• ongewenst gewichtsverlies;
• herhaaldelijke respiratoire verschijnselen of infecties (aspiratie pneumonie);
• overige verschijnselen zoals:
• eerdere diagnosen van pneumonie;
• moeite met wegslikken van speeksel uit de mondkeelholte;
• gevoel dat voedsel blijft steken in de keel;
• hoesten of verslikken tijdens of rond de inname van voedsel en/of dranken;
• voedselresten in de mondholte na doorslikken/na het eten;
• opvallend frequent keelschrapen;
• ‘natte’ borrelige stem;
• opvallend lange voedingstijdsduur;
• onduidelijke oorzaak ongewenst gewichtsverlies;
• eenzijdige inname van consistenties (enkel vloeibaar of gemalen voeding, etc.);
• dysartrie.

Bron: NVKNO-richtlijn Orofaryngeale dysfagie ¹³

Het is niet duidelijk welke patiëntgebonden maatregelen effectief zijn ter preventie van een lage luchtweginfectie bij kwetsbare ouderen in het verpleeghuis en/of de 1e lijn. Momenteel worden interventies als mondzorg (in verband met het aspireren van mond/keelflora uit de oropharynx), het voorkomen van aspiratie en het geven van antibiotische profylaxe in verband gebracht met de preventie van lage luchtweginfectie op patiëntniveau. Preventie van influenza is buiten beschouwing gelaten omdat er een richtlijn Influenzapreventie is. Ook pneumokkenvaccinatie wordt in verband gebracht met preventie van lage luchtweginfectie, maar valt buiten deze richtlijn. De Gezondheidsraad maakt de afweging of pneumokokkenvaccinatie deel moet gaan uitmaken van het rijksvaccinatieprogramma.

Beschrijving studies
Van de negen gecontroleerde studies werden er acht (deels) verricht binnen een  langdurige geïnstitutionaliseerde zorg setting. Eén studie werd verricht bij in het ziekenhuis opgenomen kwetsbare ouderen die na ontslag werden gevolgd in een andere setting ².

Mondzorg
Eén systematisch literatuuronderzoek (meta-analyse) ³ en drie RCT’s ^4-6 onderzochten de effectiviteit van mondzorg bij (onder andere) verpleeghuispatiënten. Omdat de RCT’s van Adachi en Yoneyama ook zijn opgenomen in de meta-anlyse van Kaneoka worden deze verder hieronder niet beschreven. In de meta-analyse van Kaneoka (n=311; leeftijd niet gerapporteerd) en de RCT van Juhtani-Mehta (n=834; gemiddelde leeftijd 86.3) werd intensieve mondzorg (zie evidencetabel voor details interventie) vergeleken met standaardzorg. Juhtani-Mehta pastte als co-interventie een rechtop-zittende houding tijdens het eten toe. Beide studies hadden de incidentie van pneumonie als uitkomstmaat [1]. Juhtani-Mehta had tevens de incidentie van lage luchtweginfectie als uitkomstmaat. De incidentie van lage luchtweginfectie werd gedefinieerd als de aanwezigheid van drie of meer symptomen van lage luchtweginfectie bij geen bevestigde pneumonie[2]. De duur van de follow-up varieerde van 2-2,5 jaar. Voor de uitkomstmaat incidentie pneumonie rapporteerde de meta-analyse een gepoolde RR van 0.61 (95% BI 0.40-0.92) (3 studies). De RCT rapporteerde een HR van 1.12  (95% BI 0.84-1.5) (p=0.44). Het door ons gepoolde resultaat van de drie RCT’s uit de meta-analyse van Kaneoka en de RCT van Juhtani-Mehta is RR 0.80 (95% BI 0.50-1.28). De heterogeniteit is echter groot (I2 =60%; p=0.06). De heterogeniteit is mogelijk te verklaren door de co-interventie in de RCT van Juhtani-Mehta.  Voor de uitkomstmaat  incidentie van lage luchtweginfectie rapporteerde Juhtani-Mehta een HR van 1.07 (95% BI 0.79-1.46) (p=0.65). Met betrekking tot complicaties melden Adachi en Juhtani-Mehta dat er geen verschil is in overlijden tussen interventie en controlegroep. In de studie van Adachi overleden in de controlegroep na 24 maanden wel meer mensen aan een aspiratie-pneumonie dan in de mondzorggroep (17% vs 5%; p<0.05).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘incidentie pneumonie’ is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en tegenstrijdige resultaten (inconsistentie). De bewijskracht voor de uitkomstmaat incidentie lage luchtweginfectie is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet. De bewijskracht voor de uitkomstmaat overlijden met lage luchtweginfectie als doodsoorzaak is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet(-2) en onnauwkeurige data (-1).

Voorkómen van aspiratie
Voor het voorkómen van aspiratie werden zes studies gevonden ^{1, 2, 7-10}. De studies onderzochten acht verschillende interventies: neusmaagsonde versus percutane endoscopische gastrostomie (PEG) sonde ^{2, 7}, continue versus bolustoediening bij een neusmaagsonde ⁸, dun-vloeibare voeding in kin-naar-beneden positie versus dik-vloeibare voeding in neutrale hoofdpositie ¹⁰, verschillende intensiteit in begeleiding bij sliktrainingen en het re-evalueren van de dieetconsistentie ¹ en angiotensin-converting-enzyme (ACE-)remmers ⁹.

Twee cohortstudies onderzochten de effectiviteit van een PEG-sonde versus een neusmaagsonde ^{2, 7}. De studie van Ciocon (n=71; gemiddelde leeftijd 82) betrof verpleeghuispatiënten, COPD-patiënten werden geëxcludeerd. De studie van Kumagai (n=251; gemiddelde leeftijd: interventiegroep 79.1, controlegroep 79.4) betrof dementiepatiënten die in het ziekenhuis een sonde kregen. Aansluitend werden zij in diverse settingen gevolgd. Beide studies hadden de incidentie aspiratiepneumonie als uitkomstmaat. De follow-up duur bedroeg respectievelijk 11 en 6 maanden. De studie van Ciocon maakte onderscheid tussen vroege (<2 weken na inbrengen) en late aspiratiepneumonie (>2 weken na inbrengen). Er was voor beide uitkomstmaten geen verschil tussen de PEG- en de neusmaagsondegroep (vroeg: 56% vs 43%; laat: 56% vs 44%). In de studie van Kumagai was het aantal aspiratiepneumonieën in de PEG-sonde groep 36/151 (24%) en in de neusmaagsondegroep 54/106 (51%) (geen statistische toets-variabele gerapporteerd). Het door ons gepoolde resultaat van de studies van Ciocon en Kumagai is RR 0.59 (95% BI 0.44-0.78). De heterogeniteit is echter behoorlijk groot (I2=91%; p=0.001). Uitkomsten van bijwerkingen en complicaties werd niet in de studie van Ciocon gerapporteerd. In de studie van Kumagai overleden in de neus-maagsondesondegroep na 27 maanden meer mensen dan in de PEG-groep (10% vs 6%; p=0.019).
De bewijskracht is met 4 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-2), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) (-1) en extrapoleerbaarheid (bias t.g.v. indirectheid) (-1).

Eén RCT onderzocht de effectiviteit van continue pompvoeding versus bolustoediening bij revalidatie- en ziekenhuispatiënten met een neusmaagsonde (n=178; gemiddelde leeftijd: interventiegroep 83.4, controlegroep 83.2) ⁸.De uitkomstmaat was de incidentie van eerste episode pneumonie. De follow-up duur was vier weken. Er was geen verschil tussen de twee groepen: het aantal pneumonieën was in de continue groep 12 (14%) en in de bolusgroep 14 (15%). Er was geen verschil in overlijden tussen de continue pompvoeding en de bolusgroep.
De bewijskracht is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en extrapoleerbaarheid (bias t.g.v. indirectheid).

Eén RCT onderzocht de effectiviteit van toediening van dun-vloeibare voeding in kin-naar-beneden hoofdpositie versus vloeibare voeding in neutrale hoofdpositie (n=515; gemiddelde leeftijd: interventiegroep 80, controlegroep 81) ¹⁰. Binnen de vloeibare groep waren er twee subgroepen: één vloeibaar (nectar-dik) en één dik-vloeibaar (honing-dik). De onderzoekspopulatie betrof verpleeghuis- en ziekenhuispatiënten met dementie of de ziekte van Parkinson met aangetoonde dunne-vloeistof aspiratie. De uitkomstmaat was de cumulatieve incidentie van pneumonie bij een follow-up van drie maanden. Er was geen verschil in incidentie tussen de (sub)groepen. De cumulatieve incidentie van pneumonie bedroeg  0.098 in de dun-vloeibare groep en 0.12 in de dik-vloeibare groep (HR 0.84 95% BI 0.49-1.45; p=0.53). Binnen de dik-vloeibare groep was de cumulatieve incidentie van pneumonie in de nectar-subgroep 0.08 en in de honing-subgroep 0.15  (HR 0.50 95% BI 0.23-1.09; p=0.08). Voor de gecombineerde uitkomst pneumonie of overlijden waren er tussen beide (sub)groepen geen verschillen. Ook voor andere complicaties, zoals ziekenhuisopname, waren er geen verschillen tussen de (sub)groepen.
De bewijskracht is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet.

Eén RCT onderzocht de effectiviteit van het verschil in intensiteit in de begeleiding bij slikoefeningen en re-evaluatie van de dieetconsistentie (n=115; gemiddelde leeftijd: interventiegroep A 76.0 (n=38), interventiegroep B 74.5 (n=38), interventiegroep C 73.0 (n=39)) ¹. Het betrof CVA-revalidanten met bevestigde slikstoornissen. Patiënten met ernstige slikstoornissen werden geëxcludeerd. Er waren drie interventiegroepen met een toenemende interventie-intensiteit. In alle drie de groepen werden patiënten en familie aan het begin getraind in slikoefeningen. In groep A (lage intensiteit) koos de patiënt de dieetconsistentie op basis van het advies van de logopedist gebaseerd op de sliktest. Patiënt/familie kreeg de mogelijkheid om op eigen initiatief tussendoor te switchen van dieetconsistentie. In groep B (middelmatige intensiteit) bepaalde de logopedist de dieetconsistentie met om de week een re-evaluatie moment. In groep C (hoge intensiteit) bepaalde de logopedist de dieetconsistentie met dagelijks re-evaluatie en werden instructies met betrekking tot de slikoefeningen herhaald en zo nodig aangepast. De uitkomstmaat was de incidentie van  pneumonie. De follow-up was het einde van de revalidatieperiode en één jaar. Het aantal pneumoniën tussen de groepen A, B en C bedroeg aan het einde van de revalidatieperiode respectievelijk 1, 5 en 2 (niet significant). Het aantal pneumoniën na één jaar werd niet gerapporteerd maar wel dat er een significant verschil was tussen de drie groepen (p=0.03). Nadere analyse liet zien dat er een significant verschil was tussen groep A en B (lage en middelmatige intensiviteit). Er werd geen verschil gevonden tussen de drie groepen met betrekking tot de complicatie dehydratie.
De bewijskracht is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-2) en het geringe aantal patiënten (imprecisie) (-1).

Antibiotica
Er werden geen studies gevonden naar de effectiviteit van behandeling met een antibioticum na een heftige aspiratie ter preventie van (ernstige) lage luchtweginfectie. Ook werden geen studies gevonden naar de effectiviteit van een onderhoudsbehandeling bij COPD ter preventie van (ernstige) lage luchtweginfectie.

[1] Zie voor definitie evidencetabel
[2] Zie voor meer informatie de evidencetabel

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstellingen:

• Is mondzorg effectief in het voorkomen van lage luchtweginfectie?
• Is het voorkomen van aspiratie (bij dysfagie), waaronder de wijze van toediening van (sonde)voeding, effectief in het voorkomen van lage luchtweginfectie?
• Is het zinvol om na een heftige aspiratie een antibioticum voor te schrijven ter preventie van een aspiratiepneumonie?
• Wat is de plaats een langdurige onderhoudsbehandeling met antibiotica ter preventie van lage luchtweginfectie bij COPD cliënten?

PICO
P = kwetsbare ouderen (met een verhoogd  risico op lage luchtweginfectie)
I = mondzorg, voorkomen aspiratie (bij dysfagie), wijze van toediening (sonde)voeding, antibiotica
C = geen preventiemaatregel/standaard zorg/een andere preventieve maatregel
O = incidentie lage luchtweginfectie

Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte de incidentie van lage luchtweginfectie een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat.

In de databases Pubmed, Embase en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht, eerst naar systematisch literatuuronderzoek en vervolgens naar gecontroleerde studies. De zoekverantwoording en in- en exclusiecriteria zijn weergegeven in bijlage 1.

De literatuurzoekactie naar systematisch literatuuronderzoek betrof zowel de preventie als de behandeling van lage luchtweginfectie en leverde 834 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 38 literatuuronderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 37 literatuuronderzoeken geëxcludeerd (zie exclusietabel, bijlage 2) en 1 literatuuronderzoek definitief geselecteerd. De reden van exclusie was veelal het ontbreken van een (subgroep)analyse van kwetsbare ouderen. Uit geëxcludeerd literatuuronderzoek werd één relevante gecontroleerde studie geïncludeerd die buiten de resultaten van de zoekactie naar gecontroleerde studies viel (zie hieronder) ¹.

De literatuurzoekactie naar gecontroleerde studies leverde 1118 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 83 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 67 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel, bijlage 2), en acht gecontroleerde studies definitief geselecteerd. Acht van de voorgeselecteerde studies waren niet opvraagbaar.

Uiteindelijk werden één systematisch literatuuronderzoek en negen gecontroleerde studies definitief geselecteerd. De beoordeling van de individuele studiekwaliteit en de evidencetabel kunt u respectievelijk vinden in bijlage 3 en 4.

Zoekstring systematisch literatuuronderzoek
(("Pneumonia"[mesh] OR "pneumonia"[tiab] OR "bronchopneumonia"[tiab] OR "pleuropneumonia"[tiab] OR "aspiration pneumonia"[tiab] OR "Bronchitis"[mesh] OR "bronchitis"[tiab] OR "bronchiolitis"[tiab] OR "Tracheitis"[mesh] OR "tracheitis"[tiab] OR "Legionellosis"[mesh] OR "legionellosis"[tiab] OR "legionella"[tiab] OR "respiratory tract infection"[tiab] OR "respiratory tract infections"[tiab] OR "respiratory infection"[tiab] OR "respiratory infections"[tiab] OR "Respiratory Tract Infections"[mesh:noexp]) AND ("Elderly"[tw] OR "community-dwelling"[tw] OR "geriatric"[tw] OR "mini-mental state"[tw] OR "alzheimer"[tw] OR "alzheimer's"[tw] OR "alzheimers"[tw] OR "mmse"[tw] OR "caregivers"[tw]OR "falls"[tw] OR "Adl"[tw] OR "Frailty"[tw] OR "Gds"[tw] OR "Ageing"[tw] OR "hip fractures"[tw] OR "elders"[tw] OR "Frail"[tw] OR "Mci"[tw] OR "Demented"[tw] OR "Psychogeriatrics"[tw] OR "cognitive impairment"[tw] OR "comorbidities"[tw] OR "dementia"[tw] OR "aging"[tw] OR "older"[tw] OR "daily living"[tw] OR "cognitive decline"[tw] OR "cognitive impairment"[tw] OR "residents"[tw] OR "cognitive functioning"[tw]  OR "old people"[tw] OR "nursing homes"[mesh] OR "Geriatric assessment"[mesh] OR "aging"[mesh] OR "frail elderly"[mesh] OR "Alzheimer disease"[mesh] OR "homes for the aged"[mesh] OR "cognition disorders"[mesh] OR "dementia"[mesh] OR "Activities of daily living"[mesh] OR "aged, 80 and over"[mesh] OR ("Residential Facilities"[mesh] NOT "Orphanages"[mesh]) OR "nursing home"[tw] OR "nursing homes"[tw] OR "care home"[tw] OR "care homes"[tw] OR "nursing care facility"[tw] OR "nursing care facilities"[tw] OR "residential facility"[tw] OR "residential facilities"[tw] OR "residential home"[tw] OR "residential homes"[tw] OR "residential care"[tw] OR "aged care"[tw] OR "Housing for the Elderly"[mesh] OR "Long term care"[mesh] OR "long term care"[tw]) AND (systematic[sb] OR "meta-analysis"[pt] OR quantitative overview*[tw] OR ystematic review*[tw] OR systematic overview*[tw] OR methodologic review*[tw] OR methodologic overview*[tw] OR "meta-analysis"[tw] OR "meta-analyses"[tw] OR "metaanalysis"[tw] OR "metaanalyses"[tw] OR ((systematic*[tw] OR methodologic*[tw]) AND (review*[tw] OR overview*[tw]))))

Zoekstring gecontroleerde studies
((("Pneumonia"[mesh] OR "pneumonia"[tiab] OR "bronchopneumonia"[tiab] OR "pleuropneumonia"[tiab] OR "aspiration pneumonia"[tiab] OR "Bronchitis"[mesh] OR "bronchitis"[tiab] OR "bronchiolitis"[tiab] OR "Tracheitis"[mesh] OR "tracheitis"[tiab] OR "Legionellosis"[mesh] OR "legionellosis"[tiab] OR "legionella"[tiab] OR "respiratory tract infection"[tiab] OR "respiratory tract infections"[tiab] OR "respiratory infection"[tiab] OR "respiratory infections"[tiab] OR "Respiratory Tract Infections"[mesh:noexp])) AND ("Elderly"[tiab] OR "community-dwelling"[tiab] OR "geriatric"[tiab] OR "mini-mental state"[tiab] OR "alzheimer"[tiab] OR "alzheimer’s"[tiab] OR "alzheimers"[tiab] OR "mmse"[tiab] OR "caregivers"[tiab] OR "falls"[tiab] OR "Adl"[tiab] OR "Frailty"[tiab] OR "Gds"[tiab] OR "Ageing"[tiab] OR "elders"[tiab] OR "Frail"[tiab] OR "Mci"[tiab] OR "Demented"[tiab] OR "Psychogeriatrics"[tiab] OR "cognitive impairment"[tiab] OR "Comorbidities"[tiab] OR "Geriatric Assessment"[mesh] OR "Frail elderly"[mesh] OR "cognition disorders/diagnosis"[mesh] OR "cognition disorders/epidemiology"[mesh] OR "Alzheimer disease"[mesh] OR "dementia"[tiab] OR ("Residential Facilities"[mesh] NOT "Orphanages"[mesh]) OR "nursing home"[tiab] OR "nursing homes"[tiab] OR "care home"[tiab] OR "care homes"[tiab] OR "nursing care facility"[tiab] OR "nursing care facilities"[tiab] OR "residential facility"[tiab] OR "residential facilities"[tiab] OR "residential home"[tiab] OR "residential homes"[tiab] OR "residential care"[tiab] OR "aged care"[tiab] OR "Housing for the Elderly"[mesh] OR "Long term care"[mesh] OR "long term care"[tiab])) AND (("Primary prevention"[mh] OR "Secondary prevention"[mh] OR "prevention and control"[sh] OR prevent*[tiab] OR protect*[tiab] OR prophylaxis[tiab] OR prophylactic[tiab] OR chemoprophylaxis[tiab] OR chemoprophylactic[tiab] OR "Antibiotic prophylaxis"[mh] OR "Oral hygiene"[mh] OR "oral hygiene"[tiab] OR "Dental prophylaxis"[mh] OR "Dental care"[mh] OR "dental care"[tiab] OR "dental health"[tiab] OR "oral care"[tiab] OR "oral health"[tiab] OR "toothbrushing"[mh] OR toothbrush*[tiab] OR "Mouthwashes"[mh] OR mouthwash*[tiab] OR "oral rinse"[tiab] OR "mouth rinse"[tiab] OR "Deglutition Disorders"[Mesh] OR aspiration[tiab] OR dysphagia[tiab] OR "Enteral nutrition"[mh] OR "enteral nutrition"[tiab] OR (tube[tiab] AND feeding[tiab]) OR (nasogastric[tiab] AND (tube[tiab] OR feeding[tiab])) OR "enteral feeding"[tiab] OR "gastrostomy"[tiab] OR PEG[tiab])) AND ("randomized controlled trial"[pt] OR "controlled clinical trial"[pt] OR "Randomized Controlled Trials as Topic"[mh] OR "clinical trial"[pt] OR  "Clinical Trials as Topic"[mh:noexp] OR "Controlled clinical Trials as Topic"[Mesh] OR "clinical trial"[tiab] OR ((controlled[tiab] OR randomized[tiab]) AND trial[tiab]) OR "Placebos"[mh] OR placebo[tiab] OR placebos[tiab] OR "Random Allocation"[mh] OR random*[tiab] OR "Comparative Study" [pt] OR "Cross-over studies"[mh] OR "Controlled Before-After Studies"[mh] OR "Double-blind Method"[mh] OR "double-blind"[tiab] OR "Single-Blind Method"[mh] OR "single-blind"[tiab] OR ((single[tiab] OR double[tiab] OR triple[tiab]) AND (blind*[tiab] OR mask*[tiab])) NOT ("animals"[mh] NOT "humans"[mh]))

Databases: Pubmed, Embase, Cochrane Library (voor de laatste twee databases zijn de zoekstrings aangepast)

Inclusie- en exclusiecriteria

Inclusiecriteria:

• kwetsbare ouderen (met kans op LLWI) in verpleeghuis, woonzorgcentrum, thuiswonend
• verpleeghuisbewoner of thuiswonend
• indien thuiswonend: ≥65 jaar en/of gemiddelde/mediane leeftijd ≥75 jaar
• infectiepreventiemaatregel: zie I van PICO
• (systematisch literatuuronderzoek van) gecontroleerde studies, al dan niet gerandomiseerd
• uitkomst: zie O van PICO

Exclusiecriteria:

• vaccinatie
• interventie niet toepasbaar in verpleeghuis/Nederland
• cliënten in de palliatieve fase
• in het ziekenhuis opgenomen patiënten/beademde patiënten
• niet gecontroleerde studies

Tabel 1a Exclusie systematisch literatuuronderzoek (initiële inclusie: 38)

Tabel 1b Exclusie systematisch literatuuronderzoek, wel relevante individuele studies

Tabel 1a Exclusie gecontroleerd onderzoek (initiële inclusie: 1118)

Tabel 1b Niet-toegankelijke artikelen

Tabel 1 Risk of bias tabel voor interventiestudies (randomized controlled trials)

Tabel 1 Zoekvraag: Is mondzorg effectief in het voorkomen van LLWI?

Tabel 2 Zijn interventies ter voorkoming van aspiratie (bij dysfagie) effectief in het voorkomen van LLWI?

Mondzorg
In de twee studies die intensieve mondzorg vergeleken met standaard mondzorg, met incidentie van pneumonie als uitkomstmaat, vond men in de review van Kaneoka wel een effect, en in de RCT van Juhtani-Mehta geen effect. Omdat de studies in de review dateren uit 2002 en 2003 en de RCT uit 2015 is, is dit verschil in effect mogelijk te verklaren door een verbetering van de standaard mondzorg door een toegenomen aandacht voor dit onderwerp in de afgelopen jaren. Dit wordt bevestigd door de inventarisatie van de protocollen van de standaard mondzorg in de controle-instellingen waarin bij 16/18 instellingen tweemaal daags mondzorg staat beschreven. Daarnaast wordt het effect van de studie uit 2015 mogelijk beïnvloed door de co-interventie ‘rechtop-zittend eten’. Goede mondzorg is daarnaast belangrijk om het ontstaan van gebitsproblemen met als gevolg pijn, ondervoeding en slechte adem te voorkomen ¹¹.

Voorkomen van aspiratie
Hoewel de bewijslast voor de effectiviteit van een PEG-sonde ten opzichte van een neusmaagsonde op de preventie van aspiratiepneumonie bij kwetsbare ouderen zeer laag is, kan een PEG-sonde worden overwogen als een sonde langdurig geïndiceerd is ¹² en er langdurig een verhoogd risico is op slikstoornissen, zoals bij CVA-patiënten ¹³. Het slangetje in de neus bij een neusmaagsonde wordt veelal als een belasting ervaren door de patiënt. Dit moet worden afgewogen tegen de belasting van het inbrengen van een PEG-sonde en de (geringe) kans op (ernstige) complicaties, zoals wondinfecties, abcesvorming, bloedingen, perforaties en het ontstaan van een peritonitis.

De andere studies naar het voorkomen van aspiratie laten geen effect zien en/of er is een (zeer) lage bewijslast. Ten aanzien van het voorschrijven en evalueren van medicatie die het risico op aspiratie kunnen vergroten is de werkgroep desondanks van mening dat hiermee bewust moet worden omgegaan en adviseert om deze medicatie zoveel als mogelijk te verminderen. Denk hierbij aan medicatie die het bewustzijn, het ophoesten of de slikfunctie kan verminderen.

Antibiotica
Ook minder ernstige LLWI’s (geen pneumonie) kunnen bij patiënten met een onderliggend COPD tot een relatief ernstige toename van klachten en verschijnselen (“exacerbatie”) leiden. De afgelopen jaren is een aantal studies verschenen naar het effect van een onderhoudsbehandeling met een antibioticum ter preventie van exacerbaties bij volwassenen. In een Cochrane-review bij volwassen patiënten met matige tot ernstige COPD (n=3170; gemiddelde leeftijd 66 jaar), is de effectiviteit aangetoond van een continue gebruikte onderhoudsbehandeling met een antibioticum (azitromycine of erythromycine; 3-12 maanden) ten opzichte van een placebo op het aantal exacerbaties (OR 0.73 (95% BI 0.58-0.91)) en het aantal patiënten met één of meer exacerbaties (OR 0.55 (95% BI 0.39-0.77)) ¹⁴. Wel werden in de antibiotica-groep in de meeste studies ook meer bijwerkingen gemeld van gastro-intestinale klachten. Ook werd in één studie meer gehoorverlies gevonden. Daarnaast werden in één studie in de antibiotica-groep meer patiënten met antibiotica-resistentie gevonden. De effectiviteit en de gastro-intestinale bijwerkingen werden bevestigd in een later verschenen placebo-gecontroleerde Nederlandse studie met azitromycine gedurende 12 maanden (n=92) ¹⁵. Een andere later verschenen placebo-gecontroleerde studie met doxycycline en doxycycline/roxitromycine gedurende 12 weken vond geen effect (n=161) ¹⁶. Onduidelijk hierbij is, zeker bij de macroliden, of dit effect het gevolg is van antibiotische of van niet-antibiotische effecten van de toegepaste middelen. Vanwege het ontbreken van gegevens over de effectiviteit van antibiotica bij kwetsbare oudere COPD-patiënten en voor de uitkomstmaat incidentie van lage luchtweginfecties en de gemelde bijwerkingen in studies bij volwassenen ziet de werkgroep geen reguliere rol weggelegd voor een onderhoudsbehandeling antibiotica bij deze doelgroep.

Er zijn geen studies gevonden naar de effectiviteit van antibiotica na een heftige aspiratie op het voorkómen van een (ernstige) LLWI. Wel wordt een aspiratiepneumonie geassocieerd met een grotere kans op ziekenhuisopname en overlijden in vergelijking met een pneumonie zonder aspiratie ^17-19. Daarom is het van belang dat men alert is op het herkennen van patiënten die aspireren (zie voor de alarmsymptomen onderaan de aanbevelingen) en consulteer zo nodig een logopedist voor screening, diagnostiek en behandeling van dysfagie (zie ook richtlijn Dysfagie ¹³). Verder is van belang dat wordt gestart met antibiotica zodra de patiënten klachten krijgt van een LLWI na aspiratie.

1.    DePippo KL, Holas MA, Reding MJ, Mandel FS, Lesser ML. Dysphagia therapy following stroke: a controlled trial. Neurology. 1994;44(9):1655-60.

2.    Kumagai R, Kubokura M, Sano A, Shinomiya M, Ohta S, Ishibiki Y, et al. Clinical evaluation of percutaneous endoscopic gastrostomy tube feeding in Japanese patients with dementia. Psychiatry Clin Neurosci. 2012;66(5):418-22.

3.    Kaneoka A, Pisegna JM, Miloro KV, Lo M, Saito H, Riquelme LF, et al. Prevention of Healthcare-Associated Pneumonia with Oral Care in Individuals Without Mechanical Ventilation: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015;36(8):899-906.

4.    Adachi M, Ishihara K, Abe S, Okuda K, Ishikawa T. Effect of professional oral health care on the elderly living in nursing homes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;94(2):191-5.

5.    Juthani-Mehta M, Van Ness PH, McGloin J, Argraves S, Chen S, Charpentier P, et al. A cluster-randomized controlled trial of a multicomponent intervention protocol for pneumonia prevention among nursing home elders. Clin Infect Dis. 2015;60(6):849-57.

6.    Yoneyama T, Yoshida M, Ohrui T, Mukaiyama H, Okamoto H, Hoshiba K, et al. Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes. J Am Geriatr Soc. 2002;50(3):430-3.

7.    Ciocon JO, Silverstone FA, Graver LM, Foley CJ. Tube feedings in elderly patients. Indications, benefits, and complications. Arch Intern Med. 1988;148(2):429-33.

8.    Lee JS, Kwok T, Chui PY, Ko FW, Lo WK, Kam WC, et al. Can continuous pump feeding reduce the incidence of pneumonia in nasogastric tube-fed patients? A randomized controlled trial. Clin Nutr. 2010;29(4):453-8.

9.    Lee JS, Chui PY, Ma HM, Auyeung TW, Kng C, Law T, et al. Does Low Dose Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor Prevent Pneumonia in Older People With Neurologic Dysphagia--A Randomized Placebo-Controlled Trial. Journal of the American Medical Directors Association. 2015;16(8):702-7.

10.  Robbins J, Gensler G, Hind J, Logemann JA, Lindblad AS, Brandt D, et al. Comparison of 2 interventions for liquid aspiration on pneumonia incidence: a randomized trial. Ann Intern Med. 2008;148(7):509-18.

11.  Verenso. Richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen. 2007.

12.  V&VN. Landelijke multidisicplinaire richtlijn Neus-maagsonde. Utrecht; 2017.

13.  NVKNO. Richtlijn Orofaryngeale dysfagie. 2017.

14.  Herath SC, Poole P. Prophylactic antibiotic therapy for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The Cochrane database of systematic reviews. 2013(11):Cd009764.

15.  Uzun S, Djamin RS, Kluytmans JA, Mulder PG, van't Veer NE, Ermens AA, et al. Azithromycin maintenance treatment in patients with frequent exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COLUMBUS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet Respiratory medicine. 2014;2(5):361-8.

16.  Shafuddin E, Mills GD, Holmes MD, Poole PJ, Mullins PR, Black PN. A double-blind, randomised, placebo-controlled study of roxithromycin and doxycycline combination, roxithromycin alone, or matching placebo for 12 weeks in adults with frequent exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Journal of negative results in biomedicine. 2015;14:15.

17.  Hayashi M, Iwasaki T, Yamazaki Y, Takayasu H, Tateno H, Tazawa S, et al. Clinical features and outcomes of aspiration pneumonia compared with non-aspiration pneumonia: a retrospective cohort study. Journal of infection and chemotherapy : official journal of the Japan Society of Chemotherapy. 2014;20(7):436-42.

18.  Komiya K, Rubin BK, Kadota JI, Mukae H, Akaba T, Moro H, et al. Prognostic implications of aspiration pneumonia in patients with community acquired pneumonia: A systematic review with meta-analysis. Scientific reports. 2016;6:38097.

19.  Lanspa MJ, Jones BE, Brown SM, Dean NC. Mortality, morbidity, and disease severity of patients with aspiration pneumonia. Journal of hospital medicine. 2013;8(2):83-90.