App Icoon

Klaar, naar Verenso tijdschrift

Samenwerkende Academische Netwerken Ouderenzorg (SANO)

Werken aan passend gebruik antipsychotica

Voorkant-stappenplan-antipsychotica-TvO.png

Anke Persoon, Claudia Smeets, Sytse Zuidema, Raymond Koopmans, Debby Gerritsen  

Het Universitair Kennisnetwerk Ouderenzorg Nijmegen (UKON) is één van de zes academische netwerken ouderenzorg. UKON richt zich naast het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek uitdrukkelijk op het ondersteunen van de praktijk bij het implementeren van de ontwikkelde kennis.Voor het omgaan met probleemgedrag bij mensen met dementie, zijn inmiddels diverse studies uitgevoerd die vervolgens ook geleid hebben tot praktische tools voor de professionals, zie Kader 1. De kennis over het passend voorschrijven van antipsychotica is het laatste voorbeeld hiervan: kennis die voortkomt uit een groot nationaal onderzoek wordt vervolgens omgezet in een praktisch stappenplan. ‘Hoe mooi zou het zijn’, zo staat in de introductie van het Stappenplan, ‘als we het voorschrijven van antipsychotica kunnen terugbrengen tot de gevallen waarin we er zeker van zijn dat het helpt?’2 Aanleiding van deze hartenwens zijn de nog steeds hoge antipsychotica-prevalentiecijfer van 25% bij verpleeghuisbewoners met dementie met probleemgedrag3 en het gegeven dat van alle psychofarmaca slechts 10% is voorgeschreven conform de richtlijn Probleemgedrag.4

Kader 1.  Samenhang Stappenplan met andere UKON-interventies 

Over verminderen van psychofarmaca, probleemgedrag, benaderingswijzen en psychosociale interventies is veel geschreven en veel ontwikkeld. Het geeft aan dat het omgaan met probleemgedrag uitermate complex is. Dit kader geeft aan hoe het Stappenplan antipsychotica zich verhoudt tot andere studies en producten van het UKON op het gebied van probleemgedrag, zie https://www.ukonnetwerk.nl/zorg.

GRIP op Probleemgedrag, ontwikkeld door UNO-VUmc in samenwerking met UKON, is een breed zorgprogramma dat de methodische aanpak van probleemgedrag beschrijft. Het hanteert vier fasen: a) Vroegtijdig, structureel signaleren van probleemgedrag door verzorging, aan de hand van een scorelijst (NPI-Q); b) Analyse van het gedrag door de verzorging gevolgd door een functionele analyse door de psycholoog of analyse door arts; c) Opstellen en uitvoeren van een behandelplan d) Multidisciplinaire evaluatie van het behandelplan.11 De benodigde formulieren zijn te downloaden vanaf de UKON-website.

Het Stappenplan antipsychotica richt zich op verbetering van behandeling (onderdeel c van GRIP), specifiek gericht op antipsychotica. Het Stappenplan is een multidisciplinaire implementatietool om als afdeling passend antipsychotica voor te schrijven. De werkwijze omhelst e-modules, bijeenkomsten en het stellen van afdelingsdoelen en steekt vooral in op interprofessionele communicatie.

De PROPER-interventie is een vaste gestructureerde werkwijze voor het doen van medicatiebeoordelingen. Deze beoordelingswijze is tijdens de PROPER-interventie ontwikkeld in samenwerking met Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM).4

De RID-studie (Reduction of Inappropriate psychotropic Drug) is een grootschalige studie binnen het ‘Beter af met minder’. Deze studie wordt momenteel door het UNO-UMCG uitgevoerd, onder andere samen met UKON, UNO-VUmc en Vilans.12 Het onderzoek richt zich op implementatiestrategieën van interventies om probleemgedrag en psychofarmacagebruik aan te pakken. In de implementatieplannen van de deelnemende organisaties kunnen medicatiereview, inzetten psychosociale interventies, GRIP en het Stappenplan tools zijn om het psychofarmacagebruik te verminderen.

Bovenstaande ‘producten’ zijn gericht op het proces van methodisch werken. De precieze inhoud van de behandeling wordt niet voorgeschreven. Er kunnen verschillende inhoudelijke interventies worden toegepast die zich richten op het verminderen van probleemgedrag door benaderingswijzen aan te passen en psychosociale interventies in te zetten. Denk hierbij bijvoorbeeld aan video-interactietraining (VIO) en Plezierige Activiteiten Plannen, dementia care mapping (DCM).13,14

Inleiding: leiderschap

Voor de specialist ouderengeneeskunde kan er een spanningsveld optreden bij het behandelen van bewoners met probleemgedrag. Enerzijds is er de wens om minder en passend antipsychotica voor te schrijven en anderzijds is de specialist ouderengeneeskunde afhankelijk van zorgteam, psycholoog, vaktherapeuten en managers om alternatieve behandelingen in te zetten, namelijk het aanpassen van benaderingswijzen en inzetten van psychosociale interventies. De rol van de specialist ouderengeneeskunde ligt in het tonen van medisch leiderschap. Van Opstal e.a. beschrijven in Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde dat medisch leiderschap gedrag is waarbij een visie wordt uitgedragen en anderen worden gemotiveerd en geïnspireerd om die koers te volgen, met als doel om kwalitatief goede medische zorg te leveren.5 Dit krijgt vorm binnen de multidisciplinaire samenwerking en het optimaal benutten van de expertise van andere disciplines.5 Het Stappenplan biedt een uitstekend kader voor de specialist ouderengeneeskunde om deze rol op zich te nemen.

Het Stappenplan antipsychotica

Multidisciplinair werken aan passend gebruik van antipsychotica is de ondertitel van het Stappenplan, het accent leggend op multidisciplinair en samenwerken. Onder passend gebruik wordt verstaan dat antipsychotica worden voorgeschreven voor díe indicaties zoals in de Richtlijn Probleemgedrag beschreven.6 Kenmerkend voor het Stappenplan is dat de focus ligt op drie te beïnvloeden groepen van factoren bij het voorschrijven van antipsychotica. Er is niet alleen aandacht voor a) kennis en ervaring van de professionals, maar ook voor b) bewustwording van de eigen attitude en de c) communicatie en samenwerking tussen de zorg- en behandelteams onderling en met de naasten.

Na een kick-offbijeenkomst en het aanwijzen van de sleutelpersoon worden per afdeling afspraken gemaakt over de werkwijze van het zorgteam en behandelaren. Eventueel  wordt een simpele nulmeting uitgevoerd (stap 1). Daarna wordt een lokale doelgroep- en contextanalyse uitgevoerd (stap 2) aan de hand van interviews met afgevaardigden uit alle doelgroepen (arts, verzorgende, naaste, raad van bestuur, psycholoog en apotheker) om een beeld te krijgen van het huidige voorschrijven. De e-modules (stap 3) richten zich op bewustwording van de houding van de professionals: reflectie op eigen vaardigheden, de eigen rol in de communicatie en de afweging om wel of niet (meer) te behandelen met antipsychotica. Er zijn twee modules, één voor de specialisten ouderengeneeskunde en één voor de zorgteams, waarbij de insteek is dat er op afdelingsniveau aanknopingspunten gevonden worden voor het verbeteren van het voorschrijven. De e-modules bevatten een vragenlijst en de resultaten ervan worden gebruikt als input voor een multidisciplinaire bijeenkomst (stap 4).

In deze bijeenkomst wordt over het actuele voorschrijven van antipsychotica gediscussieerd en gezocht naar verbeterpunten. Op basis daarvan worden op afdelingsniveau concrete en haalbare SMART-geformuleerde doelen opgesteld en per beroepsgroep subdoelen. Vervolgens gaat men aan de slag en monitort de sleutelpersoon elke vier weken de voortgang (stap 5). De afronding vindt na een projectduur van zo'n acht maanden plaats (stap 6). Eventueel kan er een nameting plaatsvinden naar het voorschrijven van antipsychotica. De borging van de nieuwe werkwijze is geregeld in de voorgaande periode.

Kader 2

Het Stappenplan antipsychotica is te downloaden van https://ukonnetwerk.nl/antipsychotica. Dit digitale stappenplan bevat twee e-modules en de benodigde formulieren (pag. 19).

 

Stappenplan-variant-2.png 

Kennis ontwikkelen, verspreiden en implementeren

De totstandkoming van dit Stappenplan is een voorbeeld van de werkwijze van UKON. PROPER was een  randomised clinical trial naar het effect van een gestructureerde medicatiebeoordeling (de PROPER-interventie) op de kwaliteit van voorschrijven, zie Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde.7 Hieraan voorafgaand vonden er kwantitatieve en kwalitatieve studies plaats naar beïnvloedende factoren op het voorschrijfgedrag.8,9 Claudia Smeets: "De studies lieten zien dat het voorschrijven heel complex is en altijd in de context moet worden beschouwd. Als we het voorschrijven willen aanpakken, is het waarschijnlijk nodig die gehele context te adresseren. Tot nu toe is er vooral een focus op kennis en kunde, maar op basis van ons model verdienen communicatie en samenwerking zeker zoveel aandacht. Door met elkaar af te stemmen is er mogelijk veel te winnen in het beter voorschrijven van psychofarmaca bij deze kwetsbare groep van verpleeghuisbewoners met dementie". Deze resultaten leidden tot het ontwikkelen van het Stappenplan antipsychotica.2,10  

Methode en resultaten

Het Stappenplan is, inclusief de formulieren en e-modules, gepilot in een implementatieproject waaraan vijf afdelingen (negen teams) meegedaan hebben. In totaal deden 250 bewoners mee aan de nulmeting.10 Omdat alleen percentages psychofarmacagebruik per afdeling zijn verzameld, en niet per bewoner, zijn er geen harde conclusies te trekken en zijn verschillen voor en na niet getoetst. Er was een trend van minder voorschrijven zichtbaar, al leek er ook wat minder passend voorgeschreven te worden.  De inzet van psychosociale interventies steeg op twee afdelingen flink, op de overige niet tot matig. De ervaringen van de sleutelfiguren met het stappenplan waren positief: de meeste afdelingen hebben hun gewenste doelen behaald en er was een daling van de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen. Een kleine terugblik op de ervaringen:

  • De beoogde bewustwording en reflectie door de e-modules leek grotendeels geslaagd, hoewel dat  bij de verzorgenden minder het geval leek (stap 3).
  • De bijeenkomst was volgens alle afdelingen de belangrijkste stap van het gehele proces (stap 4). "Dit was eigenlijk de eerste keer dat we eens écht met elkaar praatten over het voorschrijven van antipsychotica", aldus een deelnemer.
  • Op vijf  afdelingen leidde het werken aan de doelen tot structurele nieuwe werkwijzen (stap 5). Gestelde doelen waren bijvoorbeeld: beter methodisch werken bij het behandelen van probleemgedrag, eerder communiceren over en rapporteren van probleemgedrag, het bestaande signaleringsplan beter naleven.
  • De sleutelpersonen waren positief, zij rapporteerden dat deelname meer bewustwording had opgeleverd en dat het bijdroeg aan kwaliteit van zorg. Twee sleutelpersonen noemden het belang van "erbij stilstaan" omdat je anders "gewoon doorgaat in de waan van de dag". Anderzijds mogen verwachtingen niet te groot zijn; "het gaat om kleine veranderingen, maar elke verandering is winst".

Conclusie

Met het Stappenplan antipsychotica hebben de specialisten ouderengeneeskunde, psychologen en zorgteams een handige methode om op afdelingsniveau te werken aan het gepast voorschrijven van antipsychotica. De aandacht voor kennis en ervaring van de professionals, ieders attitude met betrekking tot probleemgedrag en psychofarmaca, en de onderlinge communicatie zijn een verrijking van het huidige aanbod van beschikbare tools.

Dit is namens de Samenwerkende Academische Netwerken Ouderenzorg (SANO) een bijdrage van het UKON, een samenwerkingsverband van het Radboudumc en 15 zorgorganisaties. De academische netwerken ouderenzorg vormen een belangrijke brug tussen wetenschappelijk onderzoek en de zorgpraktijk: onderzoekers werken samen met professionals uit de ouderenzorg aan (zorg)innovaties en nieuwe kennis. Andere academische netwerken ouderenzorg zijn die van Groningen (UNO-UMCG), Amsterdam (UNO-VUmc), Leiden (UNC-ZH), Maastricht (AWO-ZL) en Tilburg (Tranzo).

Auteurs

  • Dr. Anke Persoon, coördinator en programmaleider V&V, UKON, afd. Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc, Nijmegen

  • Dr. Claudia Smeets, onderzoeker, UKON, afd. Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc, Nijmegen

  • Prof. dr. Sytse (S.U.) Zuidema, hoogleraar Ouderengeneeskunde en dementie, UNO-UMCG, afd. Huisartsgeneeskunde-Ouderengeneeskunde, UMCG, Groningen

  • Prof. dr. Raymond (R.T.C.M.) Koopmans, hoogleraar Ouderengeneeskunde, UKON, afd. Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc, Nijmegen

  • Prof. dr. Debby (D.L.) Gerritsen, hoogleraar Welbevinden, UKON, afd. Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc, Nijmegen

Literatuur

  1. UKON. Op weg naar een duurzame Kennisinfrastructuur van het Universitair Kennisnetwerk Ouderenzorg Nijmegen (UKON) Plan van Aanpak 2018-2023. 2018; 15]. Available from: https://ukonnetwerk.nl/samenwerking.
  2. Smeets, C., et al. Multidisciplinair samen werken aan passend gebruik van antipsychotica. 2019; 31]. Available from: https://ukonnetwerk.nl/antipsychotica.
  3. Smeets, C.H.W., et al., Psychotropic drug prescription for nursing home residents with dementia: prevalence and associations with non-resident-related factors. Aging Ment Health, 2018. 22(9): p. 1239-1246.
  4. Van der Spek, K., et al., Only 10% of the psychotropic drug use for neuropsychiatric symptoms in patients with dementia is fully appropriate. The PROPER I-study. Int Psychogeriatr, 2016. 28(10): p. 1589-95.
  5. Van Opstal, E., C.M. De Ruiter, and M. Smalbrugge, Medisch leiderschap: hype of noodzaak? Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde, 2015. November. Available from: https://www.verenso.nl/magazine-november-2015/no-5-november-2015/praktijk/medisch-leiderschap-hype-of-noodzaak
  6. Verenso and NIP, Richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie. 2018.
  7. Fleuren, N. Hora est: Appropriate psychotropic drug use in institutionalized people with dementia. The PROPER-study. Inadequaat psychofarmacagebruik bij neuropsychiatrische symptomen. 2018; 1 (feb):[Available from: https://www.verenso.nl/magazine-februari-2018/no-1-februari-2018/wetenschap/hora-est-appropriate-psychotropic-drug-use-in-institutionalized-people-with-dementia-the-proper-study.
  8. UKON PROPER-studie materialen. Available from: https://ukonnetwerk.nl/psychofarmaca.
  9. Smeets, C.H., et al., Factors related to psychotropic drug prescription for neuropsychiatric symptoms in nursing home residents with dementia. J Am Med Dir Assoc, 2014. 15(11): p. 835-40.
  10. Smeets, C. Draaiboek Passend Gebruik Antipsychotica. Available from: https://ukonnetwerk.nl/node/802.
  11. Grip op probleemgedrag. Available from: https://ukonnetwerk.nl/grip or https://unovumc.nl/producten/grip.
  12. Beter af met minder (RID).  [cited 2019; Available from: https://huisartsgeneeskunde-umcg.nl/beter-af-met-minder-rid.
  13. Van Vliet, D. Video Feedback Thuis. Available from: https://www.ukonnetwerk.nl/videofeedback.
  14. Van de Ven, G. Dementia Care Mapping. Available from: https://www.ukonnetwerk.nl/Dementia-Care-Mapping.

 

PDF
Genereer PDF document