Zorgconcept ‘Havenue’

een multidisciplinair en multidomein netwerk voor kwetsbare ouderen met een dreigende acute ontregeling 

Marleen Harkes, Dick Constandse, Angelique Weel, Yvonne Schoon, Arend Arends

In dit artikel wordt een uniek zorgconcept beschreven, dat de belangrijkste items omarmt om toekomstbestendige zorg voor de kwetsbare patiënt te bieden. Het zorgconcept, Havenue genaamd,  heeft een start gemaakt in 2019 in het voormalige Havenziekenhuis. Het heeft als doel om een ontregeling van een oudere zorgvrager te voorkomen. Hiermee wordt beoogd een bezoek op de spoedeisende hulp met de nodige gevolgen af te wenden.  De juiste zorg op de juiste plek afgestemd op de (wensen van) ouderen en preventie van (onnodige) acute zorgvragen is het uiteindelijke resultaat.

Inleiding

Er is een toename van kwetsbare ouderen die zelfstandig wonen waarbij er nu en in de toekomst toenemend druk op de mantel- en zorgverleners wordt gelegd. Men leeft langer met meerdere chronische aandoeningen, waardoor de vraag naar zorgverleners stijgt terwijl het aanbod daalt. Vanuit de klinische geriatrie zien we met name problemen ontstaan op de spoedeisende hulp (SEH).¹ Het leveren van de juiste zorg op de SEH voor deze patiënten geeft uitdagingen voor de zorgverlener² en voor de patiënt zijn de uitkomsten ongunstig.³ Slechts 39% van de vele ouderen die zich hier dagelijks melden, heeft daadwerkelijk tweedelijnszorg nodig.⁴ Het is vaak de sociale en functionele ontregeling die ervoor zorgt dat het thuis niet meer gaat. Dit zou voorkomen kunnen worden als signalen van de ontregeling worden herkend en tijdig maatregelen worden genomen. Dit kan ook een ideaal moment zijn om Advance Care Planning (ACP) in te brengen. Hierdoor kan beter rekening worden gehouden met de wens van de ouderen zelf: de regie houden en zo lang mogelijk thuis blijven wonen.⁵ Indien een acuut ‘zorgprobleem’ zich toch aandient, kan er ook gebruik worden gemaakt van een crisisopname in een VVT-instelling. Ook dit is niet ideaal: de oudere zelf heeft hierin weinig tot geen keuze en daarbij kan onderliggende medische problematiek onopgemerkt blijven. Tevens kampt de huisarts met moeizame regelgevingen van de crisiszorg Wet langdurige zorg (Wlz) en het vinden van de juiste plek in een korte tijd.⁶ Tel hierbij de hoge zorgkosten op, en de noodzaak wordt nog groter om tot oplossingen te komen bij spoedsituaties rondom kwetsbare thuiswonende ouderen. Dit vraagt om netwerken van zorgprofessionals die met elkaar samenwerken over de grenzen van de domeinen of specialisaties heen.⁷ Het Integraal Zorgakkoord (IZA)⁸ geeft aan dat deze zorgen zijn doorgedrongen op regeerniveau. Volgens dit rapport moeten belangrijke veranderingen worden ingevoerd met de volgende thema’s: passende zorg, samen met de patiënt, met nadruk op gezondheid, samenwerking tussen de domeinen met vooral het sociale domein en versterking van de eerste lijn.

Methodiek

Ontstaan van een nieuw zorgconcept
Het initiatief is ontstaan in 2017, het moment dat het Havenziekenhuis getransformeerd werd naar een polikliniek. Daarnaast werden er een VVT- aanbieder en huisartsen in het pand gehuisvest en werd verbinding gezocht met de wijkteams. Hiermee was de zorgfunctie vanuit de gehele zorgketen fysiek aanwezig onder één dak. Dit bood kans om met elkaar een nieuw toekomstbestendig zorgconcept uit te werken: Havenue. Er wordt hiervoor samengewerkt in een stuurgroep, klankbordgroep en een programmateam met verschillende stakeholders en partners van de Rotterdamse ziekenhuizen, de VVT, gemeente (welzijnsmedewerkers) en huisartsen. Het zorgconcept Havenue bestond uit verschillende bouwstenen, waar de subacute zorgstraat (SAZ) er één van was. Voor de patiënten van zorgverzekeraar Zilveren Kruis is een startsubsidie verleent om dit zorgconcept vorm te geven.

Wat is de SubAcute Zorgstraat (SAZ) van Havenue?
De specialist ouderengeneeskunde of verpleegkundig specialist ziet de patiënt en zijn mantelzorger in een polisetting met een verpleegkundige en maatschappelijk werker van de polikliniek geriatrie en een welzijnsmedewerker. Na een geriatrisch assessment volgt een multidisciplinair overleg, waarbij ook de klinisch geriater aansluit. Naast het medische domein krijgen waarden uit het sociale domein aandacht en vormen onderdeel van het behandelplan. Belangrijk hierbij is dat de zorg persoonsgericht is waarbij de behoeften en wensen van de oudere zelf het uitgangspunt zijn. De benadering gaat uit van het concept van positieve gezondheid; nadruk op het bevorderen van gezondheid in plaats van het behandelen van ziekte.⁹

Wie komt ervoor in aanmerking en hoe aan te melden?
De huisarts vraagt dit consult voor de kwetsbare oudere aan via Zorgdomein, waarbij er naast de bestaande multiproblematiek er op korte termijn (dagen tot weken) een dreigende escalatie of achteruitgang verwacht wordt op het sociaal, functioneel en/of medisch vlak. Een verpleegkundig specialist (VS) beoordeelt de aanvraag en overlegt laagdrempelig met de huisarts en de specialist ouderengeneeskunde. Ook de geriater kan bij een doorverwijzing overwegen dat Havenue een geschikte plek is om een patiënt te beoordelen. Het verschil met een polikliniek geriatrie is vooral de urgentie en de nadruk op zorgproblemen in plaats van diagnostiek. Indien patiënt niet naar de polikliniek kan komen (bijv. vanwege zorgmijding of zeer slechte mobiliteit) kan juist een huisbezoek van de specialist ouderengeneeskunde uitkomst bieden. Dit vergt kennis over het bestaan van deze vorm van zorg verlenen; de geriaters van het Havenziekenhuis en de specialisten ouderengeneeskunde van Aafje hebben elkaar ingelicht en de huisartsen zijn o.a. geïnformeerd via nieuwsbrieven (zie figuur 1).

Figuur 1.

Het consult
Op de SAZ van Havenue kunnen twee patiënten per dagdeel gezien worden, met maximaal vier patiënten per week. Voorafgaand aan het consult wordt er bij de patiënt thuis bloed geprikt; een geriatrisch lab i.c.m. met een urineonderzoek. Op de polikliniek wordt vervolgens een geriatrisch assessment en lichamelijk onderzoek afgenomen door de verpleegkundig specialist of de specialist ouderengeneeskunde. Een medisch maatschappelijk werker legt een heteroanamnese af met de mantelzorger. Hierna gaat de patiënt in gesprek met een welzijnsmedewerker over het sociale en welzijnsvlak, welke invloed kunnen hebben op de ervaren gezondheid van de patiënt.

Op alle domeinen worden conclusies getrokken en voorlopig beleid overwogen. Indien nodig kan door de geriater aanvullend beeldvormende diagnostiek of een consult bij een collega medisch specialist worden aangevraagd. Het eindgesprek met patiënt en mantelzorger volgt met een overeenstemming over het te voeren beleid. Deze wordt telefonisch en per brief overgedragen naar de huisarts en in afstemming wordt bepaald wie welke taken oppakt. Uiteindelijk blijft de huisarts de regie voeren.

Interviews en aanvullende acties rondom het zorgconcept
De huisartsen, de patiënten en hun mantelzorgers werden geïnterviewd over de ontvangen zorg. Aan de huisarts werd ook gevraagd wat de alternatieve manier geweest zou zijn om de patiënt te helpen, dus als hij/zij niet van bestaan van Havenue wist en of de patiënt alsnog een crisisopname nodig had na het bezoek aan Havenue. Alle medewerkers van Havenue werden getraind in het concept Positieve Gezondheid van Machteld Hubert.⁹ 

Resultaten

In 18 maanden tijd zijn er in totaal 165 aanmeldingen gedaan, waarvan  113 ouderen gezien zijn (waarvan 26 digitaal i.v.m. coronamaatregelen) ( zie figuur 2). Er waren 27 aanmeldingen niet geschikt en 25 ouderen zijn toch niet gekomen. Van deze ‘no shows’ is de helft acuut opgenomen, waarvan tweederde in een VVT (crisis, ELV) en eenderde in het ziekenhuis. Hoewel de patiënt dezelfde week terecht zou kunnen op Havenue, was dit blijkbaar toch te laat om een acute opname af te houden. De andere helft wilde niet komen, door ofwel weigering van de patiënt zelf, ofwel van de mantelzorger.

Figuur 2.

In totaal hebben 69 huisartspraktijken een verwijzing naar de Havenue afgegeven. Dit was meer dan we initieel hadden verwacht (kritieke prestatie indicator was gesteld op 30 huisartsen). De meeste huisartsen (52%) hebben niet meer dan eenmaal verwezen. Zij legden in de interviews uit dat meestal het aantal ‘ontregelde’ ouderen meevalt of dat de weg naar ‘reguliere’ zorg genomen wordt. 38% van de huisartsen verwezen 2 à 3 keer ; 7% heeft 4 à 6 keer en 3% heeft 7 à 9 keer verwezen. In figuur 3 staan de hoofdredenen van de verwijzing.

Figuur 3.

In figuur 4 is te zien dat bij 7% van de verwijzingen de huisarts aangaf naar de SEH te hebben verwezen indien de optie van Havenue er niet was geweest en bij 10 % van de verwijzingen zou de huisarts in dat geval een crisis afgewacht hebben.  

Figuur 4.

Na het poliklinisch Havenue consult
Na een bezoek aan de Havenue zien we bij de meeste ouderen geen verdere ontregeling en ontvangen ouderen de juiste vorm van zorg: in 63 % van de gevallen, waarbij de huisarts verwachtte dat de oudere op korte termijn zou ontregelen en zou moeten worden opgenomen, is het Havenue gelukt de oudere met de juiste zorg thuis te houden. Twee patiënten hebben na bezoek aan SAZ alsnog de SEH bezocht. Havenue bleek in staat om bij sommigen de taak van de SEH over te nemen. Zo is een patiënt direct na een Havenue-consult opgenomen op een ELV-bed en een patiënt direct op de geriatrie-afdeling. Hoewel dit een acute opname is, is het gehele beloop rustiger en effectiever verlopen dan direct naar de SEH of crisisplek. In één geval heeft Havenue een SEH bezoek voorkomen door geriatrische revalidatie te regelen. Ook is het gebeurd dat de patiënt thuis alsnog ontregelde, maar doordat er al een duidelijk probleemanalyse en behandelplan bij de huisarts lag, kon de huisarts snel en effectief schakelen. 

Voor beeldvormende diagnostiek blijkt dat 1 op de 5 ouderen een CT-scan van de hersenen heeft ontvangen, wat overeenkomt met de verwachting. voordat de digitale consulten ingevoerd werden i.v.m. COVID, was dit echter 1 op de 3. Uit evaluatie met de zorgprofessionals blijkt dat de CT meerwaarde heeft voor de totstandkoming van het zorgplan, het stellen van de diagnose en een groter gevoel van zekerheid geeft bij de patiënt. Hierdoor verbeterde de naleving van het zorgplan. Daarnaast is er bij vier patiënten een ECG gemaakt en bij vier patiënten een röntgenfoto ter ondersteuning van de diagnosestelling.

Een gezamenlijke MDO gaf meerwaarde van de verschillende invalshoeken: waar alle bevindingen leidden tot een gezamenlijk zorgplan dat zicht richt op meerdere levensdomeinen (lichamelijk, psychisch, sociaal).  Hierdoor wisten de verschillende disciplines elkaar beter over de domeinen heen te vinden omdat we op de hoogte zijn van de competenties van de ander. Een MDO samen met een huisarts is niet altijd haalbaar gebleken.

In interviews met de patiënten en mantelzorgers lezen we dat ze eindelijk het gevoel hebben dat de zorg goed en gestructureerd is georganiseerd. De mantelzorgers zijn uitgesproken positief en geven aan dat er goed geluisterd is en dat de mogelijkheid wordt geboden om ontlast te worden. Het feit dat ze al binnen een paar dagen gezien worden wordt regelmatig benoemd als pluspunt. De huisartsen zijn allemaal zeer tevreden over de geleverde zorg, de compleetheid van het behandeladvies en de korte termijn waarop ouderen gezien worden. Ook geven de huisartsen aan dat ze ontzorgd worden.

Bij 79 patiënten heeft een welzijnsorganisatie vanuit de gemeente deelgenomen aan de multidisciplinaire screening. Van deze ouderen zijn er in 37 gevallen vervolgacties geweest vanuit welzijn, zie tabel 1; veelal praktische ondersteuning en het bieden van welzijn voor eenzaamheid. De redenen waarom er geen betrokkenheid nodig was, was omdat er bijv. al een casemanager was, of dat de familie voldoende begeleiding kon bieden. De rol van de welzijnsmedewerkers in dit proces is van toegevoegde waarde voor de uitkomsten van de patiënt.

Tabel 1. Doorverwijzingen vanuit welzijn na consult bij Havenue

Beschouwing

Op meerdere plekken in Nederland is en wordt hard gewerkt aan nieuwe zorgconcepten. Een bekend project is het Wijkziekenhuis in Amsterdam.¹⁰ Dit is een zogenaamd AGCH (acute geriatric community hospital), waarbij oudere patiënten vanuit de regulaire SEH worden opgenomen in een speciaal ingericht ziekenhuis, waarbij de verleende zorg een combinatie is van verpleeghuis- en ziekenhuiszorg; gepaste zorg dichtbij. De acute setting heeft bij deze zorgvorm al plaatsgevonden, waarna bleek dat de patiënt toch niet thuis kon verblijven. Een voorbeeld van geriatrische zorg meer gericht op preventie is de Praktijk Ouderengeneeskunde Bertholet (POGB), een specialist ouderengeneeskundige die bij de huisarts is gehuisvest. Een kwetsbare oudere is zes maanden lang onder de hoede van een multidisciplinair team, met een grote inbreng van het sociale domein, o.a. door aanbieden van dagbesteding. Dit concept zorgt voor maanden uitstel van een opname in een verpleeghuis, wat kosten bespaart.¹¹ Dit concept lijkt minder haalbaar in een stedelijk gebied met veel huisartsen, waarbij er minder zicht is op de problematiek. In de subacute setting wordt ook vaak gekozen voor een specialist ouderengeneeskunde die de ouderen thuis bezoekt (eerstelijnszorg).¹² Op dit moment wordt uitgewerkt hoe deze initiatieven het beste in landelijke wet- en regelgeving kunnen landen, zoals regelgeving van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

Het besproken Havenue-zorgconcept is een aanvulling op bovenstaande concepten. Het  realiseert een multidisciplinaire en multidomein aanpak die vroegsignalering en de mogelijkheid om langer thuis te wonen ondersteunt. Sterkte van de studie is dat de methode vanuit de praktijk is vormgegeven en aangepast op basis van de ervaringen. Iets nieuws starten, waar nog geen bewijskracht voor was, zorgde voor een positieve daadkracht onder de hulpverleners, waardoor men openstond voor kritiek en men zich flexibel opstelde.  

Zwakte van de studie is, doordat het zorgconcept snel is ontstaan, er andere uitdagingen zijn gecreëerd. Achteraf gezien hadden veel meer procedures volgens een vast protocol moeten worden vastgelegd, zodat er nog meer lessen uit getrokken konden worden. De opzet was niet wetenschappelijk, waardoor er nog veel vragen onbeantwoord blijven: o.a. wordt er daadwerkelijk gezondheidswinst behaald, en voor hoe lang en is het kosteneffectief. Er kan nog meer worden geïnvesteerd in generaliseerbaarheid, duidelijkere triage, gestructureerde samenwerking en financiering. In bijlage A staan de uitdagingen en de vervolgstappen waarvan wij denken die gedaan kunnen worden.

Conclusie

Gezien de positieve resultaten van dit nieuwe zorgconcept zal de komende jaren in Rotterdam e.o.  vanuit meerdere locaties in de stad dit concept worden doorontwikkeld. Met hierbij een wetenschappelijk vervolgonderzoek om de gezondheidswinst beter aan te tonen in kwantitatieve en kwalitatieve uitkomsten. Het zorgconcept zal zodanig verbeterd worden dat het met een goede financiering een landelijk product kan gaan worden. Met als uiteindelijk doel, meer kwetsbare ouderen met de zorg op de juiste plek, in het centrum van een tevreden en toegankelijk zorgnetwerk.         

Auteurs

• Drs. M.L.P. (Marleen Harkes, klinisch geriater, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam
• D.M. (Dick) Constandse MSc, organisatieadviseur, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam
• Prof. dr. A.E.A.M (Angelique) Weel, reumatoloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam
• Prof. dr. Y. (Yvonne) Schoon, klinisch geriater, Radboudumc, Nijmegen
• Drs. A.J. (Arend) Arends, klinisch geriater, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam