Meer bloedingen bij kwetsbare ouderen bij overstap van vitamine K-antagonist naar DOAC

 Caroline Damhuis, Gail Siauw

Kwetsbare ouderen met atriumfibrilleren bloeden meer bij het overstappen van een vitamine K-antagonist (VKA) naar direct werkende orale anticoagulantia (DOAC) dan wanneer een VKA doorgegeven wordt. Het aantal trombo-embolische events neemt niet af wanneer er een DOAC gestart wordt. Dat concluderen Utrechtse onderzoekers naar aanleiding van een gerandomiseerde studie waarbij kwetsbare ouderen van 75 jaar en ouder gedurende een jaar gevolgd werden (Circulation; 2023 Aug 27). 

De onderzoekers includeerden 1.323 patiënten met atriumfibrilleren tussen januari 2018 en juni 2022, waarvan 662 patiënten werden overgezet van een VKA naar een DOAC (indexgroep). De keuze voor een specifieke DOAC werd aan de behandelend arts gelaten. De overige 661 patiënten bleven een VKA gebruiken (controlegroep). De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 83 jaar, de mediane score op de Groningen Frailty Index (GFI) was 4 en een kleine meerderheid was man (58.6% in de indexgroep, 63.8% in de controlegroep). De primaire uitkomstmaat was het optreden van grote of klinisch-relevante kleinere bloedingen gedurende een jaar follow-up.

De hypothese van de onderzoekers was dat er in de indexgroep (overstap naar DOAC) minder bloedingen zouden optreden. Nadat er 163 bloedingen waren opgetreden, waarvan 101 bloedingen in de indexgroep, werd de studie echter voortijdig gestaakt. Er bleek sprake van een 69% hoger relatief risico op het krijgen van een bloeding bij een overstap naar een DOAC (hazardratio: 1.69; 95%-BI: 1.23-2.32; p<0.01). Bloedingen die met name meer gemeld werden in de indexgroep waren bloedingen van de huid, gastro-intestinale en urogenitale bloedingen.

De auteurs geven aan dat op basis van de studieresultaten kwetsbare ouderen met AF beter niet kunnen overstappen van een vitamine K-antagonist naar een direct werkend oraal anticoagulans als hier geen duidelijke indicatie voor is.  De vraag welke DOAC bij kwetsbare ouderen de voorkeur heeft kan aan de hand van deze studie niet beantwoord worden, aldus de onderzoekers.

Bovenstaande conclusie van de Utrechtse onderzoekers lijkt tegenover de resultaten te staan van een recent gepubliceerde Critical Appraisal of a Topic (CAT)¹ in dit tijdschrift. In deze CAT wordt een systematic review en meta-analyse van Santing et al.² besproken. Hierin wordt beschreven dat ouderen die DOACs gebruiken mogelijk een lager risico hebben op traumatische intracerebrale bloedingen en neurochirurgisch ingrijpen na mild traumatisch hersenletsel. Dit komt overeen met de bevindingen vanuit de  Utrechtse studie waarin geen verschil werd gevonden in het optreden van intracraniële bloedingen bij gebruik van een VKA (7/662, 1,1%) en een DOAC (6/661, 0,9%). Intracraniele bloedingen waren echter niet de primaire uitkomst van deze studie, waardoor het niet goed mogelijk is conclusies te verbinden aan deze bevinding. Daarnaast staan in de CAT de bloedingscomplicaties na specifiek een hoofdtrauma centraal.  

In de Utrechtse studie gebruikte de meerderheid van de patienten (58.8%) rivaroxaban en dabigatran. Van deze middelen was al bekend dat het een lager risico geeft op intracraniële bloedingen, er is echter een groter risico is op gastro-intestinale bloedingen bij ouderen. De auteurs geven in hun discussie dan ook aan dat dit mogelijk de resultaten van hun onderzoek heeft beïnvloed. Een tweede limitatie van deze studie is de gecombineerde uitkomstmaat major (majeure) bloedingen en klinisch relevante niet-majeure bloedingen. Het gevonden verhoogde risico op een bloeding bij een switch naar een DOAC wordt met name veroorzaakt door het grote aantal klinisch relevante niet-majeure bloedingen. Wanneer slechts wordt gekeken naar de majeure bloedingen, is er geen significant verschil tussen beide groepen.

Concluderend, in de overweging om wel of niet over te stappen van een vitamine K-antagonist naar een direct werkend oraal anticoagulantie is het belangrijk meerdere zaken mee te nemen: onder andere het risico op gastro-intestinale en intracraniele bloedingen dat per middel verschilt, en daarnaast ook de specifieke risico’s passend bij de verschillende DOACs.

Auteurs

• C.S.B. (Caroline) Damhuis, aios ouderengeneeskunde, SOOL
• G.M.L.J.T. (Gail) Siauw, aios ouderengeneeskunde, SOOL