >99.5°F (>37.5°C); or (3) an increase in temperature of >2°F (>1.1°C) over the baseline temperature. Hieruit is het derde deel niet overgenomen, omdat een uitgangswaarde als hier bedoeld in de praktijk vrijwel nooit bekend is. Tevens is ervoor gekozen om niet een orale, maar een tympane waarde op te nemen, omdat orale temperatuurmetingen in Nederland weinig worden toegepast. De omzetting van een orale temperatuur naar een tympane temperatuur is gedaan zoals beschreven in Norman (2000). Toevoeging in het Nederlandse algoritme hierbij is dat er bij twijfel altijd rectaal gemeten wordt, gezien de beperkte betrouwbaarheid van een tympane meting.

Lay-out:

Termen aansluitend bij klinische praktijk:

Overig:

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire projectgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen met (een verdenking op) een urineweginfectie en vertegenwoordigers van de relevante patiëntenorganisaties. De projectgroep is opgedeeld in een werkgroep en een klankbordgroep.

De leden van de werkgroep zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname en werkten gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De kerngroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn en bestaat uit:

• prof. dr. C.M.P.M. Hertogh, hoogleraar ouderengeneeskunde & ethiek van de zorg en specialist ouderengeneeskunde, VU medisch centrum te Amsterdam, namens Verenso (voorzitter);

• drs. J. Haaijman, specialist ouderengeneeskunde, Stichting Zorgcentra Rivierenland te Tiel, namens Verenso;

• prof. dr. S.E. Geerlings, hoogleraar inwendige geneeskunde en internist-infectioloog, Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam, namens de Nederlandse Internisten Vereniging;

• drs. W. Rozemeijer, arts-microbioloog, Noordwest Ziekenhuisgroep te Alkmaar, namens de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie;

• drs. H.S. Visser-Posthumus, huisarts bij Huisartsenpraktijk Onderwater te Zevenhuizen, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap.

De leden van de klankbordgroep zijn gemandateerd voor deelname door de betreffende vereniging of organisatie:

• dr. E.P. van Haarst, uroloog bij OLVG-West te Amsterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

• dr. P. Steures, gynaecoloog bij Jeroen Bosch Ziekenhuis te 's-Hertogenbosch, namens de Nederlandse Vereniging voor Obsteterie & Gynaecologie (NVOG)

• dr. E.J.M. van Melick, klinisch geriater bij Reinier de Graaf te Delft, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

• dhr. P. van de Poel, Deskundige Infectiepreventie bij Zuyderland Medisch Centrum te Sittard-Geleen en HIP Hygiëneadvies & Infectiepreventie, namens de Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)

• dhr. H.J. (Henk-Jan) Mulder, Verpleegkundig specialist Urologie in Martini Ziekenhuis te Groningen, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), afdeling Urologie Verpleegkundigen

• dr. R. Lammers, Beleidsadviseur, Patiëntenfederatie Nederland te Utrecht

• mw. A. Willemse-van der Ploeg, lid algemeen bestuur, KBO-PCOB te Utrecht

• drs. J. Meerveld en drs. A. Bruijs, belangenbehartiging, Alzheimer Nederland te Amersfoort

• dhr. A. Malmberg, Stichting Bekkenbodempatiënten te Tiel

Met ondersteuning van:

• dr. M. Dolders, beleidsmedewerker Verenso te Utrecht (projectleider)

• H.L. Vreeken, MSc en epidemioloog, beleidsmedewerker Verenso te Utrecht (methodologische expertise en projectbegeleiding)

Belangenverklaringen
De projectgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. Een overzicht vindt u hieronder, de volledige belangenverklaringen zijn op te vragen bij Verenso.

Vergroot tabel

Deze richtlijn is opgesteld volgens de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling1 en ontwikkeld conform de eisen volgens de Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden van het Zorginstituut Nederland2 en het internationaal breed geaccepteerde AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II). Daarnaast werd tijdens de ontwikkeling van de richtlijn een Delphi-studie uitgevoerd3.

Delphi-studie
Het doel van de Delphi studie is op basis van de huidige evidence klinische consensus criteria te definiëren op grond waarvan besloten kan worden tot een afwachtend beleid, dan wel tot het (empirisch) voorschrijven van antibiotica. Het Delphi-onderzoek is door een team van (inter)nationale onderzoekers in opdracht van Verenso uitgevoerd door het Vumc3.

Knelpuntenanalyse
Voor de richtlijn is een raamwerk opgesteld met aandacht voor knelpunten. Dit raamwerk is uitgezet bij ActiZ, Inspectie Gezondheidheidszorg en Jeugd (IGJ), Nederlandse Zorgautoriteit (NZA), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en klankbordgroepleden infectieziekten van Verenso. Het raamwerk werd ter accordering voorgelegd aan de commissie richtlijnontwikkeling van Verenso. De geïnventariseerde knelpunten uit het raamwerk zijn vervolgens besproken in de werkgroep.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Aan de hand van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Aan de hand van uitgangsvragen werden wetenschappelijke vraagstellingen en bijhorende PICO’s en in- en exclusiecriteria geformuleerd. Op basis hiervan werd een zoekstrategie geformuleerd. Er werd naar studies gezocht in de volgende databases: PubMed, Embase en de Cochrane Library.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van bestaande methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten.

Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens samengenomen in een meta-analyse.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs is waar mogelijk bepaald volgens de GRADE-methode. Waar niet mogelijk werd een GRADE-like methode gebruikt.

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie4.

Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-(like)methodiek.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en deze worden meegewogen. Voorbeelden hiervan zijn de klinische expertise van de werkgroepleden, specifiek Nederlandse omstandigheden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, beschreven en gewogen onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en, waar van toepassing, een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Klankbordgroep
De conceptrichtlijn is beoordeeld door de klankbordgroep. Het commentaar is besproken in de werkgroep, zo nodig zijn aanpassingen gedaan.

Indicatorontwikkeling
Bij de richtlijn zijn kwaliteitsindicatoren ontwikkeld.

Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Deze kennislacunes zijn opgenomen in de aanverwante producten.

Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Proefimplementatie
Om implementatie van de richtlijn te bevorderen is een proefimplementatie uitgevoerd van de conceptrichtlijn. Het doel van de proefimplementatie was de conceptrichtlijn te toetsen op toepasbaarheid, bruikbaarheid en duidelijkheid en het inventariseren van belemmerende en bevorderende factoren ten behoeve van een implementatieplan. De proefimplementatie is uitgevoerd door vijf toetsgroepen die de methode van Onderlinge toetsing in 6 stappen hebben toegepast. Deze methode bestaat uit de volgende stappen: onderwerpkeuze, nulmeting, formuleren norm en verbeterdoel, verbeteren in de praktijk, toetsen. De zesde stap, het borgen, viel buiten de proefimplementatie. De proefimplementatie is geëvalueerd aan de hand van een nulmeting, logboek en evaluatievragenlijst. De resultaten van de proefimplementatie werden voornamelijk gebruikt voor het schrijven van het implementatieplan.

Ontwikkeling implementatieproducten
De richtlijn zal worden voorzien van een aantal implementatieproducten. Deze producten zijn ontwikkeld tijdens de commentaarfase in samenwerking met de werk- en klankbordgroepleden. Het betreft een implementatieplan, patiënteninformatiemateriaal, klinische les voor verpleegkundigen/verzorgenden en interne kwaliteitsindicatoren.

1.    van Everdingen JJE, Dreesens DHH, Burgers JS, Swinkels JA, van Barneveld TA, van der Weijden T. Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. 2e ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2014.

2.    Advies- en expertgroep (AQUA). Leidraad voor kwaliteitsstandaarden.: Zorginstituut Nederland; 2014, addenda 1 maart 2017 en 1 november 2017.

3.   Buul LW van, Vreeken, HL, Bradley SF, Crnich CJ, Drinka PJ, Geerlings SE, Jump RLP, Mody L, Mylotte JJ, Loeb M, Nace DA, Nicolle LE, Sloane PD, Stuart RL, Sundvall P, Ulleryd P, Veenhuizen RB, Hertogh CMPM. The development of a decision tool for the empiric treatment of suspected urinary tract infection in frail older adults: a Delphi consensus procedure. J Am Med Dir Assoc. 2018 Sep;19(9):757-764.

4.    Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, Oxman A (Eds.). Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach. 2013: https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.

5.    High KP, Bradley SF, Gravenstein S, et al. Clinical practice Guideline for the Evaluation of Fever and Infection in Older Adult Residents of Long-Term Care Facilities: 2008. Update by the infectious diseases Society of America. J Am Geriatr Soc 2009; 57:375-94.

6.    Norman DC. Fever in the Elderly. Clin Infect Dis 2000;31(1):148-51.