Epilepsie in het verpleeghuis, een handreiking

Bob van Gelder, Willem-Jan Hardon

In de toetsingsgroep 6.7 van specialisten ouderengeneeskunde in de regio Arnhem-Nijmegen is het onderwerp epilepsie van april 2015 tot en met februari 2016 aan de orde geweest. In samenwerking met neuroloog W.J. Hardon van het Jeroen Bosch ziekenhuis te Den Bosch zijn zij gekomen tot een lokale handreiking. Aan de hand van twee casus wordt in dit artikel de toepassing van de handreiking beschreven.

Met het ouder worden neemt de kans op epilepsie toe. In een onderzoek aan het UMC te Maastricht in 2015 was de jaarlijkse incidentie van epilepsie 30/100.000. Voor de groep 65 jaar en ouder was dit 120/100.000, een verviervoudigde stijging op oudere leeftijd.¹

Epilepsie in het verpleeghuis kent een minder eenduidige diagnostiek en behandeling dan men zou denken. De diagnose stellen is soms lastig en bij de behandeling bij deze groep moet je vaak rekening houden met comorbiditeit en polyfarmacie. Daarnaast is er een groep die al met de diagnose epilepsie in het verpleeghuis komt, veelal is de medicatie bij deze groep al jaren niet gewijzigd. Het komen tot de juiste diagnose en behandeling bij patiënten in het verpleeghuis is een uitdaging. Wij gaan deze aan.

Beschouwen we diagnostisch de eerste casus, dan is er sprake van een wegraking zonder trekkingen optredend na een doorgemaakt herseninfarct. Differentiaal diagnostisch moet er worden gedacht aan een syncope of complex partiele aanval met een gestoord bewustzijn. Gezien het feit dat er veel informatie ontbreekt kan de diagnose epilepsie noch syncope gesteld worden. Onduidelijk blijft of er automatismen waren, draaide het hoofd weg, was patiënt nog verward of was er uitval na de bewustzijnsvermindering. Kon de patiënt bijvoorbeeld moeilijker praten? Bij deze symptoombeschrijving is behandeling met een anti-epilepticum geïndiceerd, omdat er sprake is van een laat symptomatische aanval met op basis van het herseninfarct een groot herhalingsrisico. De diagnose syncope is meer voor de hand liggend, mocht er sprake zijn van het optreden van de wegraking tijdens lang zitten of staan, nadat zij heeft gegeten, zweten voor de wegraking en misselijkheid.

In de tweede casus is sprake van symmetrische trekkingen en incontinentie voor urine vooraf. Beiden zijn echter niet onderscheidend in de diagnose epileptisch insult. De duur van de trekkingen kan wel indicatief zijn voor het doorgemaakt hebben van een epileptisch insult en pleit hiervoor. De moeheid na de aanval kan gezien worden als een aanwijzing voor een insult, maar treedt ook op bij een syncope. Het douchen en staan kunnen een syncope juist in de hand gewerkt hebben. De meeste symptomen duiden op een insult, waarbij syncope niet geheel is uit te sluiten. Om meer helderheid wat betreft de oorzaak van de wegrakingen in beide casus te hebben is verder onderzoek in het ziekenhuis niet geïndiceerd. Een EEG heeft een lage sensitiviteit en specificiteit. Een MRI heeft alleen meerwaarde bij een niet verklarende voorgeschiedenis.

Als we kijken naar de onderhoudsbehandelingen, dan is in de eerste casus gekozen voor natriumvalproaat. Vanuit de richtlijn van de Nederlandse vereniging voor Neurologie  is dit geen eerste keuze middel bij behandeling van epilepsie. Uitgaande van een complex partiele epileptische aanval gecombineerd met de leeftijd, zou levetiracetam of lamotrigine een betere keuze zijn. De totaaldosis van 900mg/dag is een therapeutische dosis. Het bepalen van de spiegel is bij afwezigheid van comorbiditeit en relevante comedicatie niet geïndiceerd. Bij vermoeden van therapie ontrouw, bijwerking of geneesmiddeleninteractie zou ons advies zijn om de bloedspiegel wel te bepalen. Bij natriumvalproaat dient hierbij extra alertheid te zijn op de spiegel met vrije fractie. De vrije fractie kan bij een therapeutische valproaatspiegel alsnog verhoogd zijn. Gezien de extrapyramidale verschijnselen en verwardheid/cognitieve klachten, is het goed om de natriumvalproaat te stoppen. Deze bijwerkingen kunnen optreden bij het gebruik van natriumvalproaat. Het direct stoppen vergroot het risico van het alsnog optreden van een insult en is niet aan te raden. Uitgaande van de diagnose epilepsie is het verstandig een nieuw anti-epilepticum te starten en de natriumvaproaat af te bouwen. Levetiracetam heeft onze voorkeur boven lamotrigine, gezien de mogelijke interactie van lamotrigine met natriumvalproaat.

In de tweede casus is de keuze gevallen op lamotrigine, met een adequate dosis van 2dd 150mg. Gezien het optreden van het insult kan overwogen worden de dosis op te hogen naar 1dd 150mg en 1dd 200mg en indien nodig tot 2dd 200mg. Switchen naar een ander anti-epilepticum is nog niet geïndiceerd, omdat er nog ruimte is voor verhoging van de dosis. Indien toch de keuze gemaakt zou worden voor een ander anti-epilepticum is volgens de huidige richtlijn van de Nederlandse vereniging voor Neurologie omzetting naar lacosamide een goede keuze. Levetiracetam achten we minder geschikt gezien de belangrijke bijwerking gedragsverandering. Bij deze heer met frontotemporale dementie is dit niet gewenst. Het toevoegen van een tweede anti-epilepticum is niet geïndiceerd.

Het insult in de tweede casus is volgens de richtlijn van de Nederlandse vereniging voor Neurologie met het juiste middel gecoupeerd. Midazolam kan ook in de vorm van een neusspray toegediend worden. Hierbij voldoet een dosering van 2.5mg per neusgat. Mocht het insult na 5 minuten niet gecoupeerd zijn, dan kan men de behandeling tot twee maal toe herhalen. Bij geen verbetering dient de patiënt ingestuurd te worden naar het ziekenhuis vanwege een status epilepticus.

Conclusie

Epilepsie in het verpleeghuis is een diagnose die vaak al in een eerder stadium voor opname is gesteld. Men dient zich er van te gewissen of deze diagnose op de juiste gronden is gesteld. Syncope is een geduchte differentiaal diagnose. Wanneer eenmaal medicatie is ingesteld, zal men niet snel switchen. Toch kan bij de oudere populatie door een verhoogde gevoeligheid voor bijwerkingen, comorbiditeit of polytherapie, dit een reden zijn om de medicatie om te zetten of bij een onduidelijke indicatie te staken. Aanvalsbehandeling met midazolam subcutaan danwel intranasaal is eerste keus en kan tot twee maal toe herhaald worden.

Klik hier voor de lokale handreiking.