Orale parkinsonmedicatie in de stervensfase

Jette Rissewijck, Danny Hommel, Raymond Koopmans

Achtergrond en doel

De ziekte van Parkinson is ongeneeslijk en manifesteert zich met een breed scala aan motorische als niet-motorische symptomen.^1,2 Levodopa is de hoeksteen van de behandeling.³ De aandoening is progressief en zelfs met optimale medicamenteuze therapie verslechteren op termijn allerlei lichamelijke functies.⁴ Ziekteprogressie kan adequate medicatie-inname belemmeren. Het acuut staken van levodopa is echter onwenselijk aangezien dit tot hoge ziektelast kan leiden en een risico geeft op het maligne levodopa onttrekkingssyndroom.⁴

De Nederlandse richtlijn adviseert levodopa zo lang mogelijk te continueren om deze ziekteverschijnselen te voorkomen.⁵ In de vorige richtlijn over palliatieve zorg bij de ziekte van Parkinson werden verschillende alternatieven voor levodopa vermeld wanneer orale inname niet meer mogelijk is namelijk: levodopa als suppositorium, gemalen levodopa tabletten via een neusmaagsonde of gastrostomie, continue infusie van levodopagel via een gastrostomie, continue subcutane infusie van apomorfine of rotigotine transdermaal. De nieuwe richtlijn adviseert geen van deze alternatieven tenzij er sprake is van een maligne levodopa onttrekkingssyndroom.⁵ Er is weinig bekend over de effectiviteit van de eerder genoemde alternatieven en het gebruik ervan in de laatste levensfase van de ziekte van Parkinson.

Een retrospectieve studie uit het Verenigd Koninkrijk over 236 overleden mensen met de ziekte van Parkinson vond dat bijna 20% slikproblemen had in de laatste levensfase. Van deze 47 mensen kreeg 60% een neusmaagsonde, 23% een rotigotinepleister en 4% apomorfine subcutaan.⁶ In een meer recente retrospectieve studie uit het Verenigd Koningrijk kregen 90 van de 100 patiënten met de ziekte van Parkinson in de laatste levensfase rotigotine transdermaal.⁷ 

Alternatieve toedieningsvormen van levodopa in de laatste levensfase, zoals het gebruik van een neusmaagsonde of levodopa als suppositorium, worden weinig besproken in de literatuur. Een casereport uit 2001 beschrijft een 88-jarige vrouw met de ziekte van Parkinson die herstelde van ernstige motorische ziekteverschijnselen na rectaal gebruik van levodopa toen zij haar orale medicatie niet meer kon innemen door dysfagie en een delier.⁸

Dopamineagonisten, zoals rotigotine en apomorfine, zijn alternatieve medicijnen die kunnen worden gegeven als orale inname van levodopa niet meer mogelijk is. Een recent overzichtsartikel beschrijft een positief effect op motorische klachten in de laatste levensfase bij het gebruik van rotigotine transdermaal (één casereport) en het gebruik van apomorfine subcutaan (één casereport). Er werden echter ook casus beschreven waar geen effect werd gezien van rotigotinepleisters (twee casereports) en apomorfine subcutaan (één casereport).⁹ Bovendien tonen enkele retrospectieve studies een hoog risico op delier, agitatie en angst bij het gebruik van rotigotinepleisters in de laatste levensfase, met name bij een hoge dosering rotigotine.^7,10,11

Gepaste zorg in de laatste levensfase van de ziekte van Parkinson kan een uitdaging zijn,¹² echter wordt hier steeds meer onderzoek naar gedaan. Mensen met de ziekte van Parkinson die palliatieve zorg ontvangen ervaren een betere kwaliteit van leven in vergelijking met standaardzorg.¹³ Palliatieve zorg bij de ziekte van Parkinson staat echter nog in de kinderschoenen en er wordt niet voldaan aan de behoeften van mensen met deze aandoening en hun naasten.^14,15 Vanuit het oogpunt van de zorgverlener zijn er verschillende redenen gevonden waarom palliatieve zorg bij de ziekte van Parkinson nog geen gemeengoed is: persoonlijke en organisatorische barrières, negatieve percepties, maar ook gebrek aan onderwijs en training zijn van invloed.¹⁶

Het doel van deze studie was het verkennen van de ervaring van artsen met het staken van orale parkinsonmedicatie en het omzetten van orale parkinsonmedicatie naar een andere toedieningsvorm of een alternatief middel. Daarnaast onderzochten we de bevorderende en belemmerende factoren bij het aanpassen van deze medicatie en deskundigheid van artsen op dit gebied.

Methode

Het onderzoek betrof een kwalitatief onderzoek waarbij artsen werden geïnterviewd. De interviews waren semigestructureerd aan de hand van een topiclist (appendix A). Voor de interviews werden acht artsen benaderd door middel van ‘purposive sampling’. Deze artsen voldeden aan de vooraf gestelde inclusiecriteria: zij waren werkzaam binnen de palliatieve zorg en hadden minstens één ervaring met een patiënt met de ziekte van Parkinson in de laatste levensfase. Daarnaast was de intentie om minimaal twee verschillende specialisaties te includeren. Alle acht gecontacteerde artsen namen deel aan de interviews.

_{Appendix A. Topiclijst}

Alle interviews werden uitgevoerd door de eerste auteur. Er was vooraf geen relatie met de geïnterviewde artsen, behoudens met één specialist ouderengeneeskunde met wie zij was werkzaam was geweest als arts in opleiding tot specialist.  

De interviews werden uitgevoerd tussen februari 2023 en oktober 2023, en werden afgenomen op de werklocatie van de arts of online. Er werden audio-opnamen gemaakt die veilig werden opgeslagen en werden verwijderd na transcriptie ad verbatim. De duur van de interviews varieerde tussen 21 en 44 minuten. Het was niet de intentie om met de vooraf vastgestelde acht interviews datasaturatie bereiken. De transcripten werden ook niet gedeeld met de deelnemende artsen voor commentaar of correctie.

Er was sprake van een thematische analyse met een inductieve benadering. Alle interviews werden handmatig getranscribeerd en nogmaals doorgenomen. Vervolgens werden twee interviews door de eerste en tweede auteur per zin gecodeerd met behulp van het programma atlas.ti.¹⁷ Discrepanties werden besproken om tot overeenstemming te komen. De overige interviews werden gecodeerd door de eerste auteur. De codes werden hierna door eerste en tweede auteur in thema's ondergebracht, waarbij de onderzoekvraag in acht werd gehouden. De deelnemende artsen werden achteraf ook niet benaderd voor commentaar of correctie op de analysen. Het onderzoek was niet WMO-plichtig.

Resultaten

De groep artsen bestond uit één man en zeven vrouwen en zij waren tussen 2.5 en 33 jaar werkzaam als arts in de palliatieve zorg bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Er namen vijf specialisten ouderengeneeskunde deel uit verschillende zorgorganisaties, twee neurologen uit verschillende ziekenhuizen en één huisarts werkzaam in de ouderenzorg.

Er bleek na de acht interviews zoals verwacht geen sprake te zijn van datasaturatie op codeniveau, maar wel op thematisch niveau. Er kwamen zeven thema’s naar voren.

1. Parkinsonmedicatie werd zo lang mogelijk gecontinueerd, maar regelmatig voor de stervensfase verlaagd zonder intentie tot afbouwen
Artsen vertelden dat zij parkinsonmedicatie zo lang mogelijk continueren als de patiënt in de stervensfase nog voldoende slikfunctie had. De redenen die hiervoor werden genoemd zijn: het vergroten van comfort voor de patiënt, het voorkómen van (toename van) pijn en de angst voor typische parkinsonklachten.  

‘.. eerlijk gezegd oorspronkelijk uit angst wat er wel niet allemaal zou gebeuren als je parkinsonmedicatie stopte, heb ik het altijd zo lang mogelijk doorgegeven.’ (huisarts)

In de palliatieve fase, maar nog voor de stervensfase, werd echter vaak gezien dat de parkinsonmedicatie door de patiënt onregelmatiger wordt ingenomen. Derhalve vond er vaak een niet intentionele verlaging van de parkinsonmedicatie plaats. Dit werd geduid als passend bij de progressie van ziekte en achteruitgang op meerdere domeinen.

‘Wat ik merk is dat mensen steeds minder en steeds onregelmatiger gaan innemen, doordat ze bijvoorbeeld suf worden of doordat ze verward zijn en het niet willen innemen.’ (neuroloog)

2. De redenen voor het stoppen of omzetten van parkinsonmedicatie waren divers
Een slikstoornis, zowel direct ten gevolge van de ziekte van Parkinson als secundair aan een symptoom of comorbiditeit, werd het meest frequent genoemd als reden voor het aanpassen van parkinsonmedicatie in de stervensfase. Ten aanzien van het innemen van orale medicatie bij beperkingen in de slikfunctie waren de artsen verdeeld. Sommigen vonden een slikstoornis een contra-indicatie voor orale medicatie. Anderen gaven aan in sommige gevallen orale medicatie te continueren tot er een eventuele aspiratie optreedt.

‘En als je het niet meer veilig kan innemen, ja dat is denk ik een heel hard criterium dat je het moet stoppen.’ (specialist ouderengeneeskunde)

‘Dus ja, het is kiezen of delen. En soms gaan we gewoon door met slikken tot dat er een aspiratie is, in godsnaam dan maar en het verslikprobleem accepteren.’ (specialist ouderengeneeskunde)

Soms werd medicatie verlaagd of gestaakt vanwege twijfels aan de effectiviteit in de stervensfase. Artsen noemden veelvuldig dat de behoefte aan levodopa lager lijkt te zijn in de stervensfase dan voor de stervensfase. Zij waren in de stervensfase ook alert op bijwerkingen zoals overbeweeglijkheid, hallucinaties of andere psychische klachten.

‘Wees bedacht op dat parkinsonmedicatie ook verwardheid en delier kan geven, dus stop dat ook wel op tijd of verminder het als die klachten op de voorgrond staan. Wees dan niet bang om af te bouwen.’ (specialist ouderengeneeskunde)

Andere redenen voor het aanpassen van parkinsonmedicatie waren verminderde inname door comorbiditeit (bijvoorbeeld CVA of pneumonie), delier of cognitieve achteruitgang. In enkele gevallen was een actieve doodswens de reden voor het staken van medicatie, soms in combinatie met het bewust stoppen met eten en drinken.

3. Het stoppen van parkinsonmedicatie in de stervensfase gaf vaak weinig symptomen
Op het moment dat parkinsonmedicatie werd gestaakt, gaf dit vaak weinig symptomen die passen bij de ziekte van Parkinson. De klachten die de patiënt ervoer zijn veelal passend bij de stervensfase.

‘En dan vind ik dat met het stoppen van de parkinsonmedicatie niet dat die stervensfase opvallend verandert.’ (huisarts)

Soms werden er overigens wel verschijnselen gezien na het stoppen van medicatie namelijk rigiditeit, traagheid en tremor. In enkele gevallen werden onrust of stemmingsklachten gezien. Het maligne levodopa onttrekkingssyndroom werd zelden gezien. Twee patiënten die in de interviews werden beschreven met dit syndroom bevonden zich niet in de stervensfase en bij hen was de medicatie acuut gestaakt. 

4. Er waren alternatieve toedieningsvormen of alternatieve medicijnen voorhanden
De meeste artsen gaven aan geen gebruik te maken van alternatieve toedieningsvormen of alternatieve dopaminerge medicatie. Zij gaven verschillende redenen hiervoor:

• Het gebruik van een alternatieve toedieningsvorm vonden zij niet passend bij de waarden die zij hanteren in de laatste levensfase (gebruik van een neusmaagsonde of rectale levodopa);

• Er was geen verwachte werking en/of een angst voor bijwerkingen als verwardheid, hallucinaties of misselijkheid (dopamineagonisten als apomorfine of rotigotine);

• Er was weinig ervaring opgedaan met het alternatief (apomorfine of neusmaagsonde).

Rotigotinepleisters werden door een enkele arts frequent voorgeschreven wanneer orale parkinsonmedicatie niet meer werd ingenomen. De pleisters werden gestart zodra orale inname niet meer mogelijk was en zij werden gegeven met het doel een onttrekkingssyndroom te voorkomen.

‘Ja, maar het is denk ik meer de bedoeling om te voorkomen dat mensen echt in de problemen komen en een onttrekkingssyndroom, eerder dan dat je hoopt dat ze nog zo veel soepeler worden, zeg maar. (specialist ouderengeneeskunde)

Rectale toediening van levodopa werd door een enkele arts voorgeschreven zodra een patiënt de orale medicatie niet meer kon innemen. Het doel was het voorkómen dat er typische symptomen van de ziekte van Parkinson zouden ontstaan of een maligne levodopa onttrekkingssyndroom zou ontstaan. Enkele andere artsen zagen wel mogelijkheden voor toepassing voor rectale toediening, al zagen ze ook de nadelen van het frequente inbrengen van deze medicatie gezien de korte werkingsduur en het tijdrovende en intensieve productieproces voor de apotheker.

‘Supps, dat is ook een mogelijkheid. Hoe vaak per dag wil je een supp gaan geven? Dat is ook belastend.’ (specialist ouderengeneeskunde)

Sommige artsen zouden een neusmaagsonde overwegen als er een reden is om het leven nog een korte tijd te rekken (bijvoorbeeld een belangrijke gebeurtenis), echter noemden zij dat het belangrijk is afspraken te maken over de duur van de sonde en het toedienen van vocht en voedsel via de sonde. Artsen noemden andere, aanstaande alternatieven zoals levodopa subcutaan en levodopa neusspray.

5. Symptomatische behandeling werkte vaak goed
Alle artsen hadden ervaring met het geven van midazolam en/of morfine in de stervensfase wanneer de orale medicatie niet meer kon worden ingenomen. Zij gaven aan met deze medicatie zowel de symptomen passend bij de stervensfase als de typische parkinsonsymptomen vaak goed te kunnen behandelen.

‘Ja, we gebruiken de midazolam afhankelijk van wat je ermee wil bereiken. Of intermitterend, of spierverslappend, of nou ja goed, echt sederend.’ (specialist ouderengeneeskunde)

6. Kennis en ervaring waren de belangrijkste bevorderende factoren
De artsen gaven aan dat zij deskundig waren ten aanzien van het aanpassen van parkinsonmedicatie in de stervensfase. Deze deskundigheid hadden zij ontwikkeld door scholingen en het lezen van richtlijnen en literatuur, en door veelvuldig ervaring op te doen met deze patiënten. Zij gaven aan te herkennen dat deze deskundigheid niet bij alle collega’s aanwezig is, en zij werden regelmatig geraadpleegd als deskundige over medicatie in de laatste levensfase bij de ziekte van Parkinson. Daarbij viel het op dat artsen bijna altijd primair, en soms alleen, hun naaste collega’s raadpleegden; specialisten ouderengeneeskunde overlegden met specialisten ouderengeneeskunde, en neurologen overlegden met neurologen.

‘Over het stoppen van de pillen? Nee, ik denk dat de neuroloog mij daar ook niet in kan helpen. Die zien mensen in het ziekenhuis redelijk, maar wij zien ze veel vaker in dat gevorderde stadium en in de palliatieve fase denk ik.’ (specialist ouderengeneeskunde)

7. Proactieve zorgplanning ten aanzien van medicatie werd weinig benut
Het stoppen van medicatie in de stervensfase bij de ziekte van Parkinson werd weinig besproken. De oorzaken die hiervoor werden genoemd zijn: de patiënt is er nog niet klaar om het onderwerp te bespreken, de patiënt is niet meer wilsbekwaam om te beslissen of er is te weinig kennis en/of ervaring bij de zorgverlener.

‘Hoe gaan we dat nou doen met z’n allen? Wat is wijs? Hoe voer je die gesprekken? Wat zijn goede tools?’ (neuroloog)

Als er wel met patiënt of naasten werd gesproken over het stoppen van medicatie in de stervensfase vonden artsen goede communicatie erg belangrijk. Patiënten hadden vaak langdurig en op vaste tijden medicatie ingenomen en dit leidde soms tot vragen en twijfels wanneer het strikte medicatieregime in de laatste levensfase niet meer gevolgd kon worden. Alle artsen gaven aan met voldoende uitleg de patiënt en familie gerust te kunnen stellen.

Beschouwing

Dit is het eerste onderzoek dat inzicht geeft in de ervaringen en overwegingen van artsen omtrent het aanpassen van parkinsonmedicatie in de stervensfase van patiënten met de ziekte van Parkinson. De geïnterviewde artsen gaven aan dat klachten vaak voldoende symptomatisch behandeld kunnen worden en alternatieve toedieningen vaak niet nodig zijn. Ook benoemden artsen dat met de juiste kennis en ervaring er weinig barrières zijn voor goede symptomatische behandeling. 

In de wetenschappelijke literatuur zijn beperkte uitkomsten te vinden over klachten die ontstaan na het staken van levodopa in de stervensfase. Een recente studie van Hindmarch beschreef dat symptomatische behandeling frequent wordt ingezet in de laatste levensfase van de ziekte van Parkinson. Tweeënvijftig procent van de overleden patiënten kreeg een opioïde en éénenvijftig procent ontving een sedativum. Er werd niet beschreven wat het effect was van deze medicatie op de patiënten die geen alternatief voor orale levodopa kregen.⁷

Twee geïnterviewde artsen gebruikten alternatieve medicatie in de stervensfase. In de eerdergenoemde studies uit het Verenigd Koninkrijk werden deze behandelingen veel vaker gebruikt.^6,7 De terughoudendheid van artsen ten aanzien van het voorschrijven van een alternatieve toedieningsvorm of alternatief middel had mogelijk te maken met de patiënten populatie. Deze groep gespecialiseerde artsen zag vaker mensen die verblijven in een verpleeghuis, waar complexere toedieningsvormen minder goed voorhanden zijn. Bovendien waren er relatief vaak behandelbeperkingen afgesproken, waardoor niet al het medisch ingrijpen nog passend is. Ook gaven artsen aan geen dopamineagonisten voor te schrijven in de stervensfase vanwege de mogelijke bijwerkingen en/of geen verwachte werking. Deze bijwerkingen werden ook gezien in eerdergenoemde studies.^7,9,10,11

De geïnterviewde artsen zagen weinig barrières bij het aanpassen van parkinsonmedicatie. Uit de literatuur kennen we juist veel uitdagingen in de zorg in de laatste levensfase bij de ziekte van Parkinson. Zo waren persoonlijke en organisatorische barrières, negatieve percepties, maar ook gebrek aan onderwijs en training van invloed.¹⁶ Mogelijk ervaarden de geïnterviewde artsen deze barrières niet doordat zij meer deskundig zijn dan andere artsen. Ze herkenden bovendien dat de expertise omtrent de laatste levensfase bij ziekte van Parkinson niet vanzelfsprekend voorhanden is bij collega artsen. Deze bevindingen lijken te suggereren dat extra expertise door bijvoorbeeld scholing een veelbelovende interventie is om barrières in de stervensfase tegen te gaan.

Er zijn een aantal beperkingen aan dit onderzoek te noemen. Door slechts een beperkt aantal artsen te interviewen, is er geen datasaturatie op codeniveau bereikt. Bovendien is er geen sprake van een aselecte steekproef, maar zijn juist artsen met ervaring in de palliatieve zorg bij patiënten met de ziekte van Parkinson geïncludeerd. Daarnaast betrof het voornamelijk specialisten ouderengeneeskunde waardoor de resultaten niet generaliseerbaar zijn voor alle artsen. Tot slot zijn de interviews afgenomen en geanalyseerd door één persoon. Dit heeft een negatieve invloed op de validiteit gezien het risico op subjectieve interpretaties en gemiste systematische fouten groter is.  

Deze studie roept nieuwe vragen op ten aanzien van het aanpassen van parkinsonmedicatie in de stervensfase. Om een duidelijker beeld te vormen ten aanzien van de frequentie van het stoppen van orale parkinsonmedicatie en het huidige gebruik van alternatieven zou een kwantitatieve studie uitkomst bieden. Daarnaast is het van belang een beter inzicht te krijgen in de symptomen die optreden wanneer orale medicatie wordt gestaakt en wanneer er een alternatief wordt ingezet. Tenslotte is het interessant te verkennen op welke manier bestaande kennis en opgedane ervaringen effectief overgedragen kunnen worden binnen verschillende specialismen zoals neurologen en specialisten ouderengeneeskunde.

Auteurs

• Drs. J. (Jette) Rissewijck, specialist ouderengeneeskunde

• Dr. A.L.A.J. (Danny) Hommel, specialist ouderengeneeskunde

• Prof. dr. R.T.C.M. (Raymond) Koopmans, emeritus hoogleraar ouderengeneeskunde in het bijzonder de langdurige zorg