Farmacotherapie bij een man met ernstig probleemgedrag bij dementie door een gereactiveerd psychotrauma

Cornelis Blanksma

Inleiding

Tussen de 52% en 81% van de bevolking krijgt gedurende het leven te maken met één of meerdere traumatische gebeurtenissen.¹ Als deze optreden, kan dit leiden tot mentale problemen, waaronder verslavingsgedrag, depressies en een verhoogd risico op een posttraumatisch stresssyndroom (PTSS).² Op populatieniveau is de prevalentie van PTSS ongeveer 7%.¹ Bij mensen met dementie is dit onbekend, maar er wordt verondersteld dat de prevalentie hoger is dan 7%. Dit heeft te maken met het ontstaan van een gereactiveerd of een delayed-onset psychotrauma, waarbij door falen van de gedrag regulerende hersendelen bij dementie een oude PTSS kan reactiveren, of nare gebeurtenissen uit het verleden nu kunnen leiden tot psychotraumatische klachten, terwijl er voor het ontstaan van cognitieve stoornissen nog geen sprake was van PTSS.³

Kernsymptomen van PTSS bij volwassenen bestaan uit herbelevingen, nachtmerries, vermijding en stress-symptomen zoals angst, moeilijk slapen, prikkelbaarheid, woede-uitbarstingen, hyperreactiviteit, snel schrikken en negatieve stemming en gevoelens.² Patiënten met een psychotrauma verkeren voortdurend in een stresssituatie, met “fight, flight or freeze” reacties.⁴  Fors bijdragend in de stress-activatie zijn nachtmerries.⁵ Effectieve behandeling van nachtmerries blijkt al vaak tot afname van de andere PTSS-symptomen te leiden.⁶

Herkenning van PTSS bij patiënten met dementie is lastig doordat de symptomatologie van de PTSS bij dementie afwijkt van de DSM-V criteria voor PTSS.⁷ Symptomen bij patiënten met dementie en PTSS kunnen bestaan uit: agitatie, irritatie, boosheid, persisterend negatief emotioneel gedrag, cognitieve-, en slaapproblemen, schreeuwen en dwalen.⁷ Ook is misinterpretatie mogelijk: herbelevingen kunnen worden geïnterpreteerd als hallucinaties, hyperalertheid als paranoïde wanen, nachtmerries als een slaapstoornis en hyperreactiviteit als agitatie en/of agressie.⁸ Het TRAuma and DEmentia-interview, (kortweg TRADE-interview), ontwikkeld om een psychotrauma beter te kunnen diagnosticeren, kan helpend zijn en wordt op dit moment  gevalideerd.^9,10

Differentiaal diagnostisch kan gedacht worden aan een hyperkinetische katatonie of delier, onttrekkingsverschijnselen, hersentumor, CVA in een niet-motorische gebied, limbisch encefalitis, serotonerg syndroom, gegeneraliseerde angststoornis, (hypo)manie, atypische epilepsie, overprikkeling, ontremd gedrag.

Psychologische behandeling, inclusief Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), eventueel on-the-spot, heeft ook bij dementie de voorkeur.^1,11,12 Farmacotherapie is aangewezen indien psychologische behandeling onmogelijk, of ontoereikend is, bijvoorbeeld bij agitatie en relevante geheugen-, begrips-, en aandachtsproblemen. Er bestaan geen gerandomiseerde onderzoeken over farmacotherapie voor psychotrauma bij dementie.¹² Een open label studie met memantine bij patiënten die een cognitieve stoornis (maar geen dementie) hadden, liet een reductie zien van de hyperarousal, maar niet van de herbelevingen.¹³ De richtlijn “Probleemgedrag bij mensen met dementie” van Verenso voorziet nog niet in de niet-medicamenteuze en medicamenteuze adviezen van patiënten met dementie en een PTSS.¹⁴

Er zijn dus uitdagingen wat betreft het diagnosticeren en het behandelen van een PTSS bij patiënten met een dementie. Beschreven wordt een patiënt van 66 jaar met een PTSS/gereactiveerd psychotrauma die behandeld werd op basis van de FMS- richtlijn PTSS voor volwassenen. 

Casus

Het betreft een man van 66 jaar met in de voorgeschiedenis een dementie van het type Alzheimer, een cerebrale amyloïd angiopathie, gemengde afasie en een PTSS in de jeugd. Patiënt werd met een IBS opgenomen in het verpleeghuis vanwege een onhoudbare thuissituatie met hallucinaties, paranoïde wanen, onrust, angst, verbale en fysieke agressie, en weigering van medicatie. Tijdens de opname bleek er ook sprake van slaapproblematiek (onrustig slapen), prikkelbaarheid, hyperarousal met overmatige schrikreacties en ontremd gedrag. Verder kreeg men de indruk dat patiënt in het verleden leefde, wat gepaard ging met herbelevingen en stemmingswisselingen. Er werd gestart met risperidon, waarop echter een averechtse reactie en extrapiramidale bijwerkingen ontstonden: er was sprake van toegenomen spierrigiditeit, met hierbij een toegenomen valrisico. Patiënt kroop over de grond, vertoonde nog vreemder gedrag dan voorheen, en er was sprake van cognitieve achteruitgang. Na het aanbieden van een prikkelarme, veilige omgeving in combinatie met quetiapine trad er enige verbetering op. De dosering van quetiapine werd opgebouwd naar 4 maal daags 25 mg, in combinatie met 2 maal daags 1 mg en 2 maal daags 0,5 mg lorazepam. Vanwege de aanwezige hallucinaties en de extrapiramidale reactie op risperidon werd de diagnose Lewy Body Dementie (LBD) waarschijnlijker geacht dan een dementie type Alzheimer waarop gestart werd met rivastigmine . Kort daarop ontstond door externe oorzaken een verslechtering van het klinisch beeld, waarbij patiënt meerdere malen ernstige fysieke agressie vertoonde waarvoor midazolam intramusculair gegeven werd. Patiënt werd opgenomen in ons ziekenhuis, op de Intensive Care Unit (ICU) van de afdeling voor patiënten met ernstig probleemgedrag bij dementie. Bij opname op deze afdeling werd er nogmaals midazolam toegediend in verband met forse agressie. Opvallend was dat het anxiolytisch effect van de midazolam ook een kortdurend gunstig effect had op het gedrag van de patiënt: hij werd vriendelijk en coöperatief. Het klinisch beeld leek dus voor een deel voort te komen uit extreme angst.

Aanvullend lichamelijk onderzoek, bloed- en urineonderzoek om een somatische oorzaak uit te sluiten, leverden geen bijzonderheden op. Uit informatie van de levensloop bleek er in het verleden sprake te zijn geweest van stelselmatige mishandeling in het stamgezin.

Na een multidisciplinaire analyse van het gedrag, de slaap en de uitlatingen van patiënt, werd geconcludeerd dat er waarschijnlijk sprake was van een PTSS door een gereactiveerd psychotrauma. Symptomen passend bij de diagnose PTSS volgens de DSM-V criteria waren herbelevingen, nachtmerries en hyperarousal met angst en woede-uitbarstingen. De hallucinaties werden geduid als passende bij de LBD, de paranoïde wanen als een gevolg van de PTSS én de LBD. Er was sprake van een hoge lijdensdruk met een ernstig verward en regressief beeld. Triggers of uitlokkende factoren van de herbelevingen, gepaard gaande met angst en agressie, leken voort te komen uit de hallucinaties, het leven in het verleden en overprikkeling. Door het tekort aan slaap door nachtmerries werd dit beeld versterkt, leidend tot een vicieuze cirkel.  

Patiënt kreeg in de ICU intensieve begeleiding gericht op nabijheid, veiligheid en vertrouwen. Individuele activiteiten en fysiotherapie werden meerdere keren per dag aangeboden. De farmacotherapeutische interventies werden gebaseerd op de FMS-richtlijn PTSS in combinatie met aanvullende medicatie gericht op de symptomen passende bij LBD.¹ De kern van deze FMS-richtlijn is: sertraline of paroxetine tegen angst en paniek, quetiapine tegen hyperarousal en nachtmerries, doxazosine tegen nachtmerries en topiramaat of valproïnezuur tegen stemmingswisselingen, en afbouw van benzodiazepines.¹ Uit ervaring en in verband met het gunstigste bijwerkingenprofiel, werd gekozen voor sertraline.¹⁵ Gezien de bijwerkingen van doxazosine (hypotensie met valgevaar) werd besloten om voor de nachtmerries topiramaat voor te schrijven.^5,6 Topiramaat werd ook in de ochtend gedoseerd tegen agressieve herbelevingen en opdringerige nare herinneringen om mobilisatie uit de ICU mogelijk te maken.¹⁶ Valproïnezuur werd voorgeschreven in verband met stemmingswisselingen, overprikkeling en ontremming. De dosis lorazepam kon verlaagd worden, mede door de eerdere voorgeschreven quetiapine, dat een anxiolytisch, rustgevend effect heeft^17-19 Uit eigen ervaring komt het effect van quetiapine 12,5 mg ongeveer overeen met lorazepam 1 mg, oxazepam 12,5 mg en temazepam 10 mg.

Zes weken na opname was er een significante verbetering van de klachten en verlichting van de lijdensdruk. Patiënt liep rond met rollator, was helder, vriendelijk, coöperatief, niet meer angstig en bijna ADL-zelfstandig. Er bleef een wisselende verwardheid, maar patiënt begreep meer en zijn antwoorden waren adequater. De stemming verbeterde. Er waren geen aanwijzingen meer voor paranoïde wanen, visuele of auditieve hallucinaties, nare dromen of nachtmerries, en patiënt sliep goed. Er waren geen bijwerkingen van de medicatie.

Beschouwing en discussie

Bovengenoemde casus laat zien hoe extreme angst en stress een beschadigd brein ernstig kan ontregelen met een imponerende hoeveelheid aan gedrag en stress-symptomen. Patiënt had uiteindelijk drie van de vier kernsymptomen van de DSM-V criteria voor PTSS: herbelevingen, nachtmerries en ernstige stress-symptomen. De praktijk wijst uit dat plotselinge agressie of agressie bij een verzorgingsmoment kan wijzen op een herbeleving door een psychotrauma (zie kader). De symptomen bij een psychotrauma vertonen een grote overlap met de symptomatologie van de problematiek gezien op de Dzep-afdelingen: recent onderzoek naar deze gedragsproblemen toonde hoge percentages (65-85%) voor agitatie, prikkelbaarheid, rusteloosheid, verbale agressie en dwalen.^7,20 Mogelijk is een psychotrauma verantwoordelijk voor een belangrijk percentage van het probleemgedrag bij dementie.

Patiënten met een dementie en onbegrepen gedrag of probleemgedrag door een niet gediagnosticeerd psychotrauma, zullen binnen de richtlijn “Probleemgedrag bij mensen met dementie” geclassificeerd worden in de categorie psychotisch, angstig, geagiteerd/agressief, of alle drie, zoals onze patiënt.¹⁴ De medicamenteuze adviezen conflicteren dan ten aanzien van de inzet van benzodiazepines, SSRI’s, anti-epileptica en antipsychotica met die van de FMS-richtlijn PTSS bij volwassen.^1,14 De FMS-richtlijn beargumenteert dat wat farmacotherapie betreft er verschillende symptoomclusters zijn (angst en paniek, depressieve symptomen, nachtmerries en slaapproblemen, hyperarousal en hypervigilantie, stemmingswisselingen en dissociatieve stoornissen) waarvoor medicamenteuze interventies ingezet kunnen worden ter verlichting van de lijdensdruk. Behandeling met benzodiazepines wordt sterk afgeraden omdat deze het beeld kunnen verergeren zoals toename van ernstige symptomen, middelengebruik, agressie en depressieve stemming.^1,2

Tien jaar behandelervaring met toepassing van de FMS-richtlijn ondersteunt dit: alleen al vervanging van de benzodiazepines door quetiapine liet een relevante verbetering van het beeld zien.

Antipsychotica kunnen worden overwogen bij patiënten met een dementie en een PTSS, zeker bij ernstige hyperarousel of impulsdoorbraken.¹² Vanuit de richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie is haldol of risperidon een overweging en vanuit de FMS-richtlijn bij mensen met een PTSS quetiapine, olanzapine of risperidon. Evident is dat bij psychoses en ernstige beelden een potent interventie-antipsychoticum geïndiceerd is, liefst zo kortdurend mogelijk. Als onderhoudsbehandeling van PTSS bij dementie komt echter alleen quetiapine in aanmerking.

Klinisch blijkt dat quetiapine in lage doseringen (al vanaf 2 dd 6,25 mg/dag) een reductie kan geven van zowel angst, hyperarousal als nachtmerries zonder de ongewenste anti-dopaminerge effecten op de reeds verzwakte gedrag regulerende/controlerende hersendelen.^3,18,19

De neurofarmacologische onderbouwing is een antagonisme op histamine1, 5HT2a, en alfa1, receptoren.²¹ Dit reduceert respectievelijk arousal, angst, en stress-geïnduceerde angst.^17,18,19,21  Het gezamenlijk effect is demping van de bij PTSS hyperactieve amygdala met zijn angst-arousal symptomen en geactiveerd traumageheugen, en daarmee ook van de nachtmerries.^5,22,23 Daarnaast is quetiapine een zeer zwak antipsychoticum¹⁹; het antidopaminerge effect van 12,5 mg komt overeen met maximaal circa 0,125 mg haldol of risperidon, neurofarmacologisch gezien een verwaarloosbaar effect.^18,21,24 Ter vergelijking: antipsychotische doseringen van quetiapine voor de behandeling van schizofrenie zijn ongeveer tussen de 300-800 mg/dag.¹⁹ Quetiapine heeft daarmee een unieke plaats in de farmacotherapie van PTSS. Het wordt wereldwijd door veel psychiaters voorgeschreven in een dosering tot 50 mg/dag bij PTSS.¹⁹  Quetiapine was ook in deze casus in lage doseringen effectief zonder relevante anti-dopaminerge bijwerkingen.

De mogelijke bijwerkingen van quetiapine vragen aandacht. De korte-termijn-effecten als sedatie en vallen zijn dosis-afhankelijk en hebben zich bij de patiënt niet voorgedaan, sterker nog: deze bijwerking nam af na (langzaam) overzetten van de benzodiazepine op quetiapine. De cardiovasculaire bijwerkingen zijn dosis-afhankelijk en pas relevant bij antipsychotische doseringen, dus > 100-200 mg, vergelijkbaar met haldol en lager dan risperidon of olanzapine.^21,24 Screening en controle, o.a. ECG, lab, lipidenspectrum, glucose wordt aanbevolen. Een zeldzame bijwerking is een paradoxaal effect zoals dat bij elk psychofarmacon kan voorkomen. In de afweging moet de winst in Kwaliteit van Leven worden afgezet tegen de eventuele risico’s en bijwerkingen.

De anti-epileptica topiramaat en valproïnezuur hebben geen plaats in de richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie.¹⁴ Ze kunnen als adjuvans gegeven worden bij  stemmingswisselingen ten gevolge van PTSS.¹ Topiramaat kan ook tegen nachtmerries worden gebruikt en lijkt over het algemeen veiliger bij ouderen. ^5,11 Daarnaast lijkt het ook herbelevingen en opdringerige (nare) herinneringen significant te verlagen.¹⁶ Valproïnezuur wordt ook gebruikt tegen ontremming bij patiënten met hersenletsel²⁵ en lijkt ook (praktijkervaring) effect te hebben bij overprikkeling.

Conclusie

Bij probleemgedrag bij mensen met dementie is het van groot belang dat nagegaan wordt of er sprake is van een psychotrauma. Psychotrauma bij dementie vraagt een toegesneden farmacotherapie indien deze niet psychologisch behandeld kan worden. De richtlijn PTSS van de FMS lijkt een handvat te bieden voor farmacotherapie mits geriatrische doseringen gebruikt worden. Quetiapine heeft hierin een centrale plaats omdat het al in lage doseringen verlichting kan geven ten aanzien van (zeer) belastende symptomen van een PTSS als hyperarousal, nachtmerries en angst zonder negatieve anti-dopaminerge effecten. Behandeling met benzodiazepines wordt sterk afgeraden; ze kunnen vervangen worden door quetiapine. Doxazosine kan eventueel vervangen worden door topiramaat bij kans op hypotensie. Uiteraard is verder onderzoek, in allerlei opzichten, zeer welkom.

Auteur

• C.J. (Cornelis) Blanksma, specialist ouderengeneeskunde/GGZ-arts neuropsychiatrie,
  np, tot recent verbonden aan het psychiatrisch ziekenhuis Mediant, Enschede, circuit Ouderen-, en Neuropsychiatrie, afdeling ernstig probleemgedrag bij dementie en ambulante neuropsychiatrie; consulent DZEP-afdeling en zes verpleeghuiskoepels