De consulten in de eerste lijn

Sophie Caubergh, Monique Pesgens, Anne Visser, Daisy Janssen

Achtergrond en doel

Mensen worden steeds ouder en blijven langer thuis wonen.^1,3 Hierdoor stijgt de complexiteit van zorgvragen van ouderen in de thuissituatie.² Om ervoor te zorgen dat de kwaliteit van leven bij ouderen in de thuissituatie zo hoog mogelijk blijft, is het belangrijk dat deze zorgvragen adequaat worden behandeld.³ Bij complexe zorgvragen in de thuissituatie kunnen huisartsen een specialist ouderengeneeskunde in consult vragen.^4,5 Op deze manier kunnen specialisten ouderengeneeskunde met hun expertise huisartsen ondersteunen om samen complexe zorgvragen te behandelen.⁴ De Visie eerstelijnszorg 2030 beschrijft hoe de eerstelijnszorg er in de nabije toekomst zou moeten uitzien. Vanuit deze visie wordt er gestreefd naar een optimale samenwerking tussen zorgprofessionals in de wijk ^5. Hieruit volgend is het belangrijk dat de kennis van de specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn optimaal benut wordt zodat er enerzijds meer expertise binnen de eerste lijn aanwezig is en anderzijds huisartsen op deze manier meer ontlast worden bij complexe zorgvragen.⁵

Specialisten ouderengeneeskunde kijken met een brede blik naar een patiënt en hebben hierbij niet alleen aandacht voor de patiënt maar ook voor de naasten.⁶  Verenso stelt hierbij dat “kwaliteit van leven én de zelfredzaamheid en autonomie van de patiënt de belangrijkste uitgangspunten van de specialist ouderengeneeskunde zijn”.⁶  

Uit onderzoek van Van Dam van Isselt et al. blijkt dat de specialist ouderengeneeskunde nog onvoldoende wordt ingezet in de eerste lijn. ⁷ De specialist ouderengeneeskunde wordt vooral in consult gevraagd voor decubitus, gedragsproblemen, diagnostiek naar dementie en zorgdiagnostiek ten aanzien van de juiste zorg binnen de eerste lijn.^7,8 

Vanuit de Visie eerstelijnszorg 2030 hadden wij de behoefte om de huidige positie van de specialist ouderengeneeskunde binnen de eerste lijn in kaart te brengen om te kunnen achterhalen of de expertise van de specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn ten volle benut wordt. Daarnaast bestond er een wens vanuit de Visie eerstelijnszorg 2030, om inzicht te krijgen in hoeverre specialist ouderengeneeskunde zijn brede blik ook in de eerste lijn gebruikt of zich alleen beperkt tot het beantwoorden van de consultvraag van de huisarts.

De primaire doelstelling van dit explorerend onderzoek bestaat uit het in het kaart brengen van de consultvragen van de huisarts aan de specialist ouderengeneeskunde van Zuyderland Care. Zuyderland Care is een zorgorganisatie in Zuid-Limburg met 18 zorgcentra. De specialisten ouderengeneeskunde van Zuyderland Care werken zowel intra- als extramuraal.  Daarnaast zal er ook gekeken worden of de consultvraag van de huisarts door de specialist ouderengeneeskunde is beantwoord. Ten slotte zullen de mogelijke aanvullende adviezen van de specialist ouderengeneeskunde, die niet aansluiten bij de consultvraag van de huisarts, in kaart worden gebracht.

Methode

Studieopzet en dataverzameling
In dit observationele retrospectieve dossieronderzoek werden alle consultbrieven van de specialisten ouderengeneeskunde aan de huisarts in de periode van 01.01.2021 tot 01.01.2024 binnen Zuyderland Care doorgenomen voor geschiktheid voor deze studie. Geïncludeerd werden alle eerste consultbrieven van de specialist ouderengeneeskunde aan de huisarts. Deze consultbrief bevatte ook de consultvraag van de huisarts. Demografische gegevens werden eveneens uit deze consultbrieven verzameld. Dubbele brieven, incomplete of lege brieven, vervolg- en of opvolgbrieven en brieven met een onduidelijke consultvraag werden geëxcludeerd. Onduidelijke consultvragen waren consultvragen waarbij het voor de onderzoeker (SC) niet duidelijk was wat de reden voor het consult was. Voorbeelden van een onduidelijke consultvraag waren “gaarne diagnostiek” of “consult n.a.v. MDO”.

Het eerste deel van het onderzoek onderzocht de consultvraag van de huisarts aan de specialist ouderengeneeskunde. De consultvragen werden geclassificeerd middels de ‘Somatisch’, ‘ADL/functioneel’, ‘Maatschappelijk’, ‘Psychisch’ of ‘Communicatie’ -kortweg SAMPC- ordening. Per consultvraag werd gekeken binnen welke categorie van de SAMPC de vraag hoorde. Door deze classificatie te gebruiken werd het inzichtelijk binnen welke domeinen de specialist ouderengeneeskunde in consult werd gevraagd en binnen welke domeinen de specialist ouderengeneeskunde nog meer ingezet zou kunnen worden.

In het tweede deel van het onderzoek vond de analyse van het advies van de specialist ouderengeneeskunde aan de huisarts plaats. De onderzoeker (SC) bekeek of het beleid van de specialist ouderengeneeskunde de consultvraag van de huisarts beantwoordde. Als de eerste onderzoeker (SC) oordeelde dat de vraagstelling van de huisarts niet werd beantwoord of als hier twijfel over was, werd er nog een tweede beoordelaar (AV) gevraagd het advies te bekijken om zo tot een meer valide oordeel te komen. Er werd vervolgens, door overleg, getracht tot een consensus te komen. Ten slotte werden de aanvullende adviezen die niet aansloten bij de vraagstelling beoordeeld. Deze aanvullende adviezen werden ook geclassificeerd middels de SAMPC-ordening.

Toetsing
Het onderzoek werd voorgelegd aan Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC) van het Zuyderland Medisch Centrum en werd als niet-WMO plichtig beoordeeld (METCZ20230106). Gegevens zijn anoniem in de dataset verwerkt.

Statische analyse
Met behulp van descriptieve statistiek werden de baseline karakteristieken geanalyseerd. Middels frequentieverdelingen werden het aantal consultvragen binnen ieder subonderdeel van de SAMPC en de aanvullende adviezen geanalyseerd. Er werd gebruik gemaakt van IBM SPSS Statistics Data Editor versie 29.0.0.0.

Resultaten

Tussen 01.01.2021 tot 01.01.2024 waren er 666 consultbrieven beschikbaar (figuur 1). Van deze 666 brieven werden 475 brieven gebruikt voor de data-analyse.

_{Figuur 1. Flowchart inclusie}

Patiëntkarakteristieken
Bij bijna twee derde (n= 299; 62,9%) betrof het een consultvraag over een vrouwelijke patiënt. De gemiddelde leeftijd van de patiënt was 84 jaar (SD = +/- 7). De minimumleeftijd was 61 jaar en de maximumleeftijd was 102 jaar.  

Consultvraag huisarts
De 475 consultbrieven bevatten in totaal 677 consultvragen zoals te zien is in tabel 1. Bij 164 brieven waren er twee of meer consultvragen binnen één of meerdere domeinen van de SAMPC. Binnen de verschillende categorieën van de SAMPC werd er nog een verdere onderverdeling gemaakt zoals te zien is tabel 1. Er werden 92 consultvragen (13.6%) gesteld binnen het somatisch domein. De meeste consultvragen binnen het somatisch domein gingen over multimorbiditeit. Er werden 33 consultvragen (4.9%) gesteld binnen het functionele/ADL domein. Binnen het functionele domein gingen de meeste consultvragen over functionele achteruitgang. Er werden 268 consultvragen (39.6%) binnen het maatschappelijke domein gesteld. De meeste vragen binnen dit domein gingen over de juiste zorgsetting en de juiste verpleging en verzorging (VV) indicaties. Er werden 282 consultvragen (41.7%) binnen het psychisch domein gesteld. De meeste vragen binnen dit domein gingen over cognitieve problemen. Er werden twee consultvragen (0.3%) binnen het communicatie domein gesteld. Deze vragen gingen over spraakstoornissen.

_{Tabel 1. Consultvraag van de huisarts aan de specialist ouderengeneeskunde onderverdeeld volgens de SAMPC}

Secundaire uitkomstmaten
Bij 474 brieven (99.8%) werd de vraag van de huisarts door de specialist ouderengeneeskunde beantwoord. Eén brief (0.2%) gaf geen antwoord op de vraag van de huisarts. Bij 130 brieven (27.4%) gaf de specialist ouderengeneeskunde nog adviezen in aanvulling op de consultvraag van de huisarts.  De specialist ouderengeneeskunde gaf in de meeste gevallen aanvullend advies binnen het somatisch domein zoals ook te zien is in tabel 2.

_{Tabel 2. Aanvullende adviezen van de specialist ouderengeneeskunde aan de huisarts}

Beschouwing

Huisartsen kunnen de specialist ouderengeneeskunde in consult vragen bij kwetsbare ouderen. Dit onderzoek laat zien dat de meeste consultvragen van de huisarts aan de specialist ouderengeneeskunde liggen binnen het maatschappelijke en/of het psychische domein. De vragen omtrent de juiste zorgsetting, de juiste CIZ-indicatie en de vragen omtrent cognitieve problemen komen het meest voor. Dit onderzoek laat ook zien dat de specialist ouderengeneeskunde vrijwel altijd de vraag van de huisarts beantwoordt. Ten slotte geeft dit onderzoek weer dat de specialist ouderengeneeskunde bij iets meer dan 25% van de consultenvragen een aanvullend advies geeft dat niet aansluit bij de consultvraag.
Deze uitkomsten komen overeen met eerder onderzoek van Van Nordennen et al.⁸ In dit onderzoek werden de consultvragen tussen 2010 en 2014 van huisarts aan de specialist ouderengeneeskunde onderzocht⁸ en gingen 49,4% van de consultvragen over analyse cognitie en bij 22,2% ging de consultvraag over zorgdiagnostiek.⁸ Bij 2,3% van de consultvragen ging de vraag over probleemgedrag.⁸ In ons onderzoek gaat 8,6% van de consultvragen over probleemgedrag. Wellicht kan het toegenomen aantal consult vragen over probleemgedrag verklaard worden doordat de data van het onderzoek van Van Nordennen et al. 11 jaar geleden zijn verzameld. In de tussenliggende periode zijn er meer kwetsbare ouderen thuis blijven wonen waardoor er wellicht ook meer probleemgedrag in de thuissituatie is gaan optreden.

De specialist ouderengeneeskunde werd in ons onderzoek vrijwel niet in consult gevraagd voor wondzorg. Dit in tegenstelling tot eerder onderzoek van Van Dam van Isselt et al.⁷ In dit onderzoek uit 2005 werd middels een vragenlijst aan de specialist ouderengeneeskunde de consultvragen van de huisarts in kaart gebracht.⁷ Het onderzoek geeft aan dat 30% van de specialisten ouderengeneeskunde vaak in consult gevraagd te worden voor decubitus.⁷ Dit verschil kan mogelijk worden verklaard door de aanmeldprocedure van consultvragen omtrent wondzorg binnen Zuyderland Care. De vragen met betrekking tot wondzorg komen rechtstreeks bij de verpleegkundig specialist wondzorg terecht en niet bij de specialist ouderengeneeskunde.

De specialist ouderengeneeskunde gaf bij iets meer dan 25% van de consultenvragen een aanvullend advies naast het antwoord op de consultvraag. De brede blik van de specialist ouderengeneeskunde biedt hier wellicht een verklaring voor. Desondanks wordt de specialist ouderengeneeskunde met name in consult gevraagd voor de analyse van de juiste zorgsetting, voor de juiste VV-indicaties en voor cognitieve problemen.

Het is van belang dat het brede competentieprofiel van de specialist ouderengeneeskunde meer onder de aandacht van huisartsen wordt gebracht. Dit kan bijvoorbeeld door meer onderwijs aan huisartsen (in opleiding) te geven over het werk van de specialist ouderengeneeskunde. Door het competentieprofiel van de specialist ouderengeneeskunde meer onder de aandacht van huisartsen te brengen weten de huisartsen hopelijk sneller de specialist ouderengeneeskunde te vinden. Op deze manier kan de expertise van de specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn maximaal benut worden én vindt er een optimale samenwerking tussen de huisarts en de specialist ouderengeneeskunde in de wijk plaats. Deze inzet van de specialist ouderengeneeskunde en de samenwerking met huisartsen komt overeen met de Visie eerstelijnszorg 2030.

Ondanks dat de specialist ouderengeneeskunde nog breder ingezet kan worden in de eerste lijn, is er binnen Zuyderland Care echter wel een stijging van het aantal consulten per jaar merkbaar. Daarnaast is per januari 2025 de financiering voor de specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn veranderd.⁹ Mogelijk dat dit de profilering van de specialisten ouderengeneeskunde in de eerste lijn ook faciliteert en dus leidt tot meer bekendheid in de eerste lijn. Samen met meer onderwijs over de werkzaamheden van de specialist ouderengeneeskunde zal dit wellicht leiden tot een verdere stijging van de consulten van de specialisten ouderengeneeskunde in de eerste lijn.

Dit onderzoek kent enkele beperkingen; het betreft de analyse van de consultbrieven binnen één organisatie. Iedere zorginstelling heeft zijn eigen afspraken bijvoorbeeld met betrekking tot wondzorg en inbewaringstelling (ibs) inschattingen waardoor het niet zeker is of de resultaten van deze studie geëxtrapoleerd kunnen worden. Daarnaast heeft één beoordelaar de brieven gecategoriseerd en beoordeeld of de specialist ouderengeneeskunde de vraagstelling heeft beantwoord en werd er alleen bij twijfel een tweede beoordelaar geraadpleegd. Een dubbele, onafhankelijke beoordeling van de categorieën en het beantwoorden van de vraagstelling zou meer valide zijn.

Toekomstig onderzoek kan verder inzicht geven in de consultfunctie van de specialist ouderengeneeskunde. Hiervoor is onderzoek binnen meerdere zorgorganisaties nodig. Voor diepgaand inzicht in de redenen voor het wel (of niet) aanvragen van consulten door de huisarts zijn kwalitatieve interviews nodig. Tenslotte zou het interessant zijn om middels longitudinaal onderzoek het effect van de consulten door de specialist ouderengeneeskunde te analyseren.

Conclusie

De specialist ouderengeneeskunde kan met name binnen het somatische, functionele en communicatieve domein nog meer worden ingezet. Bredere inzet van de specialist ouderengeneeskunde binnen de eerste lijn zal leiden tot meer expertise en betere samenwerking tussen zorgprofessionals in de wijk.

Auteurs

• Drs. Sophie A.P. Caubergh, aios ouderengeneeskunde, Zuyderland Care te Sittard-Geleen

• Monique Pesgens-Diederen, verpleegkundig specialist in opleiding, Zuyderland Care te Sittard-Geleen

• Dr. Anne G.R. Visser, specialist ouderengeneeskunde, Zuyderland Care te Sittard-Geleen

• Prof. dr. Daisy J.A. Janssen, Department of Health Services Research and Department of Family Medicine, Care and Public Health Research Institute (CAPHRI), Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Maastricht University, Maastricht