De oudere patiënt op de spoedeisende hulp

Ervaringen met het APOP-screeningsprogramma

Laura Blomaard, Bas de Groot, Simon Mooijaart, Jacinta Lucke, Jacobijn Gussekloo

Inleiding

Het aantal ouderen op de spoedeisende hulp (SEH) neemt de laatste jaren aanzienlijk toe.¹ Ruim 800.000 ouderen (≥70 jaar) melden zich jaarlijks op een Nederlandse SEH. De SEH is een drukke omgeving waar in korte tijd patiënten worden gestabiliseerd, diagnostiek wordt verricht, een behandelplan wordt opgesteld en een bestemming wordt gekozen. Een bezoek aan de SEH is voor sommige oudere patiënten het begin van een periode van moeizaam herstel, functieverlies of zelfs overlijden. Daarnaast presenteren ouderen zich soms met atypische verschijnselen (zoals buikpijn of malaise als uiting van een myocard infarct, of het ontbreken van koorts bij een infectie) of met typisch geriatrische syndromen (zoals vallen of cognitieve stoornissen). Voor specialisten ouderengeneeskunde kan het een dilemma zijn of de SEH de juiste plek is voor kwetsbare ouderen uit het verpleeghuis en of zij deze ouderen dus wel of niet moeten insturen. Voor SEH-personeel is het geen standaard werkwijze om rekening te houden met kwetsbaarheid bij ouderen. Screening naar kwetsbaarheid op de SEH kan helpen om de risico’s op negatieve uitkomsten bij ouderen in kaart te brengen en vanaf de voordeur van het ziekenhuis passende zorg te bieden en te werken aan herstel. De Acuut Presenterende Oudere Patiënt (APOP)-screener wordt op een aantal Nederlandse SEH ingezet om kwetsbaarheid bij ouderen te herkennen. Wat is het APOP-screeningsprogramma en wat betekent dit voor de specialist ouderengeneeskunde?

Het APOP-screeningsprogramma

Het APOP-screeningsprogramma is ontwikkeld om de uitkomsten voor ouderen die de SEH bezoeken te verbeteren door passende zorg te leveren en vroegtijdig in te zetten op herstel. Het programma bestaat uit een screeningsinstrument waarmee de cognitieve en functionele status van een oudere patiënt op de SEH in minder dan twee minuten in kaart gebracht wordt. Middels screening is het mogelijk om ouderen met een hoog risico op sterfte of functionele achteruitgang te identificeren. Hiermee wordt de bewustwording van kwetsbaarheid bij ouderen vergroot onder artsen en verpleegkundigen op de SEH. Voor ouderen met een screeningsuitslag 'hoog-risico' worden verschillende interventies geadviseerd die gericht zijn op een veilig verblijf in het ziekenhuis, goede overdracht naar andere zorgverleners en uiteindelijk een goed herstel voor de patiënt. Het APOP-screeningsprogramma is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek: een multicenter prospectieve studie in vier Nederlandse ziekenhuizen van in totaal 2.629 ouderen die zich presenteerden op de SEH.^2,3

De APOP-screener
De APOP-screener bestaat uit negen vragen die standaard aan alle oudere patiënten (≥70 jaar) bij binnenkomst op de SEH worden gesteld (figuur 1). De screener geeft als uitslag het individuele risico op achteruitgang in functioneren of overlijden binnen drie maanden na het SEH bezoek.³ Daarnaast wordt een aantal vragen gesteld om de cognitie te testen.⁴ Een patiënt krijgt uiteindelijk de uitslag 'hoog-risico' of 'laag-risico' op zowel het functionele- als het cognitieve domein. De APOP-screener is specifiek ontwikkeld voor de oudere SEH-populatie en is daarmee anders dan screeningsinstrumenten voor kwetsbaarheid die in de eerstelijnszorg worden ingezet. Zo kan de APOP-screener al in minder dan twee minuten worden afgenomen en bestaat de screener alleen uit factoren die direct bij binnenkomst op de SEH beschikbaar zijn. De APOP-screening vervangt niet de VMS-screening die standaard wordt afgenomen bij oudere patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen. De toegevoegde waarde van de APOP-screening is dat op de SEH al begonnen kan worden met passende zorg, zowel preventie als medisch beleid, dat deze ook wordt afgenomen bij patiënten die uiteindelijk naar huis gaan, en dat de patiënt vanaf de SEH op de veilige manier naar de afdeling komt.

Figuur 1. De APOP-screener

Legenda. De APOP-screener bestaat uit negen vragen. De screener geeft als uitslag het individuele risico van een patiënt op achteruitgang in functioneren of overlijden binnen drie maanden na het SEH bezoek. Indien deze uitslag hoger is dan 45% is er sprake van een hoog risico op het functionele domein. Indien een patiënt is gediagnosticeerd met dementie (vraag 7) of als een patiënt vraag 8 of 9 incorrect beantwoordt, is er sprake van een verminderde cognitie. De 20% ouderen met het hoogste risico op achteruitgang in functioneren of overlijden en/of met cognitieve stoornissen worden op deze manier als ‘APOP hoog risico’ aangemerkt. Applicatie: http://screener.apop.eu/

Interventies op de SEH
Om voor hoog risico gescreende patiënten het bezoek aan de SEH zo gunstig mogelijk te laten verlopen, worden interventies ingezet binnen het APOP-screeningsprogramma (figuur 2). Denk hierbij aan verpleegkundige maatregelen op de SEH, zoals het verplegen op een bed in plaats van op een harde brancard, het zo snel mogelijk betrekken van mantelzorgers of familieleden en het bewerkstelligen van een rustige prikkelarme omgeving voor patiënten met cognitieve stoornissen. De behandelend arts wordt geadviseerd in een vroeg stadium concrete wensen en verwachtingen van de patiënt te bespreken, zoals het effect van de ziekte en behandeling op functioneren en kwaliteit van leven en eventuele wensen van de patiënt over prognose en/of reanimatiebeleid.

Figuur 2.  Het APOP-screeningsprogramma 

Legenda. Het APOP-screeningsprogramma bestaat uit drie onderdelen: 1. Screening van oudere patiënten bij binnenkomst op de SEH op het risico op functionele achteruitgang en/of mortaliteit en aanwezigheid van cognitieve stoornissen, 2. Interventies voor hoog risico gescreende patiënten op de SEH en 3. Interventies voor hoog risico gescreende patiënten bij opname of ontslag vanaf de SEH.

Interventies bij opname of ontslag vanaf de SEH
Indien een hoog risico gescreende patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis, is er tijdens het verblijf in het ziekenhuis meer tijd om de patiënt verder uitgebreid in kaart te brengen. Voor patiënten met een hoog risico APOP-screeningsuitslag op de SEH volgt daarom tijdens opname een volledig geriatrisch assessment door de Geriatrie/Ouderengeneeskunde.⁵ Ouderen met een APOP hoog risico uitslag hebben na ziekenhuisopname een grotere kans op een nieuwe institutionalisering in een verpleeghuis dan APOP laag risico patiënten.⁶ Bij ontslag van de patiënt vanaf de SEH naar huis of het verpleeghuis, wordt de uitslag van de APOP-screener automatisch binnen 24 uur overgedragen middels een brief naar de huisarts of de specialist ouderengeneeskunde. Het zal vaak voorkomen dat de gevonden risico’s en kwetsbaarheid van de patiënt al bekend waren in de eerste lijn, soms zijn de uitslagen nieuw. De huisarts of specialist ouderengeneeskunde kan op basis van eigen gegevens en kennis van de patiënt een inschatting maken of vervolgacties zoals inschakelen van zorg, (verwijzing voor) verdere diagnostiek of extra controles van toegevoegde waarde zijn. Dit geldt bijvoorbeeld ook voor de groep kwetsbare ouderen die thuis woont en in de eerstelijnszorg gezien wordt door de specialist ouderengeneeskunde op consultbasis voor de huisarts. Vroege signalering van kwetsbaarheid op de SEH kan ook van toegevoegde waarde zijn voor patiënten die vanaf de SEH worden opgenomen in de geriatrische revalidatiezorg (GRZ) of het eerstelijns verblijf (ELV), waarbij de specialist ouderengeneeskunde de gevonden kwetsbaarheid kan meewegen in verder beleid.

Verpleeghuispatiënten op de SEH

Het APOP-screeningsprogramma focust zich op alle ouderen die de SEH bezoeken, om daarmee de risico’s op negatieve uitkomsten te voorspellen bij een grote ongedifferentieerde SEH populatie. Bij sommige ouderen is kwetsbaarheid gemakkelijker te herkennen. Zo behoren ouderen die worden ingestuurd vanuit het verpleeghuis vrijwel per definitie tot een kwetsbare populatie.

Binnen de APOP-studie hebben we deze groep patiënten ook onderzocht.³ Van alle oudere SEH patiënten (n=2629) kwam 2.4% (n=63) uit het verpleeghuis. Vrijwel alle verpleeghuispatiënten die zich op de SEH presenteerden kregen een hoog risico uitslag met de APOP-screener, in vergelijking met ongeveer één derde van de overige groep oudere patiënten (figuur 3). Na het SEH bezoek werd 41.3% van de verpleeghuispatiënten opgenomen in het ziekenhuis, in vergelijking met 51.4% van de overige ouderen. Waarom we in het APOP-cohort geen hoger aantal ziekenhuisopnames vinden bij verpleeghuispatiënten is onbekend; mogelijk komt dit door andere ingangsklachten of omdat met de patiënt is overlegd of een ziekenhuisopname nog wenselijk of noodzakelijk was. Er waren verschillen in uitkomsten op langere termijn tussen verpleeghuispatiënten en ouderen die de SEH bezochten van buiten het verpleeghuis. Drie maanden na het SEH bezoek was 25.4% van de verpleeghuispatiënten overleden, na een jaar was dat 42.9%. Bij patiënten die van buiten het verpleeghuis de SEH bezochten was dit respectievelijk 9.5% na drie maanden en 17.5% na een jaar. Verschillen in functionele achteruitgang tussen ouderen uit het verpleeghuis en daarbuiten zijn mogelijk nog relevanter. Helaas hebben we deze gegevens niet in de APOP-studie. Ons instrument meet functionele achteruitgang middels een nieuwe institutionalisering of achteruitgang in Katz ADL-score, waardoor ouderen uit het verpleeghuis met een pre-existent slecht functioneren niet achteruit kunnen gaan. Het zou interessant zijn om functionele achteruitgang na een SEH bezoek bij verpleeghuispatiënten op een andere manier te meten, mogelijk middels toekomstig gezamenlijk onderzoek.

Figuur 3. Uitkomsten naar herkomst van de oudere patiënt op de SEH

Legenda. De APOP-studie bestaat uit een ongedifferentieerde populatie ouderen (≥70 jaar) die de SEH bezochten (N=2629). Weergegeven in deze figuur zijn verschillende uitkomsten voor SEH patiënten afkomstig uit de eigen woonomgeving (N=2566) en uit het verpleeghuis (N=63): A. Het APOP-screeningsresultaat bij binnenkomst op de SEH, B. Bestemming na het SEH bezoek, C. 3-maanden mortaliteit na het SEH bezoek en D. 1-jaars mortaliteit na het SEH bezoek.

De verwachting van hoge risico’s op negatieve uitkomsten bij verpleeghuispatiënten na een SEH bezoek kan aanleiding zijn tot de discussie of deze patiënten wel ingestuurd moeten worden. Toch bestaan er situaties voor verpleeghuispatiënten waarbij het ziekenhuis de juiste plek is om een acute zorgvraag te verhelpen. Denk bijvoorbeeld aan pijnverlichting middels gips voor een polsfractuur of een kortdurende opname voor intraveneuze behandeling bij een infectie. Om ook voor deze kwetsbare oudere patiënten het bezoek aan de SEH zo gunstig mogelijk te laten verlopen, worden de eerdergenoemde interventies ingezet binnen het APOP-screeningsprogramma. Ondanks dat kwetsbaarheid bij verpleeghuispatiënten al bekend is of makkelijk herkenbaar, zijn deze patiënten tijdens een periode van acute ziekte nog kwetsbaarder en kan het APOP-screeningsprogramma ook voor hen bijdragen aan passende zorg en een goed herstel.

Conclusie

Het APOP-screeningsprogramma is inmiddels in verschillende Nederlandse SEH’s geïmplementeerd als routine zorg.⁷ Dit betekent dat op steeds meer plekken binnen de acute ouderenzorg de kwetsbaarheid van ouderen kan worden meegewogen in behandelbeslissingen. Ondanks het feit dat patiënten een relatief korte periode op de SEH verblijven, kan deze screening bijdragen aan een veiliger verblijf van kwetsbare ouderen op de SEH en een overdracht van de (soms nieuwe) gegevens over kwetsbaarheid naar andere zorgverleners. Het routinematig in kaart brengen van kwetsbaarheid bij ouderen op de SEH kan bijdragen aan het vergroten van de bewustwording bij artsen en verpleegkundigen die zich hier normaliter niet mee bezig houden. De SEH kan daarmee, als onderdeel van de acute keten, een rol vervullen in de vroege signalering van kwetsbaarheid en kan wellicht een schakel zijn tussen de eerste en tweede lijn. Middels transmurale zorg en samenwerking tussen de eerste lijn, het ziekenhuis en het verpleeghuis kan de acuut zieke oudere patiënt centraal staan. Zo werken we samen aan de juiste zorg op de juiste plek voor kwetsbare ouderen. 

Auteurs

• Drs. Laura C. Blomaard, arts-onderzoeker, afdeling Interne Geneeskunde, sectie Ouderengeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum
• Dr. Bas de Groot, SEH-arts, afdeling Spoedeisende hulp, Leids Universitair Medisch Centrum
• Dr. Simon P. Mooijaart, internist-ouderengeneeskunde, afdeling Interne Geneeskunde, sectie Ouderengeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum
• Dr. Jacinta A. Lucke, SEH-arts, afdeling Spoedeisende hulp, Spaarne Gasthuis
• Prof. Dr. Jacobijn Gussekloo, hoogleraar Eerstelijnsgeneeskunde, afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde en afdeling Interne Geneeskunde, sectie Ouderengeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum