Kwaliteit en richtlijnen
PDF
Genereer PDF document

Urineweginfecties bij kwetsbare ouderen

Achtergrond, doel en definities

De richtlijn Urineweginfecties van Verenso uit 2006 was gedateerd. Deze had een exclusieve focus op verpleeghuispatiënten. Door hervormingen in de langdurige zorg blijven kwetsbare ouderen met multimorbiditeit langer thuis wonen of maken zij gebruik van alternatieve woonvormen voor ouderen. Een verbreding van de focus van de richtlijn is aangewezen.

Uit onderzoek komen aanwijzingen dat er onder de populatie kwetsbare ouderen sprake is van overbehandeling met antibiotica, in het bijzonder voor urineweginfecties (Van Buul, 2015). De richtlijn (2006) liet veel ruimte voor overbehandeling van antibiotica in situaties waar mogelijk een meer terughoudend beleid gepast zou zijn. Gelet op het probleem van de toenemende antimicrobiële resistentie binnen de gezondheidszorg is het van groot belang een nieuwe richtlijn te ontwerpen die heldere handvatten biedt voor juist gebruik van antibiotica.
In het algemeen wordt overbehandeling bij ouderen in de hand gewerkt door de volgende factoren:

  1. de kwetsbaarheid van de populatie, met risico op snelle klinische verslechtering
  2. diagnostische onzekerheid door intrinsieke, patiëntgerelateerde factoren (bijvoorbeeld cognitieve en communicatieve problemen, functionele beperkingen) en extrinsieke factoren (bijvoorbeeld beperkte diagnostische faciliteiten, en beperkt opleidingsniveau zorgpersoneel)
  3. een eenzijdige aandacht van naasten/verzorgenden voor de positieve aspecten van antibiotica
  4. de relatieve onzichtbaarheid van de negatieve gevolgen van antibiotica zoals bijwerkingen en in het bijzonder de resistentievorming
  5. de beperkte vertegenwoordiging van de betrokken populatie in wetenschappelijke studies
  6. het geriatrisch paradigma van de atypische ziektepresentatie, waardoor aspecifieke symptomen vaak worden toegeschreven aan een urineweginfectie.

Doel
Deze vernieuwde richtlijn besteedt op diverse plaatsen aandacht aan de factoren die overbehandeling in de hand werken en biedt handvatten voor juiste diagnostiek en behandeling van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen, waarbij tegelijkertijd getracht wordt om het optreden van antimicrobiële resistentie binnen de gezondheidszorg in te perken.

Doelgroep
Deze richtlijn gaat over kwetsbare ouderen ongeacht hun verblijfplaats (thuis, verpleeghuis of andere residentiële voorziening). Waar aangewezen zal de richtlijn op de verblijfplaats afgestemde aanbevelingen doen.

Richtlijngebruikers
De richtlijn is primair bedoeld voor artsen die medische zorg dragen voor de bovenomschreven patiëntenpopulatie. Tevens is de richtlijn relevant voor andere professionals die betrokken zijn bij kwetsbare ouderen, in het bijzonder verpleegkundigen en verzorgenden. Het betreft hier immers veelal zorgafhankelijke patiënten als gevolg van functionele en/of cognitieve beperkingen.

Focus en afbakening
Deze richtlijn behandelt ook katheter-gerelateerde urineweginfecties bij patiënten met een verblijfskatheter. Hiermee komt paragraaf 4.4 Urineweginfecties in het hoofdstuk Complicaties van de richtlijn Blaaskatheters te vervallen (Verenso, 2011). Voor alle overige zaken betreffende katheterzorg (zoals indicatiestelling, etcetera) wordt verwezen naar de richtlijn Blaaskatheters. Voorts ligt de focus op infecties. Asymptomatische bacteriurie (ASB) is daarmee uitgesloten. Dit komt onder andere naar voren in de criteria die zijn gehanteerd voor de selectie van relevante literatuur. Uitgangspunt van de commissie is, dat antibiotische behandeling van ASB bij de eerder genoemde populatie gecontraïndiceerd is. Op diverse plaatsen in deze richtlijn zal ASB (zie Organisatie van zorg) niettemin aan de orde komen, omdat de hoge prevalentie hiervan - naast de bovengenoemde bevorderende factoren voor overbehandeling - een van de belangrijkste valkuilen is in de diagnostiek en behandeling van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen.

Kwetsbare ouderen
De term ‘kwetsbare ouderen’ lijkt intuïtief duidelijk, maar roept de vraag op: wat is kwetsbaarheid en om welke ouderen gaat het? Hiervoor zijn geen harde en ondubbelzinnige afbakeningscriteria. Ouderen vormen een zeer heterogene populatie en over het begrip kwetsbaarheid (frailty) zijn de meningen verdeeld. Achter die ene term gaan uiteenlopende operationalisaties schuil, met Fried (2001) en Rockwood (2007) als meest bekende voorbeelden. In deze richtlijn is ervoor gekozen om de kwetsbare ouderen niet exact te definiëren, maar te typeren op basis van een aantal onderscheidende kenmerken. Deze kenmerken hangen met elkaar samen, maar hoeven niet steeds alle aanwezig te zijn:

  1. Aanwezigheid van meerdere, vaak interacterende aandoeningen (multimorbiditeit);
  2. Leeftijdsgerelateerde aandoeningen en beperkingen;
  3. Hoge leeftijd;
  4. Verminderde reserve functies in verschillende orgaansystemen en een wankel lichamelijk en/of geestelijk evenwicht;
  5. Atypische ziektepresentatie, waaronder symptoomverschuiving, symptoomomkering en symptoomarmoede;
  6. Het voorkomen van geriatrische syndromen, in het bijzonder (toenemend) functieverlies;
  7. Het prevaleren van functionele autonomie en kwaliteit van leven boven levensverlenging.

Bronnen: Hertogh, 1999; NVKG, 2010; Verenso, 2014

Urineweginfecties
De populatie waarop deze richtlijn zich richt is - gelet op de boven gegeven omschrijving - in zichzelf een populatie met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop en een vertraagd herstel van een urineweginfectie. Waar andere richtlijnen inzake urineweginfecties in classificatie en beleid onderscheid maken tussen patiënten met en patiënten zonder bijzondere risicofactoren (bijvoorbeeld diabetes, hoge leeftijd, neurologische blaasstoornis) is een dergelijk onderscheid binnen deze richtlijn derhalve niet meer relevant of onderscheidend. Binnen de richtlijn urineweginfecties bij kwetsbare ouderen volgen we de volgende indeling:

  • Cystitis (betreft uitsluitend vrouwen)
  • Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie met als subgroepen:
    -    Mannen
    -    Vrouwen
    -    Patiënten met een verblijskatheter

Cystitis
Een urineweginfectie die zich beperkt tot het oppervlak van de blaasmucosa, zonder tekenen van weefselinvasie

Tekenen van weefselinvasie
De aanwezigheid van systemische ziekteverschijnselen

Buul LW van, Veenhuizen RB, Achterberg WP, Schellevis G, Essink RT, de Greeff SC, Natsch S, van der Steen JT, Hertogh CM. Antibiotic prescribing in Dutch nursing homes: how appropriate is it? J Am Med Dir Assoc 2015;16(3):229-37.

Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences. 2001;56(3):M146-56.

Hertogh CMPM. Functionele Geriatrie. Probleemgerichte zorg voor chronisch zieke ouderen. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1999.

NVKG. Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment. 2010.

Rockwood K, Andrew M, Mitnitski A. A comparison of two approaches to measuring frailty in elderly people. The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences. 2007;62(7):738-43.

Verenso. Handreiking Geriatrisch assessment door de specialist ouderengeneeskunde. 2014.

Verenso. Richtlijn Blaaskatheters: Langdurige blaaskatheterisatie bij patiënten met complexe multimorbiditeit. 2011