App Icoon
Met een waardig ‘Hora-Est’ verlost de pedel de promovendus van de verdediging van zijn of haar proefschrift. In deze rubriek wordt aan het proefschrift van Monique Caljouw ‘Prevention of clinical urinary tract infections in vulnerable very old persons’’ aandacht besteed.
Urineweginfecties zijn in het verpleeghuis een groot probleem. Ze komen vaak voor, zijn moeilijk te diagnosticeren en vaak ook moeilijk te behandelen. Bovendien werkt de behandeling met antibiotica resistentie in de hand en moeten steeds meer verpleeghuisbewoners contactisolatiemaatregelen ondergaan om de verspreiding van resistente bacteriën tegen te gaan. Een uitstekend idee dus om op zoek te gaan naar maatregelen waarmee een urineweginfectie kan worden voorkomen. Van cranberries wordt reeds lang beweert dat ze urineweginfecties kunnen voorkomen. Tijd om een studie onder verpleeghuisbewoners uit te voeren om er achter te komen in hoeverre deze bewering juist is. Monique Caljouw heeft die handschoen opgepakt en een zeer lezenswaardig proefschrift geschreven.
Zorgafhankelijkheid
Het proefschrift begint met twee studies naar zorgafhankelijkheid bij respectievelijk verpleeghuispatiënten en oudste ouderen (ouder dan 85 jaar). Bij verpleeghuispatiënten bleek de zorgafhankelijkheid (gemeten met de Care Dependency Scale) in een periode van zes maanden te kunnen verbeteren (10%), maar ook te kunnen verslechteren (25%). Er is nader geanalyseerd welke factoren een verslechtering voorspellen. Belangrijk voor de praktijk is dat we leren beter te voorspellen welke patiënten zullen verbeteren en verslechteren, zodat betere behandelbeslissingen genomen kunnen worden. De zorgafhankelijkheidsstudie onder de oudste ouderen in de algemene populatie (de Leiden 85-plus studie) laat zien dat klinische infecties correleren met een verslechtering van ADL functie bij oudste ouderen die niet al een lage ADL functie hebben.
Voorspellen van urineweginfectie
De derde studie gaat over de voorspellende factoren voor het krijgen van een urineweginfectie. In de studie werden de volgende voorspellende factoren gevonden: ernstige cognitieve beperkingen, beperkingen in ADL, een urineweginfectie tussen het 85e en 86e levensjaar en zelf gerapporteerde urine incontinentie. Hoewel deze factoren niet beïnvloedbaar zijn, kunnen ze wel helpen om te bepalen welke patiënten ad-risk zijn voor het krijgen van een urineweginfectie, zodat een preventiestrategie kan worden ingezet.
Cranberries
Die preventiestrategie sluit aan op de volgende studie, namelijk een studie naar het gebruik van cranberrycapsules bij verpleeghuispatiënten. Het gaat om een gerandomiseerd dubbel blind, placebo gecontroleerde studie die in meerdere centra is uitgevoerd. De cranberrycapsules (500 mgr, bevattende 9 mgr van de werkzame stof proanthocyanidine) en de placebo’s werden tweemaal daags toegediend. Twee definities van urineweginfecties (UWI) werden gebruikt: strikte UWI (aanwezigheid van mictiesymptomen samen met een positieve dipslide of kweek) en klinische UWI (minimaal een van de volgende symptomen; specifieke en niet specifieke mictiesymptomen, een positieve nitriettest, of leukocyten esterasetest, dipslide of kweek, antibioticumgebruik vanwege UWI of UWI gerapporteerd in de status). Patiënten met cumarine derivaten werden uitgesloten vanwege bloedingsrisico geassocieerd met cranberrygebruik. Patiënten werden aangemerkt als hebbende een risico op een urineweginfectie als zij een blaaskatheter hebben, als er diabetes mellitus is of als er ten minste eenmaal een UWI was in het voorafgaande jaar. Helaas werden niet de risicofactoren gebruikt die in de eerdere studie naar voorspellende factoren waren gevonden. De conclusie was dat na twee maanden cranberrygebruik sprake was van een afname van 26% van klinische urineweginfecties. Dit ten opzichte van placebogebruik waarbij 20% geen UWI meer had. Deze afname gold niet voor strikt gedefinieerde UWI. De onderzoeker geeft aan dat dit mogelijk veroorzaakt wordt doordat de strikte UWI minder voorkomt en de studie mogelijk een te lage bewijskracht had om een verschil te laten zien.
Kosteneffectiviteit
De laatste studie gaat over de kosteneffectiviteit van preventief voorschrijven van cranberrycapsules bij de risicopatiënten. De kosten die in de berekening zijn opgenomen zijn: kosten van cranberrycapsules, kosten van het uitdelen van de capsules, kosten van diagnostische testen, kosten van antibiotica, kosten van de specialist ouderengeneeskunde, kosten van andere zorgverleners en kosten van opname in het ziekenhuis. De berekening die gemaakt werd op basis van die kosten laat zien dat het preventief gebruik van cranberrycapsules in de beschreven risico populatie niet kosten effectief is. Uiteraard heeft deze berekening te maken met de huidige kosten van capsules, antibiotica, dokters en zorgkosten. Als er een verandering in die kosten optreedt dan kan de balans omslaan, maar er zijn forse kostenveranderingen nodig. Zo moeten antibiotica achtmaal goedkoper worden om een break-even te bereiken. In dit soort berekeningen is het vaak onmogelijk om kosten op te nemen die buiten de directe kosten van diagnostiek, behandeling en zorg vallen. Het gebruik van antibiotica geeft namelijk een risico op het bevorderen van resistenties. De kosten die gepaard gaan met het indammen van de verspreiding van resistente bacteriën moeten, gebaseerd op de huidige praktijk in verpleeghuizen, hoog zijn en worden steeds hoger. Een 26% reductie van UWI en bijbehorend antibioticagebruik bij risicopatiënten is mogelijk een reductie die in dat kader de moeite waard is. Tevens kan het zijn dat de patiënt en diens familie een 26% reductie van UWI wel interessant vinden vanwege het feit dat een urineweginfectie zeer vervelende gevolgen kan hebben. De patiënt en zijn familie kunnen ook de keuze maken dat zij de capsules zelf willen betalen, zoals nu in veel verpleeghuizen al het geval is.
Tot slot
De inzet van cranberrycapsules moet mijn inziens niet achterwege worden gelaten op grond van kosteneffectiviteitsberekening zoals die in het proefschrift van Caljouw is uitgevoerd. Overigens moet het gebruik van cranberrycapsules wel goed worden doorgegeven aan de apotheek, gezien de interactiecontrole met cumarine. Daarom hulde voor dit proefschrift. Mijn inziens verplicht om te lezen door alle specialisten ouderengeneeskunde.