Triage voor revalidatie na een beroerte

De ontwikkeling van een leidraad voor meetinstrumenten

Pieteke van Weperen, Elske van den Akker, Aafke de Groot, Caroline van Heugten, Vincent Kwa, Gert Kwakkel, Monique Lindhout, Femke Nouwens, Esther Steultjens, Cora Treuren, Sven Schiemanck

Inleiding

Voor iedere patiënt na een beroerte moet in de acute fase de functionele prognose worden vastgesteld en een individueel zorgplan beschikbaar komen zodat in een multidisciplinair overleg een beslissing over het natraject kan worden genomen.¹ Besluitvorming over vervolgbehandeling van de patiënt na een beroerte hangt in de praktijk af van patiëntgerelateerde factoren (onder andere functionele prognose, premorbide functioneren en aan- of afwezigheid van sociale steun), zorggerelateerde factoren (onder andere ligduur, revalidatie-aanbod in de regio), maar ook van de karakteristieken van de zorgverlener die de triage verricht (naast expertise ook emotionele factoren, bijvoorbeeld medelijden).² Hierdoor zou het kunnen voorkomen dat de inhoud van de behandeling bij dezelfde functionele prognose verschilt per zorgaanbieder en -locatie. In het besluitvormingsproces voor triage dient de individuele functionele prognose van de patiënt de belangrijkste factor te zijn die de keuze voor de revalidatiebehandeling na de ziekenhuisopname bepaalt. Of de patiënt de intensiteit en het type behandeling binnen afzienbare tijd aan kan, is mede van invloed op de keuze voor het vervolgtraject. Termen als ‘trainbaarheid, leerbaarheid’ en ‘belastbaarheid’ worden gebruikt om aan te geven of de patiënt hiertoe in staat is. In de dagelijkse praktijk wordt ‘trainbaarheid’ wel verward met ‘leerbaarheid’ of mentale belastbaarheid. Die termen zijn echter slecht gedefinieerd en worden door zorgverleners verschillend geïnterpreteerd.³ Het zijn echter wel de factoren die de doorslag geven in de besluitvorming over de revalidatiebehandeling en waar die moet plaatsvinden.

Nationaal en internationaal ontbreken objectieve criteria en richtlijnen voor triage. Wel is bekend dat uitkomstmaten zoals de Functional Independance Measure (FIM) en de National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) voorspellend zijn voor de ontslagbestemming.⁴
In Nederland zijn twee instrumenten voorhanden: de Beslishulp Beroerte van de Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA)⁵ en het triage-instrument ‘Geriatrische revalidatie’ dat in 2013 werd ontwikkeld⁶ door de Vereniging voor specialisten ouderengeneeskunde (Verenso). In de praktijk blijkt dat de Beslishulp Beroerte niet overal geïmplementeerd is. Bovendien is gebleken dat er meetinstrumenten met betere psychometrische eigenschappen voorhanden zijn die afgenomen kunnen worden tijdens de acute fase.⁷ Het Verenso-instrument is gemaakt voor patiënten met verschillende diagnoses die geïndiceerd worden voor geriatrische revalidatiebehandelingen, maar bevat geen advies over het gebruik van meetinstrumenten. 

Een Leidraad voor meetinstrumenten kan richting geven aan de triage en de uiteindelijke beslissing ondersteunen. De functionele status van de patiënt kan zo goed mogelijk in kaart gebracht worden, zodat in het multidisciplinair overleg met zo volledig mogelijke informatie, de functionele prognose van de patiënt te bepaald kan worden. Op basis hiervan kan (in samenspraak met de patiënt en zijn naasten) de best passende individuele behandeling (inhoud en intensiteit) worden bepaald, en daarmee een advies worden gegeven waar die behandeling het best kan plaatsvinden (medisch specialistische revalidatie, geriatrische revalidatie of revalidatie in de eerste lijn).

Door naast een vaste, verplichte basisset ook aanvullende meetinstrumenten af te nemen, ontstaat bovendien de mogelijkheid van hertriage met dezelfde meetinstrumenten op een later tijdstip. Afhankelijk van het neurologisch beloop, kan indien nodig de functionele prognose worden bijgesteld. Deze leidraad geeft daarmee richting aan de best passende zorg voor de patiënt na de beroerte, op de juiste plek, en op het juiste moment.⁸

Doel Leidraad

De ‘Leidraad voor meetinstrumenten ter ondersteuning van de triage na beroerte’ heeft als doel om de besluitvorming voor vervolgbehandeling na ziekenhuisopname voor patiënten met een beroerte te ondersteunen.

Methode

Stuurgroep
Voor het ontwikkelen van een Leidraad werd een stuurgroep samengesteld met vertegenwoordigers van de VRA, de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NvN), Verenso, Nederlands Instituut voor Psychologie (NIP), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Ergotherapie Nederland (EN), Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF) en de patiëntenvereniging Hersenletsel.nl. De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) kon geen vertegenwoordiger voor de stuurgroep vinden, maar heeft de concept-Leidraad wel van haar commentaar voorzien.

Uitgangspunten
De stuurgroep hanteerde voor de Leidraad de definities zoals vermeld in de Richtlijn ‘Herseninfarct- en Hersenbloeding’: Een laesie van de hersenen die is ontstaan door focale ischemie (herseninfarct) of een intracerebrale bloeding.⁹ Onder een hersenbloeding werd daardoor geen subarachnoïdale, epidurale of subdurale bloeding verstaan.
Het herstel na een beroerte werd in een aantal fases ingedeeld: de (hyper)acute fase (0-7 dagen na ontstaan van herseninfarct of hersenbloeding; ziekenhuisfase), de vroeg-subacute fase (na 7 dagen-3 maanden; patiënten zijn in het ziekenhuis, revalidatie-instelling of thuis) en de laat-subacute fase (3-6 maanden: patiënten zijn thuis, in een revalidatie- of zorginstelling.¹⁰ De stuurgroep koos voor één triagemoment/meetmoment  in de (hyper)acute fase tijdens opname op de stroke unit en één ongeveer vier weken na ontstaan van het herseninfarct of de hersenbloeding. De eerste meting wordt uitgevoerd door zorgverleners in het ziekenhuis om de beslissing over de ontslagbestemming te onderbouwen. De tweede meting is vooral bedoeld voor patiënten die tijdens de ziekenhuisopname een verandering in de functionele status laten zien. Bij een groot deel van de patiënten zal de tweede meting plaatsvinden in de vervolginstelling waar zij klinisch of poliklinisch revalideren. Bij deze meting kan dan  worden bepaald of de uitslag van de triage moet worden herzien ingeval van het uitblijven van neurologisch en functioneel herstel (volgens schatting bij 10 tot 30% van de patiënten) of juist door een verlate start van een gunstig neurologisch en functioneel herstel (15-30%).^11-13

De International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) was het uitgangspunt voor de Leidraad om de neurologische, functionele en zelf-gerapporteerde gezondheidstoestand van de patiënt te classificeren en definiëren.¹⁴ De domeinen van de ICF zijn onderverdeeld in subcategorieën. De voor deze Leidraad relevante subcategorieën worden in kaart gebracht door (herhaald) lichamelijk onderzoek en afname van meetinstrumenten. Hierdoor wordt een zo compleet mogelijk beeld van de functionele status van de patiënt verkregen op beide tijdstippen. Begrippen als leerbaarheid, belastbaarheid en trainbaarheid van de patiënt zijn niet in de Leidraad opgenomen omdat hiervoor geen eenduidige definities beschikbaar zijn. Daarom is ervoor gekozen om onderliggende meetbare subcategorieën (zoals multimorbiditeit en cognitie) te hanteren. In tabel 1 wordt weergegeven welke subcategorieën per ICF-domein zijn opgenomen in de Leidraad. 

Tabel 1. Domeinen en hierin passende subcategorieën van de ICF

Delphionderzoek
De meetinstrumenten zoals geadviseerd in de ‘richtlijn Herseninfarct en Hersenbloeding’ werden als verplichte basisset voor elke patiënt na een beroerte opgenomen in de Leidraad. Daarnaast werd ten aanzien van aanvullende meetinstrumenten een gemodificeerd Delphionderzoek uitgevoerd. Er werden twee online commentaarrondes georganiseerd, zodat respondenten hun mening konden herzien op basis van feedback gedurende het proces.¹⁵ Hierbij werd nagegaan in hoeverre er consensus was onder 25 zorgverleners van de zeven deelnemende beroepsgroepen (totaal 175 respondenten) over aanvullende meetinstrumenten. Deze meetinstrumenten werden door de leden van de stuurgroep geselecteerd uit de richtlijnen van hun eigen beroepsgroep of vanuit hun expertise aanbevolen. Voor de twee gemodificeerde Delphirondes werden stellingen geformuleerd over de toegevoegde waarde van de aanvullende meetinstrumenten bij het triageproces in de (hyper)acute fase en de vroege subacute fase.

Een voorbeeld van een formulering van de stelling is 'De EmNSA wordt afgenomen als verdiepende test voor de sensibiliteit'.¹⁶ De stellingen werden vervolgens online voorgelegd aan de respondenten. Respondenten werden geworven via de beroepsverenigingen en patiëntenvereniging Hersenletsel.nl. Bij elke stelling werd de zorgverlener gevraagd om aan te geven of hij/zij het ‘volledig mee eens, mee eens, oneens, volledig mee oneens’ was met de stelling of dat hij/zij geen expertise op dit gebied had. Na elke stelling was ruimte voor opmerkingen. Bij de eerste Delphironde werd gevraagd naar enkele demografische en werk-gerelateerde gegevens van de respondenten (geslacht, werkplek en aantal jaren ervaring in de zorg voor patiënten na beroerte). Stellingen werden aangenomen als tenminste 75% van het totale aantal respondenten en 75% van de respondenten van de beroepsgroepen met expertise op het gebied van het betreffende meetinstrument ‘volledig mee eens’ of ‘mee eens’ scoorden. Er werden een tweetal herinneringen verstuurd als een respondent de vragenlijst onverhoopt niet had afgerond.

Tussen de eerste en tweede Delphironde werden patiënten gevraagd om de onderwerpen, die door hen gemist werden in het overzicht met meetinstrumenten, aan te geven. Stellingen over deze onderwerpen werden toegevoegd aan de tweede Delphironde. Alle stellingen die in de eerste ronde niet werden aangenomen, kwamen terug in de tweede Delphironde, zo nodig door de stuurgroep inhoudelijk verduidelijkt op basis van de opmerkingen van respondenten uit de eerste ronde.

In de tweede Delphironde werden de deelnemers aangeschreven die de eerste Delphironde voltooid hadden.  Zij kregen hierbij terugkoppeling over de resultaten van de eerste Delphironde: men kreeg inzicht in de antwoorden van alle deelnemers, van de deelnemers van hun eigen beroepsgroep, hun eigen antwoord en een samenvatting van de opmerkingen van alle respondenten. Ook werden voor de tweede Delphironde aan de hand van opmerkingen van de respondenten uit de eerste Delphironde nieuwe stellingen toegevoegd, bijvoorbeeld als een alternatief meetinstrument meerdere malen voorkwam en er consensus in de stuurgroep was om dat meetinstrument aan de vragenlijst toe te voegen. Op basis van dezelfde criteria als in de eerste ronde werden ook in de tweede Delphironde, stellingen aangenomen. 

De aangenomen stellingen voortkomend uit de eerste en tweede Delphironde vormden samen met de meetinstrumenten uit de multidisciplinaire richtlijn, de concept-leidraad. Deze werd vervolgens ter goedkeuring voorgelegd aan de deelnemende beroepsverenigingen en patiëntenvereniging. 

Resultaten

Delphirondes
Eerste Delphironde
De vragenlijsten in de eerste Delphironde zijn ingevuld door 177 respondenten, twee meer dan nodig. De reden hiervan is, dat in eerste instantie van de groep van revalidatieartsen twee respondenten te weinig reageerden en er daarom twee extra respondenten binnen die beroepsgroep werden aangeschreven. Uiteindelijk reageerden de twee eerst aangeschrevenen toch waardoor in totaal 27 revalidatieartsen hun mening hebben gegeven in plaats van de vooraf gestelde 25. De antwoorden van de groep revalidatieartsen in de totaalscore zijn hiervoor gecorrigeerd met een factor 25/27. Tabel 2 geeft een overzicht van de achtergrondkenmerken van de respondenten die aan de eerste Delphironde hebben deelgenomen.

Tabel 2. Demografische en werkgerelateerde gegevens van respondenten 

In de eerste Delphironde werden 53 stellingen ingebracht, hiervan werden 19 stellingen aangenomen en 34 verworpen. Naar aanleiding van opmerkingen van zeven patiënten werden twee vragenlijsten over de voedingstoestand van de patiënt toegevoegd aan de tweede Delphironde.

Tweede Delphironde
Aan de hand van de tekstvakken bij de vragen van de eerste ronde werd een aantal meetinstrumenten toegevoegd aan de tweede ronde. Specialisten ouderengeneeskunde adviseerden de Geriatric Depression Scale (GDS)^₁₇ op te nemen voor screening op angst en depressie bij de patiënt de acute fase na beroerte, omdat deze in de geriatrische revalidatie gebruikt wordt in plaats van de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).¹⁸ Revalidatieartsen adviseerden de  Perceived Resistance to Passive Movement (PRPM)¹⁹ in plaats van de Modified Ashworth Scale (MAS)20 te gebruiken voor het vaststellen van tonusverhoging/spasticiteit. De Canadian Occupational Performance Measure (COPM)²¹ werd door ergotherapeuten voorgesteld als meetinstrument voor ‘mate van participatie’. Ook werd de ‘Netwerkanalyse’ voor het in kaart brengen van ‘sociale steun’ toegevoegd op basis van suggesties uit de eerste ronde.²² 

Van de 177 respondenten uit de eerste ronde gaven 140 opnieuw hun mening over de stellingen. Er werden maximaal drie herinneringen verstuurd om de vragenlijsten volledig te laten invullen. Het responspercentage in de tweede ronde bedroeg 79%.

In de tweede Delphironde werden 41 stellingen ingebracht, hiervan werden 7 stellingen aangenomen en 34 verworpen. Zie figuur 1 met de aangenomen stellingen van meting 1 en 2.

Figuur 1. Flowchart Delphirondes

Tabel 3 (download PDF)  geeft een overzicht van de aangenomen en afgewezen stellingen in de Delphirondes.

Concept Leidraad
Na verwerking van het commentaar van de beroepsverenigingen werd de definitieve versie geaccordeerd door alle verenigingen. 

Bij accordering werd, mede op advies van het NIP en gezien het feit dat angst en depressie na een beroerte veel voorkomen in alle leeftijdsgroepen,²³ ook voor patiënten jonger dan 70 jaar een meetinstrument voor angst en depressie, de HADS, opgenomen in de Leidraad, naast de GDS voor patiënten van 70 jaar en ouder. De HADS werd per abuis in stemming gebracht in de Delphirondes terwijl deze in de Richtlijn ‘herseninfarct en hersenbloeding wordt geadviseerd en daarom als verplichte meetinstrumenten in de Leidraad had moeten worden opgenomen.

Het volledige document is hier te vinden. Op de website van de VRA kunt u ook de bijlagen downloaden.

Discussie

Dit project had als doel een ‘Leidraad voor meetinstrumenten ter ondersteuning van de triage voor revalidatie na beroerte’ op te stellen om de besluitvorming over vervolgbehandeling na ziekenhuisopname voor patiënten met een beroerte te ondersteunen. Daarmee wordt de multidisciplinaire bespreking inhoudelijk gevoed, zodat een eenduidig advies voor een passende revalidatiebehandeling gegeven kan worden.

In de praktijk blijkt dat meetinstrumenten die in de multidisciplinaire richtlijn ‘Herseninfarct en hersenbloeding’ worden aangeraden, zoals de Montreal Cognitive Assessment (MoCA) niet altijd worden afgenomen.^24-25 De leidraad adviseert (net als de richtlijn herseninfarct- en hersenbloeding) om deze meetinstrumenten wel standaard af te nemen.²⁶ Doordat gebruik is gemaakt van de expertise van een brede afvaardiging van de beroepsgroepen en de patiëntenvereniging, en door gebruik van de Delphimethode leidt dit naar verwachting tot een breder draagvlak en een geslaagde implementatie van de richtlijn.

Deze Leidraad is bedoeld is voor de acute en subacute fase. De stuurgroep is van mening dat ook in de chronische fase een assessment afgenomen dient te worden op ‘onzichtbare gevolgen’ na beroerte, conform de multidisciplinaire richtlijn Herseninfarct- en Hersenbloeding.⁹ Dit valt echter buiten de scope van deze Leidraad.

Door de gehanteerde methode kan het gebeuren dat vooral overeenstemming is bereikt over meetinstrumenten die momenteel actief  gebruikt worden door de respondenten. Mogelijk heeft daarom de Modified Asworth Scale (MAS) de voorkeur gekregen boven de ‘Perceived Resistance to Passive Motion’ (PRPM) die in de richtlijn Cerebrale en/of spinale spasticiteit wordt aanbevolen.

Ondanks dat twee revalidatieartsen te veel deelnamen aan de eerste Delphironde, heeft het de resultaten niet beïnvloed omdat hiervoor gecorrigeerd is met een factor 25/27.

De stuurgroep realiseert zich dat de Leidraad veel meetinstrumenten bevat en dat daarmee een volledige triage tijdrovend en belastend kan zijn voor patiënt en behandelteam. Dit zou haar implementatie kunnen belemmeren. De  meetinstrumenten worden echter in een tijdsbestek van meerdere dagen afgenomen door verschillende disciplines, waardoor de tijdsbelasting in de praktijk meevalt. Ook wordt geadviseerd om de basisset af te nemen en alleen bij afwijkingen een aanvullende test te doen. In de praktijk wordt daarom bij de patiënt met weinig beperkingen slechts een beperkt aantal testen afgenomen. Bij ernstig aangedane patiënten kan een deel van de testen vanzelfsprekend niet worden afgenomen.

Niet van alle testen in de leidraad is de predictieve validiteit bekend. De bepaling van de functionele prognose kan in de toekomst verder verbeteren door gebruik te maken van meer testen waarvan de predictieve validiteit op voorhand bekend is. De stuurgroep adviseert  tevens scholing te organiseren op het gebied van neurorevalidatie aan zorgverleners die bij deze patiëntengroep betrokken zijn, om het triageproces verder te verbeteren.²⁷ Het triagebesluit dient in samenspraak tussen zorgverlener en patiënt en/of zijn vertegenwoordiger  genomen te worden. Een hulpmiddel hierbij kan de door Santeon ontwikkelde CVA-keuzehulp zijn.²⁸

De Leidraad is opgesteld met financiering vanuit het fonds van Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). 

Auteurs

• Pieteke W. van Weperen, MSc, fysiotherapeut, projectleider, LUMC te Leiden
• Dr. M. Elske van den Akker – van Marle, methodoloog, afdeling Biomedical Datasciences, LUMC te Leiden
• Drs. Aafke J. de Groot, specialist ouderengeneeskunde, Amsterdam UMC te Amsterdam
• Prof. dr. Caroline M. van Heugten, hoogleraar klinische neuropsychologie, Maastricht University te Maastricht
• Dr. Vincent I.H. Kwa, neuroloog OLVG te Amsterdam
• Prof. dr. Gert Kwakkel, hoogleraar neurorevalidatie, Amsterdam UMC te Amsterdam
• Monique Lindhout, directeur Patiëntenvereniging Hersenletsel.nl
• Dr. Femke Nouwens, logopedist Rijndam Revalidatie/Erasmus MC te Rotterdam.
• Dr. Esther M.J. Steultjens, associate lector neurorevalidatie, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen te Nijmegen
• Cora Treuren – van Utrecht, ergotherapeut, beleidsmedewerker EN te Utrecht
• Dr. Sven K. Schiemanck, revalidatiearts, LUMC te Leiden