Hora-Est: Preventie van decubitus

Hou het simpel

Eefje Sizoo

Onze oud-hoofdredacteur en specialist ouderengeneeskunde Martin van Leen is op donderdag 13 april in Maastricht gepromoveerd op zijn proefschrift ‘Prevention of pressure ulcers in nursing homes, a big challenge’. De eerste zes weken na zijn promotie kan hij door iedereen aangesproken worden als ‘jonge doctor’. Een mooi gegeven en een mooie titel om te kunnen voeren na het bereiken van je pensioengerechtigde leeftijd. Een bespreking van dit proefschrift en de levendige discussie die tijdens de verdediging ontspon, kan natuurlijk niet ontbreken in dit themanummer huidziekten. De kernboodschap is: ‘Preventie van decubitus is belangrijk. Hou het simpel zodat het uitvoerbaar blijft’.

Bij de start van zijn verdediging vat Van Leen zijn onderwerp en zijn studies samen voor het publiek. Hij benadrukt dat decubitus een belangrijk probleem is en blijft bij kwetsbare ouderen in verpleeghuizen. Patiënten met decubitus ervaren vaak pijn en ongemak en zijn afhankelijk van intensieve professionele zorg. Preventie van decubitus is dus van groot belang en hierover handelt zijn proefschrift.

Prevalentie van decubitus over de jaren en het naleven van de richtlijnen

Na de algemene inleiding begint het proefschrift met de resultaten van zijn onderzoek naar het naleven van de richtlijnen voor decubituspreventie. De richtlijnen adviseren gestandaardiseerde risicoanalyse met gevalideerde vragenlijsten bij alle verpleeghuisbewoners en komen met aanbevelingen voor preventieve maatregelingen afhankelijk van dit risico. In hun studie maakten Van Leen en zijn collega’s gebruik van gegevens uit de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) verzameld tussen 2005 en 2014, een jaarlijkse prevalentiemeting waarin landelijk diverse zorginstellingen participeren. Zij brachten de genomen preventieve maatregelen in kaart bij drie groepen verpleeghuisbewoners met risico op decubitus: een groep met licht risico (Bradenschaal 17-19), een groep met matig tot hoog risico (Bradenschaal <17) en een groep met een decubituswond graad II of hoger. Zij vonden dat de landelijke prevalentie van decubitus daalde tussen 2005 en 2009 en daarna min of meer stabiel bleef, terwijl de kenmerken van de verpleeghuispopulatie niet veranderde. Dit is een interessant gegeven.

Uit de gegevens bleek dat de in richtlijnen geadviseerde maatregelen onvoldoende werden ingezet. Wel werden ze vaker ingezet bij bewoners met een hoog decubitusrisico of een decubituswond. In de loop van de jaren nam de aandacht voor de zorg van de huid, de voedingsstatus en de inzet van statische luchtmatrassen/kussens toe in alle drie de groepen.  Het aantal cliënten met wisselligging bij de hoogrisicogroepen nam af in de loop van de jaren.

Bij de verdediging wordt hierover van gedachten gewisseld. De reductie in prevalentie van decubitus stemt tot optimisme vinden twee opponenten; in 2014 had nog maar 4% van de verpleeghuisbewoners een decubituswond. Hoe groot is de uitdaging uit de titel van het proefschrift nu nog? Van Leen deelt het enthousiasme over de prevalentiedaling. Deze is waarschijnlijk ontstaan door alle aandacht voor het onderwerp in de afgelopen jaren. Ook speelt opname in de LPZ mogelijk een rol. Voor die 4% verpleeghuisbewoners die nog steeds decubitus hebben, heeft decubitus een grote impact op kwaliteit van leven. De resultaten uit de studie laten zien dat preventieve maatregelen nog steeds niet overal optimaal ingezet worden, het kan dus beter. Deze ruimte moeten we benutten vindt hij.

Moeten we dan streven naar 100% inzet van alle mogelijke preventieve maatregelen is dan de vraag? Nee, dat ook weer niet. Niet alle maatregelen zijn bij alle cliënten van toepassing. Een voorbeeld: wisselligging is een voor de cliënt belastende interventie, die ook nog eens arbeidsintensief is voor het verzorgend personeel. Of men deze drastische maatregel inzet kan beter worden afgewogen, zoals hij verderop in het proefschrift bespreekt.

Het effect van antidecubitusmatrassen vergeleken

Van Leen voerde met zijn collega’s twee studies uit waarin hij twee verschillende antidecubitus matrassystemen vergeleek. In de eerste studie vergelijkt hij in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek bij 83 verpleeghuisbewoners met een gemiddeld of hoog risico op het ontstaan van decubitus het effect van een statisch luchtmatras op een standaard koudfoammatras (interventiegroep, N =41) met een standaard koudfoammatras (controlegroep, N=42). In de zes maanden dat de bewoners werden gevolgd ontwikkelden negen bewoners decubitus graad II of hoger; twee in de interventiegroep (4.8%) en zeven in de controlegroep (17.1%). Dit verschil was statistisch niet significant (p=0.088).

In de tweede studie vergelijkt hij in een gerandomiseerde cross-over trial het effect van een statische luchtmatras op een standaard visco-elastische matras (interventie) met een standaard visco-elastische matras (controle) bij bewoners met een matig tot hoog risico op decubitus. Aan dit onderzoek namens 41 bewoners deel. Zij werden één jaar gevolgd, waarin zij zes maanden op het visco-elastische matras lagen en zes maanden op het visco-elastische matras met een statisch matras erop. Twee bewoners (5.2%) ontwikkelden decubitus graad II of hoger tijdens de interventieperiode in vergelijking met acht bewoners tijdens de controleperiode (22.2%). Dit verschil was wederom niet statistisch significant (p=0,087). In beide studies paste men wisselhouding pas toe op het moment van de eerste tekenen van het ontstaan van decubitus.

Hoewel beide studies geen significant verschil aantonen tussen de twee groepen laten beiden wel een trend zien in het voordeel van een statisch luchtmatras. Voor Van Leen is dit persoonlijk voldoende bewijs betoogt hij bij zijn verdediging: als hij te zijner tijd zijn echtgenote in deze zal moeten adviseren, raadt hij haar een statisch luchtmatras aan.

Effect van microklimaat regulerend systeem op het matras op het ontstaan van decubitus

Een belangrijk hoofdstuk in het proefschrift is gewijd aan de resultaten van een grote, multicenter, gerandomiseerde gecontroleerde studie naar het effect van beïnvloeding van het microklimaat op het ontstaan van decubitus. Met het microklimaat wordt de temperatuur en de vochtigheidsgraad van de huid op het onderliggende matras bedoeld. In laboratoriumonderzoek is aangetoond dat het microklimaat kan bijdragen aan de ontwikkeling van decubitus. Uit 21 verpleeghuislocaties includeerden de onderzoekers 206 bewoners met een hoog risico op decubitus. De interventiegroep (n=103) kreeg een multilagen, microklimaat regulerend systeem in combinatie met een visco-elastisch foammatras, de controlegroep kreeg hetzelfde nieuwe visco-elastisch foammatras, bedekt met een katoenen laken (standaard zorg). Naast het reguleren van het microklimaat had het systeem ook een glijfunctie zodat schuifkrachten verminderden. Beide groepen werden 12 weken gevolgd. In de interventiegroep ontwikkelde 9% graad II of III decubitus versus 5% in de controlegroep. Dit verschil was niet significant. Op basis van deze gegevens concluderen zij dat er geen effect is van het nieuwe systeem.

In de inleidende presentatie spreekt Van Leen uit dat deze resultaten hem tegenvielen, hij had meer verwacht van deze veelbelovende ontwikkeling. Tijdens de discussie draagt professor Cools een mogelijke verklaring aan voor deze tegenvallende resultaten: 94% van de bewoners geïncludeerd in de studie zijn incontinent. Mogelijk heft het gebruikte incontinentiemateriaal de voordelen op van het microklimaatregulerende systeem? Deze verklaring acht Van Leen plausibel.

Een simpel drie-staps decubituspreventieprotocol lijkt effectief en uitvoerbaar

Op basis van de resultaten uit de studies naar de matrassystemen ontwikkelden Van Leen en collega’s een simpel en uitvoerbaar drie-staps decubitusprotocol. Het uitgangspunt hierbij is dat wisselhouding op maat toegepast wordt, zodat compliance bij de verzorging en verpleging om wisselhouding toe te passen optimaliseert. Het protocol omvat de volgende stappen:

1. Alle bewoners liggen standaard op een visco-elastische foammatras en krijgen geen wisselhouding;
2. bij beginnende tekenen van ontwikkelende decubitus wordt een statisch luchtmatras op het foammatras gelegd, maar wordt nog geen wisselhouding toegepast;
3. indien toch decubitus ontstaat, ondanks de goede toepassing van voorgaande stappen, dient er gestart te worden met wisselhouding elke drie uur overdag en elke vier uur ’s nachts.

Het protocol werd in 2005 geïmplementeerd bij meerdere locaties van Avoord Wonen. De prevalentie decubitus zoals geëvalueerd in de LPZ (boven beschreven) was de uitkomstmaat. De decubitusprevalentie van wonden graad II tot IV daalde in het eerste jaar na implementatie van 8.7% naar 0.5% en bleef stabiel rond 2% gedurende de resterende studieperiode (2005-2011). De landelijke prevalentie daalde ook in deze periode, derhalve vergeleken de onderzoekers de prevalentie met de landelijke gegevens. De decubitusprevalentie bij de onderzochte instelling was in 2011 1.8% versus 3.7% landelijk (p=0.001). De inzet van dit vereenvoudigde protocol lijkt dus veilig en effectief.

De opponenten zijn enthousiast over dit nieuwe protocol. Van Leen denkt dat het succes van deze methode ligt in de eenvoudigheid van het stappenplan ten opzichte van de huidige (vrij uitgebreide) richtlijnen. Allen hopen dat deze veelbelovende resultaten reproduceerbaar zijn in andere huizen. Een matras is vriendelijker, praktischer en kosteneffectiever dan wisselligging. Zeker als we denken aan de groeiende groep kwetsbare ouderen die nu thuis wonen is dit de toekomst.

Met dank aan Harry Wauters voor het gebruik van de foto.