Analyse tuchtrecht binnen de ouderengeneeskunde

Trends van klachten en achtergronden van gegronde klachten

Paulien Maat

Een tuchtzaak is voor elke specialist ouderengeneeskunde, elke arts, een onaangenaam vooruitzicht. Gedurende de lange, soms als slepend ervaren procedure heeft de arts te kampen met schuldgevoelens, moet hij omgaan met boze patiënten, of staat zijn reputatie bij werkgever en ketenpartners op het spel. Komen er de laatste jaren meer tuchtklachten tegen specialisten ouderengeneeskunde? Hoe ‘doen we het’ in vergelijking met andere specialismen? Welke problemen wegen de tuchtcolleges zwaar genoeg voor een maatregel? En wat kunnen we als beroepsgroep van deze uitspraken leren? Dit onderzoek beschrijft de trends in tuchtklachten tegen specialisten ouderengeneeskunde.

Inleiding

Het tuchtrecht is bedoeld om de kwaliteit van zorg te bewaken en bevorderen. Men moet het daarom als bron van leerpunten zien. Als een tuchtcollege een uitspraak relevant acht voor onze beroepsgroep, wordt die ter publicatie aangeboden aan vaktijdschriften zoals het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde (TvO) en het Medisch Contact.

In juni 2018 riepen twee artsen in Medisch Contact op om uitspraken binnen de vakgebieden structureel te verzamelen en analyseren, om algemene leerpunten te formuleren. In 2015 publiceerde het TvO een eerste analyse naar het tuchtrecht binnen de ouderengeneeskunde.^1-3

Het aantal klachten en tuchtklachten tegen artsen neemt geleidelijk toe.^4-5 Uit literatuur blijkt dat mondigere patiënten en meer voorlichting over het klachtrecht aan burgers resulteren in meer klachten.⁶ Tegelijk kunnen transparanter en toegankelijker klachtprocedures van instellingen voor minder officiële tuchtklachten zorgen. De klachten die wel bij de tuchtcolleges eindigen, zijn daarom vaker dan voorheen terecht.^4,6

Dit onderzoek beschrijft of er daadwerkelijk meer klachten per jaar komen, hoe dat zich verhoudt tot andere artsengroepen, en welk soort klachten tot een gegrondverklaring leidden. Tot slot zijn er op basis van de gegronde klachten enkele aanbevelingen voor de praktijk geformuleerd.

Methode

Trends van klachten per jaar
Voor het beschrijven van de trends zijn gezamenlijke jaarcijfers van de tuchtcolleges van 2011 tot en met 2017 gebruikt.⁷ In elk jaarverslag wordt een tabel gepubliceerd met het totaal aantal tuchtklachten per beroepsgroep. Dit is inclusief niet-ontvankelijke klachten.

Sinds 2010 publiceren de tuchtcolleges alle uitspraken van ontvankelijke klachten online.¹⁰ De eerste uitspraak tegen een specialist ouderengeneeskunde werd in 2011 gepubliceerd. In dit onderzoek zijn alle uitspraken tegen specialisten ouderengeneeskunde geanalyseerd die sindsdien tot oktober 2018 gepubliceerd zijn. De uitspraken zijn verzameld door op de online database te zoeken met de zoektermen ‘ouderengeneeskunde’, ‘verpleeghuis’, ‘verpleeghuisarts’. Vervolgens werden de gevonden verslagen door één persoon (de auteur) doorgelezen en werd geregistreerd wanneer de uitspraak was, of deze gegrond verklaard werd en wat de maatregel was. Van uitspraken die na hoger beroep bij het Centraal Tuchtcollege waren aangepast, werd alleen het laatste oordeel meegenomen.

Vergelijking met andere artsengroepen
Om het aantal afgehandelde klachten te vergelijken tussen beroepsgroepen van verschillende grootte kan de klachtendichtheid gebruikt worden. Deze wordt uitgedrukt in aantal klachten per 100 specialisten per jaar. Dat werd in dit onderzoek berekend op basis van het totaal aantal tuchtklachten per jaar (zoals gepubliceerd in de jaarcijfers, dus inclusief niet-ontvankelijke klachten, en alle klachtonderdelen samen tellen als één klacht) per honderd geregistreerde specialisten ouderengeneeskunde in dat jaar.^8,9

Type klachten dat gegrond verklaard werd
Er werd een documentanalyse gedaan naar welk type klachten en klachtonderdelen gegrond verklaard werden. Er is gekozen om alleen de gegrond verklaarde klachten in deze analyse mee te nemen. Ten eerste om de data-analyse binnen de gegeven tijd te kunnen afronden. Ten tweede omdat de klachten die volgens de tuchtcolleges gegrond zijn, waarschijnlijk de meest prangende verbeterpunten aan het licht brengen.

Voor het indelen van de klachttypen werden deels categorieën aangehouden die de tuchtcolleges ook gebruiken, zie tabel 1.⁷ In grafiek 2 staan deze categorieën aangegeven met een asterisk. Om te voorkómen dat sommige (mogelijk) belangrijke leerpunten onder een grotere noemer zouden wegvallen, werden deze apart gecategoriseerd. Dit is gedaan volgens een indeling die volgens de onderzoeker passend leek. Deze categorieën staan in grafiek 2 zonder asterisk.

Resultaten

Trends van klachten per jaar
In grafiek 1 staat het aantal afgehandelde klachten tegen specialisten ouderengeneeskunde per jaar. Dit omvat dus ook de niet-ontvankelijke klachten (zie het kader ‘tuchtrechtprocedure’). In totaal zijn in de gehele periode 124 klachten ingediend, waarvan er 28 (deels) gegrond zijn verklaard. Vier specialisten ouderengeneeskunde kregen een berisping opgelegd, 23 kregen een waarschuwing en één keer volgde er geen maatregel.

De colleges legden dus verreweg het vaakst een waarschuwing op. Dit is vergelijkbaar met eerder onderzoek en onderstreept het doel om kwaliteit van zorg te verbeteren: de waarschuwing betekent dat het de volgende keer anders moet.^4,6
In 2017 volgde op een gegronde klacht geen maatregel, omdat een nieuwe norm gehanteerd was, die nog niet eerder bij beoordeling gebruikt was. De specialist ouderengeneeskunde was volgens het college tekort geschoten in haar regie-voerende rol omdat zij de communicatie met wettelijk vertegenwoordiger grotendeels via de verpleging liet verlopen.¹¹

^{Grafiek 1}

Vergelijking met andere artsengroepen
Het percentage klachten tegen specialisten ouderengeneeskunde steeg in de periode 2011-2017 van 1,3% naar 1,6% van alle klachten tegen artsen per jaar. Tussen 2011 en 2017 is de klachtendichtheid gestegen van 0,5 naar 1,3 klachten per 100 specialisten ouderengeneeskunde per jaar. Er lijkt een stijging te zijn, maar vanwege de kleine aantallen is het niet zinvol om dit met een statistische test verder in beeld te brengen.

Type klachten dat gegrond verklaard werd
In grafiek 2 staan de klachttypen die zes keer of vaker gegrond verklaard werden. Vanwege de kleine aantallen is het niet bijdragend de categorieën uit te splitsen per jaar en is ook niet te zeggen of er een stijging is van een bepaald klachttype.

^{Grafiek 2}

Alle gegronde klachtonderdelen zijn afzonderlijk gecategoriseerd en meegenomen in de analyse. Daarom is de totale score in deze categorieën samen hoger dan het totaal aantal gegronde klachten in grafiek 1.

Hieronder volgen de zeven typen klachten die binnen dit onderzoek zes keer of vaker voorkwamen onder de gegrond verklaarde klachten, geïllustreerd aan de hand van drie casus. Daarna volgen enkele overige opvallende klachttypen.

Niet of te laat verwijzen
Dit is vaak onderdeel van een cascade waarin de arts bijvoorbeeld niet naar tevredenheid communiceerde, een belangrijke diagnose miste én te laat instuurde, zoals in casus 1.
Vaak bestaat bij deze klachten onduidelijkheid over instuurbeleid dat niet, of op verschillende manieren is genoteerd, zoals bij casus 3.^15,16 Opvallend genoeg zijn er geen klachten gevonden over wél insturen van een patiënt.

Onvoldoende informatie
Klachten in deze categorie gaan bijvoorbeeld over het uitwisselen van informatie via verpleegkundigen. Dat speelde ook in casus 1. Ook kwam voor dat communicatie te veel via de a(n)ios ging of dat te veel verantwoordelijkheid bij familie zelf lag om de arts aan te spreken.^17,18 De colleges stellen dat de specialist ouderengeneeskunde, in zijn rol van regievoerder, regelmatig zelf actief contact op moet nemen.¹⁹
Naast een opstapeling van andere problemen, ontstond in casus 2 een communicatie probleem: de familie voelde zich onvoldoende geïnformeerd over de veranderde ontslagbestemming.
Ook wanneer een klager dit niet als apart klachtonderdeel opvoerde, had een onbevredigende informatieuitwisseling vaak duidelijk invloed op de beleving van de situatie of op de behoefte het tuchtcollege te raadplegen. Niet zelden merkt het college zelf in haar conclusie op dat er beter gecommuniceerd had moeten worden. Ook blijkt het van belang om klagers te informeren over het proces van afhandeling van een klacht. Dit wordt ook beschreven in de Gedragscode Openheid Medische Incidenten (GOMA) van de KNMG.

Onzorgvuldige dossiervorming
Klachten in deze categorie komen regelmatig voort uit onduidelijke of verouderde beleidsafspraken, zoals in casus 3. Het college vindt het de verantwoordelijkheid van de arts om het beleid eenduidig te noteren.^17,20
Niet noteren wat onderzoeksbevindingen of overwegingen waren, geeft problemen, zoals in casus 2. Ook relevante punten uit overleg met een specialist in het ziekenhuis moet vermeld worden.^21-22 Elders benoemt het college expliciet de noodzaak van volledige verslaglegging in het geval van een waarneemsituatie.²²

Geen of onvoldoende zorg
De colleges gebruiken deze term vaak in relatie tot situaties waarin ‘te makkelijk’ is gedacht of gehandeld. Of wanneer de arts te snel een diagnose stelt zonder brede differentiaaldiagnose of zonder alle factoren van het verhaal mee te wegen.²¹ Ook klachten die samenhangen met vele vage klachten waarbij symptomen terzijde zijn gelegd, vallen hier onder, zoals het afwachtende beleid in casus 3.

Niet structureel vervolgen symptoom
Het gaat in deze categorie om het niet regelmatig controleren van een klacht of symptoom. In casus 1 gaat het bijvoorbeeld om verslechterende wonden. Onder deze categorie vallen bijvoorbeeld ook het onvoldoende instrueren tot vervolgen van vochtinname of bloeddruk door verpleging of controleren van glucose bij een zieke diabetespatiënt.^23-25

Niet of te laat komen
Deze klachtencategorie blijkt regelmatig samen te hangen met het afgaan op (telefonische) informatie van een verpleegkundige of verzorgende die klachten van de patiënt presenteert.²⁶
Enerzijds bevestigen de colleges dat de specialist ouderengeneeskunde moet kunnen afgaan op de verpleegkundige. Anderzijds dient de specialist ouderengeneeskunde wél zorgvuldig het probleem uit te vragen om de informatie goed te kunnen wegen. Zo kan bijvoorbeeld blijken dat de verpleegkundige de patiënt zelf niet gezien heeft, wat uiteraard triage kan beïnvloeden.²⁷

Medicatie zonder indicatie of evaluatie
Deze klachtcategorie omvat grotendeels het afwijken van richtlijnen en voorschrijven zonder goede indicatie, zoals bij de diazepam in casus 2.
Ook het niet tijdig evalueren van medicatie is voor het college vaak reden voor een opmerking. Soms zitten er zelfs maanden tussen een eerste voornemen om medicatie te saneren, daarop volgend overleg met een specialist (bijvoorbeeld een psychiater bij psychofarmaca) en het doorvoeren van de wijziging.²³
Fouten die binnen het controlesysteem van een afdeling of apotheek plaatsvinden, worden de arts niet aangerekend.^28,29

Opvallende klachttypen
Er waren drie situaties die niet opvallend veel voor kwamen, maar die toch noemenswaardig zijn.

Beoordeling wilsbekwaamheid
In deze uitspraak gaat het om een beoordeling van wilsbekwaamheid op verzoek van een familielid, terwijl een ander familielid reeds benoemd was als mentor. Deze uitspraak is in 2018 in het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde en Medisch Contact besproken. Zeker in geval van bekende familieproblemen moet de specialist ouderengeneeskunde zich vergewissen of er al een wettelijk vertegenwoordiger is. De rapportage is door het tuchtcollege getoetst aan de hand van de betreffende Modelrichtlijn. Het verslag bleek uiterst summier en het was onvoldoende inzichtelijk welke overwegingen aan de conclusie ten grondslag lagen.^30-32

De specialist ouderengeneeskunde als bestuurder
In deze casus is een specialist ouderengeneeskunde berispt die als bestuurder verbonden was aan een zorgorganisatie.³³ Het gaat hier om de tweede tuchtnorm. Deze is recent (april 2019) gewijzigd en beslaat sindsdien ‘handelen of nalaten in strijd met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt’, waaronder ook een zorgverlener in een bestuurspositie kan vallen.³⁴ Denk in deze context ook aan taken van de eerste geneeskundige of Wzd-functionaris. In de casus weegt het mee dat de specialist ouderengeneeskunde, ondanks de kennis die hij vanuit zijn rol als medicus heeft, zich niet verantwoordelijk heeft gevoeld voor het scheppen van randvoorwaarden om goede medische zorg te garanderen.

Taakherschikking
Tot slot is het belangrijk om het thema ‘taakherschikking’ apart te benoemen, gezien de toenemende werkdruk onder specialisten ouderengeneeskunde en daarmee het groeiende belang van goede taakherschikking. De klacht is vaak gericht aan de specialist ouderengeneeskunde, ook bij taakherschikking naar bijvoorbeeld een verpleegkundig specialist of aios.^{11,12,18,24,27,35} Hierin formuleren de colleges de norm dat de specialist ouderengeneeskunde als regievoerder op dient te treden. Zo houdt de specialist ouderengeneeskunde de verantwoordelijkheid tot een proactieve houding en direct contact met patiënt of systeem, zeker in complexe situaties.

Er was slechts één casus met óók een klacht tegen een verpleegkundig specialist.³⁶ Na stoppen van ferrosulfaat zou de verpleegkundig specialist het hemoglobinegehalte vervolgen. Zij liet dat na en kreeg daarvoor een waarschuwing. De klacht tegen de specialist ouderengeneeskunde is ongegrond verklaard, mede doordat de afspraken over verantwoordelijkheden duidelijk genoeg waren vastgelegd.

Beschouwing

Trends van klachten per jaar
De aantallen zijn te klein om een stijging goed aan te kunnen tonen. Ook is het aantal klachten per jaar niet geheel betrouwbaar te interpreteren, omdat de zogenaamde doorlooptijd (van indienen tot afhandelen) bij alle tuchtcolleges sterk verminderd is, van gemiddeld 268 dagen in 2014 naar 195 dagen in 2017.³⁷ Eerder schoof de registratie van afgehandelde klachten vaker op naar het volgende jaar, zo kan het lijken dat er in latere jaren meer klachten waren.

Er lijkt toch een stijgende trend te bestaan. Het werkveld van de specialist ouderengeneeskunde wordt complexer en breder, deze toename van werkdruk, verhoogt misschien het risico op klachten. Het opvallendste afwijkende meetpunt is de uitschieter van 27 klachten in 2012 (waarvan slechts twee gegrond). Dit is mogelijk als volgt te verklaren: de jaarcijfers van de tuchtcolleges bevatten alle afgehandelde (dus ook niet-ontvankelijke) klachten. De tuchtcolleges publiceren echter alleen de uitspraken over ontvankelijke klachten. In 2012 zijn zeven uitspraken gepubliceerd¹⁰, dus waren er 20 niet-ontvankelijke klachten. Van de 27 klachten waren er 16 in regio Amsterdam,1 dus veel van de niet-ontvankelijke klachten waren mogelijk zelfs rondom één casus.

Het percentage gegronde klachten kan iets vertellen over de achtergrond van de stijging van klachten. Zo kan een stijging van klachten zonder evenredige stijging van gegronde klachten, uitwijzen dat men gemakkelijker klaagt. Andersom kan een sterkere stijging van gegronde klachten erop wijzen dat men vaker terecht klaagt. In dit onderzoek blijkt dat de gegronde klachten meestijgen met het totaal aantal klachten. Of de verhouding duidelijk verandert, is vanwege de kleine aantallen niet te zeggen. Het percentage gegronde klachten lijkt niet hoger dan het gemiddeld percentage gegronde klachten tegen alle artsen (36-37% in periode 1983-2002).⁴

Vergelijking met andere artsengroepen
In de periode 1983-1992 was de klachtendichtheid in de gehele artsengroep 1,2 klachten per 100 artsen, dit steeg in de periode 1993-2002 naar 1,5 klachten. Bij huisartsen steeg de klachtendichtheid zelfs van 2,4 naar 3,2 klachten per 100 artsen.⁴

In periode 2007-2009 was de klachtendichtheid onder specialisten ouderengeneeskunde gemiddeld 1 per 100 specialisten.² In dit onderzoek stijgt de klachtdichtheid onder specialisten ouderengeneeskunde tussen 2011 en 2017 van 0,5 naar 1,3 klachten per 100 artsen. De stijging van het aantal klachten tegen specialisten ouderengeneeskunde lijkt daarin een trend te volgen die bij alle artsen te zien is.

Het aantal specialisten ouderengeneeskunde neemt toe, maar ook het aantal parttime werkende artsen neemt toe. De dichtheid zou dus beter omschreven kunnen worden als het aantal klachten per FTE. Helaas bleken deze gegevens niet goed te achterhalen.

Verder onderzoek
Het zou zeer interessant zijn een analyse te doen inclusief de niet-gegrond verklaarde klachten. Het oordeel dat een klacht niet-gegrond is, laat zien hoe het wél moet. Zo kunnen we ook leren van wat er juist wel goed ging.

De beschikbare literatuur over verloop van tuchtklachten binnen de gehele artsengroep liep ten tijde van dit onderzoek tot 2002. Het zou beter vergelijkingsmateriaal geven als voor die groep recentere trends bekend zijn. Ook zou het een vollediger beeld en meer leerpunten kunnen opleveren als voor andere subgroepen en specialismen de achtergronden van klachten uitgebreider geanalyseerd worden.

Conclusie

Er is nooit eerder naar trends van tuchtklachten en achtergronden van gegronde klachten binnen het specialisme ouderengeneeskunde gekeken. Er is een lichte stijging in zowel het totaal aantal klachten, de klachtendichtheid en het aantal gegronde klachten. Deze stijging volgt de trends bij andere artsen.

De meest voorkomende klachttypen bij gegrond verklaarde klachten zijn:

• niet of te laat verwijzen
• onvoldoende informatie (communicatie!)
• onzorgvuldige dossiervorming
• geen of onvoldoende zorg
• niet structureel vervolgen van symptomen
• niet of te laat komen
• medicatie zonder indicatie 

Auteur

• Paulien Maat, specialist ouderengeneeskunde