Kwaliteit en richtlijnen
PDF
Genereer PDF document
Passend gebruik van psychofarmaca voor probleemgedrag bij mensen met dementie
tab1
tab2
tab3
tab4
Uitgangsvraag + aanbeveling

Uitgangsvraag

Welke randvoorwaarden gelden bij starten en gebruik van psychofarmaca voor probleemgedrag bij mensen met dementie?

Deze uitgangsvraag naar criteria voor passend gebruik van psychofarmaca voor probleemgedrag bij mensen met dementie is opgedeeld in de volgende drie subvragen:

1)    Criteria voor starten van psychofarmaca-prescriptie voor probleemgedrag bij mensen met dementie (inclusief zo nodig prescriptie en prescriptie in crisissituaties)

2)    Criteria voor evaluatie van effect en bijwerkingen tijdens gebruik van psychofarmaca voor probleemgedrag bij mensen met dementie,

3)    Criteria voor chronisch gebruik van psychofarmaca voor probleemgedrag bij mensen met dementie: afbouw- en stoppogingen en chronisch gebruik

Voor de derde subvraag ‘afbouwen en stoppen van psychofarmaca’ is een literatuuronderzoek verricht naar afbouwen/stoppen van psychofarmaca na langdurig gebruik voor behandeling van probleemgedrag bij mensen met dementie.

In de behandeling van probleemgedrag bij mensen met dementie is bij een aantal vormen van probleemgedrag de keuze voor en gebruik van psychofarmaca een mogelijkheid. Omdat de effectiviteit van psychofarmaca voor probleemgedrag bij mensen met dementie bescheiden is en de bijwerkingen aanzienlijk kunnen zijn op grond van het beschikbare bewijs uit wetenschappelijk onderzoek (zie de modules over behandeling van probleemgedrag van deze richtlijn), is passend gebruik van psychofarmaca van groot belang.

Aanbevelingen

  • Alvorens te starten met een psychofarmacon vergewist de arts zich ervan dat er een goede probleemanalyse van het probleemgedrag heeft plaatsgevonden, dat een daarop gebaseerde behandeling heeft plaatsgevonden die onvoldoende effect had, dat niet-farmacologische behandelingsopties benut zijn en dat dat er bewijs is voor effectiviteit van het voor te schrijven psychofarmacon.

    De arts noteert indicatie/doelsymptoom waarvoor het psychofarmacon wordt voorgeschreven en overlegt over het starten van het psychofarmacon met de wettelijk vertegenwoordiger van de patiënt.

  • ‘Zo nodig gebruik’ van psychofarmaca voor probleemgedrag bij mensen met dementie wordt ontraden. Slechts in uitzonderlijke, nauwkeurig omschreven situaties is er enige ruimte voor prescriptie van een psychofarmacon voor intermitterend gebruik.
     
  • In acute crisissituaties (heftige agitatie/agressie/angst) of in situaties met afweer/agressie bij verlenen van noodzakelijke zorg kan, in situaties met gevaar/ernstige lijdensdruk voor de patiënt of gevaar voor anderen, een psychofarmacon worden voorgeschreven ter sedatie (haloperidol; lorazepam).
    Besluit hiertoe vindt door de arts plaats. Deze informeert de wettelijk vertegenwoordiger van de patiënt, zorgt voor adequate verslaglegging, en handelt conform de wettelijke regels die gelden rond dwangbehandeling. Sedatie vindt zo kort mogelijk plaats.

  • Na starten van een psychofarmacon voor probleemgedrag bij mensen met dementie worden de eerste maand minimaal wekelijks effect en bijwerkingen gemonitord en daarna minimaal maandelijks.

  • Uiterlijk drie maanden na starten van een psychofarmacon (antipsychoticum, antidepressivum, cholinesteraseremmer) voor probleemgedrag bij mensen met dementie wordt een afbouwpoging gedaan met als doel te stoppen. Geadviseerd wordt om geleidelijk af te bouwen.

  • Anxiolytica en hypnotica dienen niet langer dan twee tot vier weken te worden gebruikt. Geadviseerd wordt geleidelijk af te bouwen.

  • Herstarten van een psychofarmacon (antipsychoticum, antidepressivum, cholinesteraseremmer) voor probleemgedrag bij mensen met dementie na stoppen is in uitzonderlijke gevallen mogelijk. Bijvoorbeeld wanneer ernstig probleemgedrag terugkeert na een afbouw-/stoppoging welke plaatsvindt binnen drie maanden na aanvang van de behandeling.

  • Chronisch gebruik van een psychofarmacon (antipsychoticum, antidepressivum, cholinesteraseremmer) voor probleemgedrag bij mensen met dementie is alleen acceptabel wanneer er minimaal twee afbouw/stoppogingen gedaan zijn, psychosociale interventies niet effectief gebleken zijn en externe consultatie door kaderarts PG, ouderenpsychiater of Centrum voor Consultatie en Expertise (bij zeer complexe problematiek) heeft plaatsgevonden.  

 

Voor de doseringstabel van de medicatie verwijzen we naar module doseringstabel psychofarmaca 

Ballard CG, Thomas A, Fossey J, et al. (2004) A 3-month, randomized, placebo-controlled, neuroleptic discontinuation study in 100 people with dementia: the neuropsychiatric inventory median cutoff is a predictor of clinical outcome. J Clin Psychiatry;65(1):114-119.

Ballard C, Lana MM, Theodoulou M, et al. (2008) A randomised, blinded, placebo-controlled trial in dementia patients continuing or stopping neuroleptics (the DART-AD trial). PLoS Med ;5(4):e76.

Bergh S, Selbaek G, Engedal K. (2012) Discontinuation of antidepressants in people with dementia and neuropsychiatric symptoms (DESEP study): double blind, randomised, parallel group, placebo controlled trial. Bmj. 2012;344:e1566.

Bridges-Parlet S, Knopman D, Steffes S. Withdrawal of Neuroleptic Medications from Institutionalized Dementia Patients: Results of a Double-Blind, Baseline-Treatment-Controlled Pilot. Study.J Geriatr Psychiatry Neurol; 10:119-1126.

Declercq T, Petrovic M, Azermai M, et al. (2013) Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;3:Cd007726.

Devanand DP, Pelton GH, Cunqueiro K, et al. (2011) A 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled pilot discontinuation trial following response to haloperidol treatment of psychosis and agitation in Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry; 26(9):937-943.

Devanand DP, Mintzer J, Schultz SK, et al. (2012) Relapse risk after discontinuation of risperidone in Alzheimer’s disease. N Engl J Med;367(16):1497-1507.

Findlay DJ, Sharma J, McEwen J. (1989) Double-blind controlled withdrawal of thioridazine treatment in elderly female inpatients with senile dementia. Int J Ger Psychiatry; 4: 115-120.

Holmes C, Wilkinson D, Dean C, et al. The efficacy of donepezil in the treatment of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer disease. Neurology. 2004;63(2):214-219.

Kertesz A, Morlog D, Light M, et al. Galantamine in frontotemporal dementia and primary progressive aphasia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2008;25(2):178-185.

Pan YJ, Wu CS, Gau SS, Chan HY, Banerjee S. Antipsychotic discontinuation in patients with dementia: a systematic review and meta-analysis of published randomized controlled studies. Dement Geriatr Cogn Disord. 2014;37(3-4):125-40.

Van Reekum R, Clarke D, Conn D, et al. A randomized, placebo-controlled trial of the discontinuation of long-term antipsychotics in dementia. Int Psychogeriatr. 2002;14(2):197-210.

Ruths S, Straand J, Nygaard HA, Aarsland D. Stopping antipsychotic drug therapy in demented nursing home patients: a randomized, placebo-controlled study--the Bergen District Nursing Home Study (BEDNURS). Int J Geriatr Psychiatry. 2008;23(9):889-895.

Zuidema SU, Johansson A, Selbaek G, Murray M, Burns A, Ballard C, Koopmans RT. A consensus guideline for antipsychotic drug use for dementia in care homes. Bridging the gap between scientific evidence and clinical practice. Int Psychogeriatr. 2015 Nov;27(11):1849-1859.
En supplement: https://www.cambridge.org/core/journals/international-psychogeriatrics/article/consensus-guideline-for-antipsychotic-drug-use-for-dementia-in-care-homes-bridging-the-gap-between-scientific-evidence-and-clinical-practice/2EDA7ADF3E62D0358FA928029FFCB643#fndtn-supplementary-materialshttps://www.cambridge.org/core/journals/international-psychogeriatrics/article/consensus-guideline-for-antipsychotic-drug-use-for-dementia-in-care-homes-bridging-the-gap-between-scientific-evidence-and-clinical-practice/2EDA7ADF3E62D0358FA928029FFCB643#fndtn-supplementary-materials

Literatuurreview

Literatuurconclusies

Literatuurconclusies stoppen met psychofarmaca voor probleemgedrag bij mensen met dementie

 

Effect van stoppen van antipsychotica op symptomen en terugval

Hoog GRADE

Conventionele en atypische antipsychotica kunnen gestopt worden zonder dat dit stoppen leidt tot toename van symptomen of tot terugval bij zes van de zeven gebruikers.  

 

Effect van stoppen van antidepressiva op symptomen en terugval

Matig GRADE

Tweede generatie antidepressiva kunnen gestopt worden zonder dat dit stoppen leidt tot toename van symptomen of tot terugval bij zes van de zeven gebruikers.

 

Effect van stoppen van cholinesteraseremmers op symptomen en terugval

Laag

GRADE

Cholinesteraseremmers kunnen worden gestopt bij patiënten met Alzheimer, Pick of FTD zonder dat dit leidt tot toename van symptomen.

 

Literatuuronderzoek naar de effecten van stoppen van psychofarmaca voor probleemgedrag bij mensen met dementie
 

PICO:

  • P patiënten met dementie die langdurig psychofarmaca gebruiken vanwege probleemgedrag
  • I stoppen van het psychofarmacon (placebo)
  • C doorgaan met het psychofarmacon
  • O toename afname van symptomen, terugval (geen terugval), uitval

Bij stopstudies wordt effectiviteit vaak niet benoemd in termen van succesvol afbouwen (NNT), maar als toename van symptomen en percentage terugval (NNH). De kerngroep is ook geïnteresseerd in het percentage patiënten dat bij stoppen van een psychofarmacon vergeleken met doorgaan niet terugvalt.

Gevonden studies

Voor alle groepen van psychofarmaca (antipsychotica, antidepressiva, anti-epileptica, anxiolytica/ hypnotica/ melatonine, dementieremmers, cannabinoïden) is gezocht naar RCT’s en meta-analyses van RCT’s waarin onderzocht werd of deze psychofarmaca succesvol gestopt konden worden bij patiënten die deze middelen kregen in verband met probleemgedrag.

Er werden voor de antipsychotica twee meta-analyses en twaalf volledige artikelen van tien stopstudies beoordeeld. De volgende acht RCT’s voldeden aan de inclusiecriteria: Devanand 2011, Devanand 2012 (ADAD-studie), Ballard 2008/2009 (DART-AD-studie), Ruth 2008 (BEDNURS-studie), Ballard 2004, van Reekum 2002, Bridges-Parlet 1997 en Findlay 1989. De redenen om twee RCT’s te excluderen staan beschreven in bijlage 1. De meest recente meta-analyse van Pan (2014) was beperkt tot Engelstalige artikelen, maar deze meta-analyse, noch de eerdere meta-analyse van Declerq (2013) vonden extra RCT’s in andere talen. De kwaliteit van beide meta-analyses was voldoende en zij includeren dezelfde RCT’s, maar Declerq poolde minder resultaten dan Pan. De uitgebreide beschrijvingen van de RCT’s en de risico op bias beoordelingen van Declerq zijn gebruikt, alsmede de resultaten van Pan. Zo nodig zijn aanvullende gegevens verzameld en analyses gedaan.

Er werd één RCT over het stoppen van antidepressiva op volledige tekst beoordeeld en geschikt bevonden (Bergh, 2012). Voor het stoppen van cholinesteraseremmers werden de volledige teksten van één meta-analyse en acht RCT’s beoordeeld. Op twee RCT’s na (Holmes, 2004; Kertesz, 2008), betroffen deze studies het stoppen van dementieremmers bij patiënten met dementie die deze middelen niet voor de indicatie probleemgedrag hadden gekregen. Voor de anti-epileptica, anxiolytica/ hypnotica/ melatonine en cannabinoïden werden geen RCT’s geschikt bevonden.

De volgende studies voldeden aan de selectiecriteria:

1.    Pan (2014) en Declerq (2013): dit zijn reviews van acht RCT’s waarin het stoppen van een antipsychoticum (abrupt of met een afbouwschema, en vervangen met placebo), dat oorspronkelijk gegeven was voor probleemgedrag bij mensen met dementie, vergeleken werd met het continueren van het antipsychoticum (in dezelfde dosis als de patiënt al gebruikte). De algemene studiekenmerken van deze acht RCT’s staan in tabel 1. De meetinstrumenten varieerden, maar vijf RCT’s hadden de NPI gebruikt. Een van de acht RCT’s scoorde een laag risico op bias (Ballard 2009). Alle studies werden verricht in Noord-Amerika of West-Europa.

2.    Bergh (2012; DESEP-studie): dit betreft een Noorse antidepressivum stopstudie bij 128 verpleeghuispatiënten met Alzheimer of vasculaire dementie, die escitalopram, citalopram, sertraline, of paroxetine gedurende minstens drie maanden hadden gebruikt voor neuropsychiatrische symptomen maar niet voor depressie. Neuropsychiatrische symptomen werden gemeten met de NPI. De studie had een hoog risico op bias.

3.    Holmes (2004) en Kertesz (2008): dit zijn twee cholinesteraseremmer stopstudies. In de RCT van Holmes (2004) werd het stoppen van donepezil (vervangen door placebo) vergeleken met doorgaan na twaalf weken gebruik. De patiënten hadden Alzheimerdementie en licht probleemgedrag (gemiddelde NPI-totaalscore was elf) ten tijde van de start van donepezil. In de RCT van Kertesz (2008) werd het stoppen van galantamine vergeleken met doorgaan bij patiënten met de ziekte van Pick of FTD na achttien weken gebruik. Gedragssymptomen van FTD werden gemeten met FBI, neuropsychiatrische symptomen in het algemeen met de NPI.

 

Tabel 1. Kenmerken en kwaliteit van geïncludeerde gerandomiseerde placebogecontroleerde stopstudies naar psychofarmaca voor probleemgedrag bij mensen met dementie  

Vergroot tabel

 

Studie

Medicijn

Stopsnelheid

Setting

Ernst, type dementi

Type

Probleemgedrag

N

Trialduur, weken

Meetinstrument

voor reductie symptomen

Kwaliteit van opzet en uitvoering1

Antipsychotica

Ballard 2004

Conv. AP of risperidon >3 mnd.

abrupt

instelling

Licht-ernstig, AD

NG

100

13

NPI

3/6

Ballard 2008/ 2009

Conv. AP of risperidon > 3 mnd.

abrupt

instelling

Matig-ernstig, AD

BPSD

165

24

NPI

5/6

Bridges-Parlet

1997

Conv. AP >3 mnd.

Abrupt of tapering

instelling

Ernstig, vooralAD

Fysieke agressie

36

4

Aantal agressieve uitingen

4/6

Devanand 2011

Haloperidol ged 5 mnd.,

Responders*

tapering

thuis

Licht-ernstig, AD

Agitatie of psychose

21

24

BPRS

2/6

Devanand 2012

Risperidon ged 16 wkn.

responders

tapering

instelling + thuis

Licht-ernstig, AD

Agitatie of psychose

110

16

NPI

1/6

Findlay 1989

Thioridazine >2 mnd.

tapering

instelling

Matig-ernstig, AD

divers probleemgedrag

36

4

SCAGS en LPRS

2/6

Ruths 2008

Haloperidololanzapine risperidon

>3 mnd.

abrupt

instelling

NG, alle typen

BPSD

55

4

NPI-Q

3/6

Van Reekum 2002

Conv ap, risperidone, olazapine

>6 mnd.

tapering

instelling

Matig-ernstig, alle typen

NG

34

24

Behave-AD, NPI

2/6

Antidepressiva

Bergh 2012

escitalopram, citalopram, sertraline, paroxetine

>3 mnd.

tapering

instelling

Mild-ernstig AD, VAD, mixed

Diverse NPS (niet depressie)

128

25

NPI

2/6

Dementieremmers

Holmes 2004

Donezepil ged 12 wkn.

10 mg

thuis

mild–matig AD

Diverse NPS

96

6

NPI

3/6

Kertesz 2008

Galantamine ged 18 wkn.

16-24 mg

thuis

Pick/FTD (30-80)

Diverse NPS

36

8

FBI (primair), NPI

4/6

AD: ziekte van Alzheimer; AQ: Aphasia Quotient of the Western Aphasia Battery; BPSD: behavioural or psychiatric disturbance; FBI Frontal Behavioral Inventory NG: niet gerapporteerd; LPRS = London Psychogeriatric Rating Scale; NPI-Q = Neuropsychiatric Inventory Questionnaire; SCAGS = Sandoz Clinical Assessment Geriatric Scale

* voor de trial gebruikten de patiënten diverse psychotrope medicatie en die werden gedurende één week afgebouwd alvorens ze haloperidol kregen gedurende vijf maanden.

$ latere follow-up metingen zijn niet meegenomen in de meta-analyse.

 

Resultaten en bewijskracht over effectiviteit

Tabel 2 toont het evidenceprofiel met details over de GRADE-beoordelingen. De forest plots zijn weergegeven in bijlage 3. De meta-analyse van Pan (2014) vond dat op het einde van de RCT’s het gemiddelde verschil in de ernst van het probleemgedrag in de groep die het antipsychoticumgebruik stopte, niet verschilde van die in de groep die doorging met het antipsychoticum (SMD= 0,19; 95% BI: –0,20 tot 0,58). Stoppen van een antipsychoticum leidde tot terugval (verslechtering van probleemgedrag) in 38% van de patiënten en doorgaan leidde tot terugval in 24% van de patiënten (RR= 1,62; 95% BI: 1,18 tot 2,24; ARR= 15%; 95% BI: 5% tot 23%). De NNH van stoppen is 7 (95% BI: 4 tot 20). Anders gezegd, bij zes van de zeven patiënten leidt stoppen van een antipsychoticum niet tot terugval. Ons vertrouwen in de kracht van het bewijs was hoog.
 

In de RCT van Bergh (2012) was de gemiddelde NPI-totaalscore klinisch niet maar statistisch wel significant verschillend na 25 weken stoppen van het antidepressivumgebruik versus doorgaan (SMD= 0,28; 95% BI: 0,06 tot 0,50). Stoppen van het antidepressivum leidde in 21% van de patiënten tot terugval, en doorgaan in 9% (OR= 2,7; 95% BI: 1,0 tot 7,3; ARR= 12%; 95% BI: -0% tot 24%). De NNH van stoppen is 7 (95% BI: 4 tot ∞). Kortom, bij zes op de zeven patiënten leidt stoppen niet tot terugval. De bewijskracht was matig vanwege het gebrek aan precisie.

 

In de donepezilstop (Holmes 2004), was de gemiddelde verandering in de NPI-totaalscore na zes weken stoppen, klinisch en statistisch verschillend (SMD= 0,49; 95% BI: 0,09 tot 0,88). Het percentage patiënten met terugval werd niet gerapporteerd. De bewijskracht is beoordeeld op laag vanwege het risico op (publicatie) bias en het gebrek aan precisie.

 

In de RCT van Kertesz (2008) leidde het stoppen met galantamine na acht weken eerder tot minder dan tot meer probleemgedrag in de groep die doorging versus stopte op zowel de FBI (SMD= -0,68; 95% BI: -1,36 tot -0,004) als NPI (SMD= 0,15; 95% BI: -0,20 tot 0,50). Maar het verschil was net wel respectievelijk niet statistisch significant. Het percentage patiënten dat terugviel werd niet gerapporteerd. De bewijskracht is beoordeeld op matig vanwege het gebrek aan precisie.

 

Resultaten en bewijskracht over uitval

De kans op uitval was niet verschillend tussen de groepen die stopten en doorgingen met antipsychoticum gebruik (OR= 1,11; 95% BI: 0,87 tot 1,41; ARR= 4%; 95% BI: -4% tot 12%) in de acht antipsychoticum stopstudies. Ons vertrouwen in de bewijskracht voor deze uitkomstmaat was hoog.

 

In de antidepressivum-stopstudie was het percentage uitval hoger en net statistisch significant in de groep die stopte versus de groep die doorging met gebruik (OR= 2,1; 95% BI: 1,0 tot 4,2; ARR= 17; 95% 0 tot 33%). De bewijskracht was laag vanwege risico op bias en gebrek aan precisie.

 

In de donepezil stopstudie was het verschil in uitval tussen de groep die stopte en de groep die doorging, klinisch en statistisch niet-significant verschillend (OR= 1,3; 95% BI: 0,4 tot 3,7; ARR= 3%; 95% BI: -12% tot 18%). De bewijskracht was laag vanwege risico op bias en gebrek aan precisie. In de galantamine-stopstudie was er geen verschil in uitval tussen de groepen (RR= 1,0; 95% BI: 0,1 tot 14,8; ARR= 0%; 95% BI: -15% tot 15%) in beide groepen. De bewijskracht is beoordeeld op matig vanwege gebrek aan precisie.

 

Tabel 2. Evidenceprofiel stopstudies psychofarmaca voor probleemgedrag bij mensen met dementie

 

Vergroot tabel

 

 

RCT’s (N)

Kwaliteit van het bewijs

n/N per groep*

Behandeleffecten van stoppen versus doorgaan

Algemene beoordeling

Vertekend1

inconsistent

indirect

Niet precies2

Publicatie bias

Stoppen (placebo)

Doorgaan

SMD/OR/ARR

(95% BI)

Antipsychoticum stoppen (diverse conventionele en atypische)

Toename symptomen

3$

ja

nee

nee

nee

ja

104/137

110/146

SMD= 0,19 (–0,20 tot 0,58)

hoog

Terugval

6

Ja, ten nadele van stoppen

nee

nee

nee

nee

58/210

44/228

RR= 1,62 (1,18 tot 2,24)^

ARR= 15% (5% tot 23%)

hoog

Uitval

8

ja

nee

nee

ja

nee

71/216

67/246

RR= 1,11 (0,87; 1,41)^

ARR= 4% (-4% tot 12%)

laag

Antidepressivum stoppen (diverse 2e generatie)

Toename symptomen

1

ja

nee

nee

ja

ja

35/63

46/68

SMD= 0,28 (0,06 tot 0,50)

matig

Terugval

1

ja

nee

nee

ja

ja

13/63

6/68

OR= 2,7 (1,0 tot 7,3)

ARR=12% (-0% tot 24%)

matig

Uitval

1

ja

nee

nee

ja

ja

28/63

19/68

OR= 2,1 (1,0 tot 4,2)

ARR=17% (+0% tot 33%)

laag

Cholinesteraseremmer stoppen (donepezil)

Toename symptomen

1

ja

nee

nee

ja

ja

55/55

41/41

SMD= 0,49 (0,09 tot 0,88)

laag

Terugval

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Uitval

1

ja

nee

nee

ja

ja

10/55

6/41

OR=1,3 (0,4 tot 3,7)

ARR= 3% (-12% tot 18%)

laag

Speciale vormen van dementie:

Cholinesteraseremmer stoppen in patiënten met FTD (galantamine)

Toename symptomen

1

ja

nee

nee

ja

nee

17/18

17/18

FBI: -0,68 (-1,36 tot -0,004)

NPI: 0,15 (-0,20 tot 0,50)

matig

Terugval

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Uitval

1

ja

nee

nee

ja

nee

1/18

1/18

RR =1,0 (0,1-14,8)#

ARR=0% (-15% tot 15%)

matig

Afkortingen: ARR= Absolute risicoreductie; BI= betrouwbaarheidsinterval; NS= niet significant; SMD= standardized mean difference.

$: Ballard, 2004; Ballard 2008/2009; Ruths, 2008

* betreft het aantal patiënten waarvan data gerapporteerd was voor berekening van SMD, het aantal patiënten dat terugviel, of dat uitviel.

^ RR in plaats van OR omdat het percentage terugvallers/ uitvallers boven de 30% lag.

# RR omdat 95% BI rondom OR niet geschat kon worden

 

Ballard CG, Thomas A, Fossey J, et al. (2004) A 3-month, randomized, placebo-controlled, neuroleptic discontinuation study in 100 people with dementia: the neuropsychiatric inventory median cutoff is a predictor of clinical outcome. J Clin Psychiatry;65(1):114-119.

Ballard C, Lana MM, Theodoulou M, et al. (2008) A randomised, blinded, placebo-controlled trial in dementia patients continuing or stopping neuroleptics (the DART-AD trial). PLoS Med ;5(4):e76.

Bergh S, Selbaek G, Engedal K. (2012) Discontinuation of antidepressants in people with dementia and neuropsychiatric symptoms (DESEP study): double blind, randomised, parallel group, placebo controlled trial. Bmj. 2012;344:e1566.

Bridges-Parlet S, Knopman D, Steffes S. Withdrawal of Neuroleptic Medications from Institutionalized Dementia Patients: Results of a Double-Blind, Baseline-Treatment-Controlled Pilot. Study.J Geriatr Psychiatry Neurol; 10:119-1126.

Declercq T, Petrovic M, Azermai M, et al. (2013) Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;3:Cd007726.

Devanand DP, Pelton GH, Cunqueiro K, et al. (2011) A 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled pilot discontinuation trial following response to haloperidol treatment of psychosis and agitation in Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry; 26(9):937-943.

Devanand DP, Mintzer J, Schultz SK, et al. (2012) Relapse risk after discontinuation of risperidone in Alzheimer’s disease. N Engl J Med;367(16):1497-1507.

Findlay DJ, Sharma J, McEwen J. (1989) Double-blind controlled withdrawal of thioridazine treatment in elderly female inpatients with senile dementia. Int J Ger Psychiatry; 4: 115-120.

Holmes C, Wilkinson D, Dean C, et al. The efficacy of donepezil in the treatment of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer disease. Neurology. 2004;63(2):214-219.

Kertesz A, Morlog D, Light M, et al. Galantamine in frontotemporal dementia and primary progressive aphasia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2008;25(2):178-185.

Pan YJ, Wu CS, Gau SS, Chan HY, Banerjee S. Antipsychotic discontinuation in patients with dementia: a systematic review and meta-analysis of published randomized controlled studies. Dement Geriatr Cogn Disord. 2014;37(3-4):125-40.

Van Reekum R, Clarke D, Conn D, et al. A randomized, placebo-controlled trial of the discontinuation of long-term antipsychotics in dementia. Int Psychogeriatr. 2002;14(2):197-210.

Ruths S, Straand J, Nygaard HA, Aarsland D. Stopping antipsychotic drug therapy in demented nursing home patients: a randomized, placebo-controlled study--the Bergen District Nursing Home Study (BEDNURS). Int J Geriatr Psychiatry. 2008;23(9):889-895.

Zuidema SU, Johansson A, Selbaek G, Murray M, Burns A, Ballard C, Koopmans RT. A consensus guideline for antipsychotic drug use for dementia in care homes. Bridging the gap between scientific evidence and clinical practice. Int Psychogeriatr. 2015 Nov;27(11):1849-1859.
En supplement: https://www.cambridge.org/core/journals/international-psychogeriatrics/article/consensus-guideline-for-antipsychotic-drug-use-for-dementia-in-care-homes-bridging-the-gap-between-scientific-evidence-and-clinical-practice/2EDA7ADF3E62D0358FA928029FFCB643#fndtn-supplementary-materialshttps://www.cambridge.org/core/journals/international-psychogeriatrics/article/consensus-guideline-for-antipsychotic-drug-use-for-dementia-in-care-homes-bridging-the-gap-between-scientific-evidence-and-clinical-practice/2EDA7ADF3E62D0358FA928029FFCB643#fndtn-supplementary-materials

Bijlage 1. Exclusietabel stopstudies psychofarmaca voor probleemgedrag bij mensen met dementie

 

Vergroot tabel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Ballard C, Thomas A, Gerry S, et al. A double-blind randomized placebo-controlled withdrawal trial comparing memantine and antipsychotics for the long-term treatment of function and neuropsychiatric symptoms in people with Alzheimer’s disease (MAIN-AD). J Am Med Dir Assoc. 2015;16(4):316-322.

In controle groep werd antipsychoticum vervangen door memantine (i.p.v. placebo)

Cohen-Mansfield J, Lipson S, Werner P, et al. Withdrawal of haloperidol, thioridazine, and lorazepam in the nursing home: a controlled, double-blind study. Arch Intern Med. 1999 Aug 9-23;159(15):1733-40.

Antipsychoticum en lorazepam werden tegelijkertijd gestopt.

Gaudig M, Richarz U, Han J, Van Baelen B, Schauble B. Effects of galantamine in Alzheimer’s disease: double-blind withdrawal studies evaluating sustained versus interrupted treatment. Curr Alzheimer Res. 2011;8(7):771-780.

Indicatie was Alzheimer dementie en galantamine gebruik van 3 of 5 maanden (geen probleemgedrag)

Herrmann N, O’Regan J, Ruthirakuhan M, et al. A Randomized Placebo-Controlled Discontinuation Study of Cholinesterase Inhibitors in Institutionalized Patients With Moderate to Severe Alzheimer Disease. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(2):142-147.

Indicatie was >2 jaar cholinesteraseremmer gebruik bij mensen met dementie (geen probleemgedrag)

Howard R, McShane R, Lindesay J, et al. Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer’s disease. N Engl J Med. 2012;366(10):893-903.

Indicatie was Alzheimer dementie en donepezil gebruik >3 maanden (geen probleemgedrag)

Johannsen P, Salmon E, Hampel H, et al. Assessing therapeutic efficacy in a progressive disease: a study of donepezil in Alzheimer’s disease. CNS Drugs. 2006;20(4):311-325.

 

Indicatie was Alzheimer dementie en twijfelachtig cognitief effect op donepezil gedurende 12-24 weken (geen probleemgedrag)

Scarpini E, Bruno G, Zappala G, et al. Cessation versus continuation of galantamine treatment after 12 months of therapy in patients with Alzheimer’s disease: a randomized, double blind, placebo controlled withdrawal trial. J Alzheimers Dis. 2011;26(2):211-220.

Indicatie was Alzheimer dementie en galantamine gebruik >12 maanden (geen probleemgedrag)

O’Regan J, Lanctot KL, Mazereeuw G, Herrmann N. Cholinesterase inhibitor discontinuation in patients with Alzheimer’s disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Psychiatry. 2015;76(11):e1424-31.

Meta-analyse van cholinesteraseremmer stopstudies maar RCT’s geïncludeerd die niet over probleemgedrag gaan.

 

 

Bijlage 2. Risico op bias in stopstudies psychofarmaca voor probleemgedrag bij mensen met dementie *

 

Vergroot tabel

 

Studie

 

1. randomisatie proces

2. afwijkingen van beoogde interventie

3. ontbrekende metingen/ uitval

4. geblindeerde metingen

5. selectieve rapportage

6. overig

aantal items zonder bias

 

Antipsychotica

Ballard 2004

 

Onduidelijk

Onduidelijk

Wel bias

Geen bias

Geen bias

geen bias

3

Ballard 2008/ 2009

 

Geen bias

Onduidelijk

Geen bias

Geen bias

Geen bias

Geen bias

5

Bridges-Parlet

1997

 

Onduidelijk

Geen bias

Onduidelijk

Geen bias

Geen bias

Geen bias

4

Devanand 2011

 

Onduidelijk

Geen bias

wel bias

Geen bias

onduidelijk

Wel bias

2

Devanand 2012

 

Wel bias

Onduidelijk

wel bias

Geen bias

Wel bias

Wel bias

1

Findlay 1989

 

Wel bias

Geen bias

onduidelijk

Geen bias

Onduidelijk

Onduidelijk

2

Ruths 2008

 

Onduidelijk

Onduidelijk

Onduidelijk

Geen bias

Geen bias

Geen bias

3

Van Reekum 2002

 

Wel bias

Geen bias

wel bias

Geen bias

wel bias

Wel bias

2

 

Antidepressiva stoppen

Bergh 2012

 

wel bias

onduidelijk

wel bias

geen bias

wel bias

Wel bias

2

 

Cholinesteraseremmer stoppen

Holmes 2004

 

onduidelijk

Geen bias

Wel bias

Geen bias

Geen bias

Wel bias

3

Kertesz 2008

 

Geen bias

onduidelijk

Geen bias

Geen bias

Geen bias

Wel bias

4

                   

 * zie tabblad ‘Verantwoording en methode’ voor uitleg over de risico op bias beoordeling

 

Bijlage 3. Forest plots stopstudies psychofarmaca voor probleemgedrag bij mensen met dementie

Passend-gebruik1.jpg

 

Passend-gebruik2.jpg

 

Overwegingen
  1. Criteria voor starten van psychofarmaca voor probleemgedrag bij mensen met dementie

    Overwegingen

    Bij elk probleemgedrag dient een goede probleemanalyse van mogelijk oorzaken/onderhoudende factoren van het probleemgedrag plaats te vinden en op basis daarvan behandeling/aanpak (zie module ‘Methodisch en multidisciplinair werken bij probleemgedrag bij mensen met dementie’). Als deze behandeling onvoldoende effect heeft, is bij een beperkt aantal vormen van probleemgedrag prescriptie van een psychofarmacon, onder strikte voorwaarden, een mogelijkheid. Voor een eventuele start van behandeling met een psychofarmacon is dan beantwoording van twee vragen van belang:

    1. Zijn de niet-farmacologische opties voldoende benut?
    De arts kan dit noteren in het dossier bij het starten met het psychofarmacon.
    2. Is er bewijs voor effectiviteit van het psychofarmacon dat de arts wil gaan voorschrijven voor het probleemgedrag? 
De modules over behandeling van probleemgedrag van deze richtlijn bieden een overzicht van het beschikbare bewijs over effectiviteit van specifieke psychofarmaca voor een aantal gedragsproblemen bij mensen met dementie, met specifieke aanbevelingen over gebruik per gedragsprobleem.

De arts dient bij de start van het psychofarmacon de indicatie (doelsymptoom) in het zorgdossier te vermelden en overleg te hebben met de vertegenwoordiger van de patiënt. Daarbij wordt ook besproken dat behandeling met het psychofarmacon in principe tijdelijk is en er na maximaal drie maanden getracht wordt de dosering van het psychofarmacon te verminderen en te stoppen met het psychofarmacon. Om het effect van de behandeling met het psychofarmacon te beoordelen dient het probleemgedrag goed geëvalueerd te worden, via gerichte gedragsobservatie en/of gebruik van een meetinstrument.

1.1 zo nodig gebruik
Zo nodig gebruik van psychofarmaca voor probleemgedrag bij mensen met dementie wordt door de richtlijncommissie ontraden. Vaak wordt zo nodig gebruik ingezet als houvast voor familie en zorgverleners. Het wetenschappelijk bewijs voor zo nodig gebruik ontbreekt. Verder kan een risico ontstaan op ongepaste toediening, in situaties waarbij overleg met de behandelend arts over goede beoordeling van situaties en analyse van mogelijk nieuwe achterliggende oorzaak wenselijk is. Er is alleen voor specifieke situaties die zich goed laten omschrijven enige ruimte voor prescriptie van een psychofarmacon voor intermitterend gebruik, namelijk in de zorgvuldig omschreven situatie. Denk hierbij aan bijvoorbeeld tandheelkundige behandeling en andere zorghandelingen die noodzakelijk zijn voor de veiligheid of om gevaar te voorkomen.

1.2 acute crisissituaties
In acute crisissituaties met heftige agitatie of agressie of in acute situaties met afweer/agressie bij verlenen van noodzakelijke zorg, kan het nodig zijn acuut psychofarmaca  voor te schrijven/te gebruiken ter sedatie. Vaak is dat haloperidol en/of een kortwerkend benzodiazepine (lorazepam).

Voordat een besluit tot starten van psychofarmaca in deze situaties genomen wordt, is antwoord op een aantal vragen nodig:

1.    Is de veiligheid van de patiënt en/of anderen in het geding door de acute agitatie/acute agressie?

2.    Is er sprake van ernstige lijdensdruk als gevolg van de acute agitatie/agressie?

3.    Is er sprake van afweer tegen zorg met gevaar voor patiënt/anderen?

De arts dient het besluit tot dit gebruik te nemen/accorderen en legt vast wat de reden voor de behandeling is (gevaar/veiligheid van patiënt zelf/anderen). Er wordt genoteerd of de behandeling met toestemming van de patiënt of diens vertegenwoordiger plaatsvindt of dat er sprake is van een dwangbehandeling. In het laatste geval meldt de arts dit bij IGZ (BOPZ-verplichting).

Sedatie vindt zo kort mogelijk plaats. De arts start zo spoedig mogelijk na de sedatie een probleemanalyse van het acute probleemgedrag waarbij ook beoordeeld wordt of niet-farmacologische opties benut kunnen worden.

2. Criteria voor evaluatie van effect en bijwerkingen van psychofarmaca voor probleemgedrag bij mensen met dementie

Overwegingen
Na start van een psychofarmacon voor probleemgedrag bij mensen met dementie vindt monitoring van effect en bijwerkingen plaats. Monitoring van effect gebeurt op basis van indicatie/doelsymptoom waarvoor het psychofarmacon wordt gebruikt. Daarvoor kan een meetinstrument gebruikt worden.

Om tot adequate monitoring van bijwerkingen te kunnen komen, informeert de arts de zorgmedewerkers en vertegenwoordiger over de bijwerkingen van het psychofarmacon.

Monitoring van effect en bijwerkingen vindt de eerste maand wekelijks plaats, daarna maandelijks.

3. Criteria voor chronisch gebruik van psychofarmaca voor probleemgedrag bij mensen met dementie: afbouw- en stoppogingen en chronisch gebruik

Overwegingen
Psychofarmaca die gestart zijn vanwege probleemgedrag bij mensen met dementie worden in principe niet chronisch gebruikt. De meeste studies die effectiviteit van psychofarmaca op probleemgedrag bij mensen met dementie hebben onderzocht, zijn van korte duur; over effectiviteit van langduriger gebruik dan twaalf weken/drie maanden is daardoor weinig bekend. De studies naar stoppen van psychofarmaca voor probleemgedrag na langdurig gebruik zijn beschreven in bovenstaand literatuuronderzoek.

Voor adviezen rond afbouwen, stoppen en chronisch gebruik van antipsychotica is, naast de resultaten van dit literatuuronderzoek, tevens gebruik gemaakt van recent gepubliceerde adviezen gebaseerd op een met de Delphi-procedure verkregen expertconsensus (Zuidema, 2015). Deze adviezen zijn:

- uiterlijk drie maanden na starten van een antipsychoticum wordt een afbouwpoging gedaan met als doel te stoppen. Geadviseerd wordt om geleidelijk af te bouwen.
- herstarten van antipsychotica is mogelijk bij uitzonderingen, namelijk wanneer sprake is van weer optreden van ernstig probleemgedrag na afbouwen/stoppen binnen drie maanden na starten.
- chronisch gebruik van antipsychotica voor probleemgedrag bij mensen met dementie is alleen acceptabel wanneer:

- er minimaal twee afbouw/stoppogingen gedaan zijn en psychosociale interventies niet effectief gebleken zijn en andere medicatie niet mogelijk is/geen effect had/ernstige bijwerkingen veroorzaakte en externe consultatie door kaderarts PG of ouderenpsychiater of door het Centrum door Consultatie en Expertise (CCE) bij zeer complexe problematiek heeft plaatsgevonden.

Voor antidepressiva en cholinesteraseremmers, indien voorgeschreven voor probleemgedrag bij mensen met dementie, kan eenzelfde advies gehanteerd worden.

Anxiolytica en hypnotica dienen niet langer dan twee tot vier weken te worden gebruikt vanwege het optreden van afhankelijkheid en tolerantie.

Ballard CG, Thomas A, Fossey J, et al. (2004) A 3-month, randomized, placebo-controlled, neuroleptic discontinuation study in 100 people with dementia: the neuropsychiatric inventory median cutoff is a predictor of clinical outcome. J Clin Psychiatry;65(1):114-119.

Ballard C, Lana MM, Theodoulou M, et al. (2008) A randomised, blinded, placebo-controlled trial in dementia patients continuing or stopping neuroleptics (the DART-AD trial). PLoS Med ;5(4):e76.

Bergh S, Selbaek G, Engedal K. (2012) Discontinuation of antidepressants in people with dementia and neuropsychiatric symptoms (DESEP study): double blind, randomised, parallel group, placebo controlled trial. Bmj. 2012;344:e1566.

Bridges-Parlet S, Knopman D, Steffes S. Withdrawal of Neuroleptic Medications from Institutionalized Dementia Patients: Results of a Double-Blind, Baseline-Treatment-Controlled Pilot. Study.J Geriatr Psychiatry Neurol; 10:119-1126.

Declercq T, Petrovic M, Azermai M, et al. (2013) Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;3:Cd007726.

Devanand DP, Pelton GH, Cunqueiro K, et al. (2011) A 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled pilot discontinuation trial following response to haloperidol treatment of psychosis and agitation in Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry; 26(9):937-943.

Devanand DP, Mintzer J, Schultz SK, et al. (2012) Relapse risk after discontinuation of risperidone in Alzheimer’s disease. N Engl J Med;367(16):1497-1507.

Findlay DJ, Sharma J, McEwen J. (1989) Double-blind controlled withdrawal of thioridazine treatment in elderly female inpatients with senile dementia. Int J Ger Psychiatry; 4: 115-120.

Holmes C, Wilkinson D, Dean C, et al. The efficacy of donepezil in the treatment of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer disease. Neurology. 2004;63(2):214-219.

Kertesz A, Morlog D, Light M, et al. Galantamine in frontotemporal dementia and primary progressive aphasia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2008;25(2):178-185.

Pan YJ, Wu CS, Gau SS, Chan HY, Banerjee S. Antipsychotic discontinuation in patients with dementia: a systematic review and meta-analysis of published randomized controlled studies. Dement Geriatr Cogn Disord. 2014;37(3-4):125-40.

Van Reekum R, Clarke D, Conn D, et al. A randomized, placebo-controlled trial of the discontinuation of long-term antipsychotics in dementia. Int Psychogeriatr. 2002;14(2):197-210.

Ruths S, Straand J, Nygaard HA, Aarsland D. Stopping antipsychotic drug therapy in demented nursing home patients: a randomized, placebo-controlled study--the Bergen District Nursing Home Study (BEDNURS). Int J Geriatr Psychiatry. 2008;23(9):889-895.

Zuidema SU, Johansson A, Selbaek G, Murray M, Burns A, Ballard C, Koopmans RT. A consensus guideline for antipsychotic drug use for dementia in care homes. Bridging the gap between scientific evidence and clinical practice. Int Psychogeriatr. 2015 Nov;27(11):1849-1859.
En supplement: https://www.cambridge.org/core/journals/international-psychogeriatrics/article/consensus-guideline-for-antipsychotic-drug-use-for-dementia-in-care-homes-bridging-the-gap-between-scientific-evidence-and-clinical-practice/2EDA7ADF3E62D0358FA928029FFCB643#fndtn-supplementary-materialshttps://www.cambridge.org/core/journals/international-psychogeriatrics/article/consensus-guideline-for-antipsychotic-drug-use-for-dementia-in-care-homes-bridging-the-gap-between-scientific-evidence-and-clinical-practice/2EDA7ADF3E62D0358FA928029FFCB643#fndtn-supplementary-materials

Verantwoording

In de module verantwoording is de samenstelling van de projectgroep, de gevolgde werkwijze en de gehanteerde systematiek voor richtlijnontwikkeling opgenomen.  

De richtlijn is modulair opgebouwd. Dit betekent dat in de toekomst herzieningen per module kunnen plaatsvinden. 

Nu zijn echter de verantwoording, referenties en bijlagen voor elke module gelijk en daarom verwijzen wij naar 'Verantwoording en methode'.

Dit voorkomt ook dat dezelfde informatie bij het maken van een pdf niet in elke module nodeloos terugkomt.

 

Naar de richtlijn kan als volgt verwezen worden:
Zuidema SU, Smalbrugge M, Bil WME, Geelen R, Kok RM, Luijendijk HJ, van der Stelt I, van Strien AM, Vink MT, Vreeken HL. Multidisciplinaire Richtlijn probleemgedrag bij dementie. Verenso, NIP. Utrecht 2018.

In het Engels:
Zuidema SU, Smalbrugge M, Bil WME, Geelen R, Kok RM, Luijendijk HJ, van der Stelt I, van Strien AM, Vink MT, Vreeken HL. Multidisciplinary Guideline problem behaviour in dementia. Verenso, NIP. Utrecht 2018.

In de module verantwoording is de samenstelling van de projectgroep, de gevolgde werkwijze en de gehanteerde systematiek voor richtlijnontwikkeling opgenomen.  

De richtlijn is modulair opgebouwd. Dit betekent dat in de toekomst herzieningen per module kunnen plaatsvinden. 

Nu zijn echter de verantwoording, referenties en bijlagen voor elke module gelijk en daarom verwijzen wij naar 'Verantwoording en methode'.

Dit voorkomt ook dat dezelfde informatie bij het maken van een pdf niet in elke module nodeloos terugkomt. 

In de module verantwoording is de samenstelling van de projectgroep, de gevolgde werkwijze en de gehanteerde systematiek voor richtlijnontwikkeling opgenomen.  

De richtlijn is modulair opgebouwd. Dit betekent dat in de toekomst herzieningen per module kunnen plaatsvinden. 

Nu zijn echter de verantwoording, referenties en bijlagen voor elke module gelijk en daarom verwijzen wij naar 'Verantwoording en methode'.

Dit voorkomt ook dat dezelfde informatie bij het maken van een pdf niet in elke module nodeloos terugkomt.